朱廣福　陳志旭　林益虎

【摘要】? 目的? ? 分析抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展血漿置換治療的作用。方法? ? 選擇泉州市兒童醫(yī)院收治的20例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒為研究主體，研究期限是2018年7月—2021年7月。采集全部患兒臨床資料，包含治療結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床指標(biāo)以及一般資料，并實(shí)施回顧性分析，依據(jù)治療方式不同將患兒劃分成常規(guī)組（10例）和試驗(yàn)組（10例），其中常規(guī)組患兒開展常規(guī)治療，試驗(yàn)組患兒開展常規(guī)治療以及血漿置換治療。對(duì)比2組患兒腦脊液檢查指標(biāo)水平、治療前后血清和腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體、治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)分、治療前后康奈爾兒童譫妄評(píng)估量表（the Cornell assessment of pediatric deliriun，CAPD）得分。結(jié)果? ? 2組患兒白細(xì)胞、淋巴比例以及蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。常規(guī)組患兒治療前后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組治療后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平明顯低于治療前（P<0.05）。治療后試驗(yàn)組患兒格拉斯哥昏迷評(píng)分高于常規(guī)組，并且同組治療后格拉斯哥昏迷評(píng)分均高于治療前（P<0.05）。治療后試驗(yàn)組患兒CAPD評(píng)分低于常規(guī)組，并且同組治療后CAPD評(píng)分均低于治療前（P<0.05）。結(jié)論? ? 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展血漿置換治療，能夠緩解病情，減少抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，發(fā)揮一定治療作用。

【關(guān)鍵詞】? 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎； 血漿置換； 腦脊液； 格拉斯哥昏迷評(píng)分； 驚厥

Clinical efficacy of plasma exchange in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis childrenZhu Guangfu，Chen Zhixu，Lin Yihu.? The Quanzhou Women's and Children's Hospital，Quanzhou，F(xiàn)ujian? ?362000

【Abstract】? Objective? ? To analyze the clinical effects of plasma exchange in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis children. Methods? ? 20 children with N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis treated from July 2018 to July 2021 in Quanzhou Women's and Children's Hospital were selected as research subjects. Treatment outcomes， laboratory indicators， clinical indicators and general data were retrospectively analyzed. According to different treatment modes， children were assigned to routine group（n=10， routine therapy） and experimental group（n=10， routine therapy and plasma exchange）. Cerebrospinal fluid examination indicators， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody， Glasgow coma scale and Cornell assessment of pediatric delirium （CAPD） scores were compared. Results? ? The white blood cell， lymph node ratio and protein levels between groups were not significantly different （P>0.05）. Before and after treatment， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody in the routine group were not significantly different（P>0.05）. In the experimental group， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody after treatment were significantly lower than before （P<0.05）. Glasgow coma scale scores in the experimental group were higher than routine group； Glasgow coma scale scores for two groups after treatment were higher than before（P<0.05）. After treatment， CAPD scores in the experimental group were lower than routine group. CAPD scores for two groups after treatment were lower than before （P<0.05）. Conclusion? ? Plasma exchange is proven to be effective， which can reduce the children's illness state and N-methyl-D-aspartate antibody.

【Key Words】 N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis； Plasma exchange； Cerebrospinal fluid； Glasgow coma scale； Convulsion

中圖分類號(hào)：R741? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）25-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.013

自身免疫性腦炎是因自身免疫反應(yīng)引起的一種腦部炎癥性疾病，機(jī)體內(nèi)形成“攻擊”自身腦組織的特異性抗體，在臨床上最常見的為抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎。該疾病是兒童患病的主要類型[1]，可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、急性或亞急性起病的癲癇發(fā)作以及精神行為異常等癥狀。當(dāng)前，臨床對(duì)自身免疫性腦炎多采用腦脊液抗體檢查、血清抗體檢查、腦電圖監(jiān)測(cè)以及臨床表現(xiàn)等方式診斷。在明確疾病后，一般開展免疫治療。靜脈丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素以及治療性血漿置換是干預(yù)自身免疫性疾病的重要方式[2]。血漿置換是利用單膜血漿分離置換形式，將患者異常血漿分離和摒棄，補(bǔ)充健康血漿，清除血漿內(nèi)各種異常抗體以及代謝毒物等，在自身免疫性疾病治療方面發(fā)揮重要作用[3]。但是當(dāng)前臨床對(duì)血漿置換應(yīng)用于自身免疫性腦炎患兒治療方面的研究較少，仍需開展深入分析。為此，本研究對(duì)10例開展血漿置換治療的患兒臨床資料實(shí)施回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)研究?jī)?nèi)容報(bào)告以下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 對(duì)泉州市兒童醫(yī)院接收的20例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展回顧性分析，研究期限是2018年7月—2021年7月。依據(jù)治療方式不同將患兒劃分成常規(guī)組（10例）和試驗(yàn)組（10例）。常規(guī)組中，女性患兒7例，男性患兒3例；年齡5～10歲，平均年齡（7.34±1.22）歲；前驅(qū)表現(xiàn)類型有發(fā)熱5例，嘔吐6例；神經(jīng)癥狀類型有驚厥8例，共濟(jì)失調(diào)1例，運(yùn)動(dòng)障礙8例，幻覺5例，語(yǔ)言障礙6例，性格改變6例。試驗(yàn)組中，女性患兒8例，男性患兒2例；年齡5～10歲，平均年齡（7.38±1.26）歲；前驅(qū)表現(xiàn)類型有發(fā)熱6例，嘔吐5例；神經(jīng)癥狀類型有驚厥7例，共濟(jì)失調(diào)2例，運(yùn)動(dòng)障礙7例，幻覺4例，語(yǔ)言障礙5例，性格改變4例。2組一般數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可行性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在開展臨床檢查后，全部患兒均被確診為自身免疫性腦炎，并屬于重型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎，診斷依據(jù)為中樞性低通氣或自主神經(jīng)功能異常、出現(xiàn)意識(shí)障礙、出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)或是運(yùn)動(dòng)異常、有癲癇發(fā)作、出現(xiàn)語(yǔ)言功能異常、存在認(rèn)知異?；蚴蔷裥袨楫惓4]；（2）開展腦脊液細(xì)胞底物檢查提示抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體呈陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)中樞呼吸系統(tǒng)異常；（2）機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定者；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分不足7分者[5]；（4）每日癲癇發(fā)作次數(shù)在5次以上者；（5）癲癇每次發(fā)作時(shí)間>5～10 min，處于癲癇持續(xù)狀態(tài)者。

本研究項(xiàng)目已經(jīng)泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2? ? 研究方法? ? 所有患兒在進(jìn)入醫(yī)院后，均完善有關(guān)檢查項(xiàng)目。

常規(guī)組患兒開展常規(guī)治療措施，使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ2017019，40 mg/瓶）以及注射用丙種球蛋白（廣東雙林生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20003024，2.5 g/瓶）治療，其中采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的沖擊療法，藥物使用劑量是每次10 mg/kg，q12 h×3 d，序貫每次2 mg/kg，qd×4 d；視病情情況決定是否進(jìn)行第2療程沖擊。注射用丙種球蛋白藥物總量為2 g/kg，分2～4 d用完。

試驗(yàn)組患兒予以常規(guī)治療以及血漿置換治療，常規(guī)治療同對(duì)照組。血漿置換治療使用單針雙腔管，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈開展置管，使用GAMBRO PrismafleX血液凈化系統(tǒng)（采購(gòu)自瑞典金寶），使用TPE1000型膜型血漿分離器（采購(gòu)自瑞典金寶）。在實(shí)施血漿置換治療前，使用肝素鹽水對(duì)管道進(jìn)行全面預(yù)沖，再使用人血白蛋白或懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行2次預(yù)沖，設(shè)定每分鐘血流速度3～5 mL/kg。使用肝素進(jìn)行抗凝，初次使用劑量是20～50 U/kg，經(jīng)靜脈推注方式用藥，在置換期間，肝素以每小時(shí)10～20 U/kg的劑量維持。每次置換血漿容量在50～70 mL/kg。設(shè)定置換泵速在300～800 mL/h，置換時(shí)間2.5～3.5 h，每個(gè)病例均進(jìn)行3次血漿置換，間隔時(shí)間為（48±6） h。在治療期間，需對(duì)患兒各項(xiàng)生命體征指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密關(guān)注。使用10%葡萄糖酸鈣注射液，藥物使用劑量是0.5 mg/kg，避免患兒在治療期間出現(xiàn)低血鈣。完成治療時(shí)，依據(jù)患兒實(shí)際病情使用呋塞米預(yù)防水腫，藥物使用劑量1～2 mg/kg。

1.3? ? 觀察項(xiàng)目? ? （1）對(duì)比2組患兒腦脊液檢查指標(biāo)水平。主要檢測(cè)指標(biāo)為白細(xì)胞、淋巴比例以及蛋白。（2）對(duì)比2組患兒治療前以及治療后血清抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體、腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平。（3）對(duì)比治療前后2組患兒格拉斯哥昏迷評(píng)分。該評(píng)分總分為15分，15分是正常，最低3分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷[6]。（4）對(duì)比治療前后2組患兒精神癥狀得分情況。選擇康奈爾兒童譫妄評(píng)估量表（CAPD）開展判斷，每個(gè)條目為0～4分，5個(gè)級(jí)別，得分0～32分，當(dāng)?shù)梅譃?～9分時(shí)需注意潛在的譫妄并且進(jìn)行復(fù)評(píng)；當(dāng)?shù)梅帧?0分時(shí)，則可判定為發(fā)生譫妄。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患兒腦脊液檢查指標(biāo)水平對(duì)比? ? 2組患兒白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比例以及蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患兒治療前后血清和腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平對(duì)比? ? 常規(guī)組患兒治療前后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組治療后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平明顯低于治療前（P<0.05），見表2。

2.3? ? 治療前后2組患兒格拉斯哥昏迷評(píng)分對(duì)比? ? 治療后常規(guī)組患兒格拉斯哥昏迷評(píng)分低于試驗(yàn)組，并且同組治療前格拉斯哥昏迷評(píng)分均低于治療后（P<0.05），見表3。

2.4? ? 治療前后2組患兒CAPD得分情況對(duì)比? ? 治療后常規(guī)組患兒CAPD得分高于試驗(yàn)組，并且同組治療前CAPD得分均高于治療后（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

自身免疫性腦炎在全部腦炎疾病中占10%～20%，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥疾病，主要同自身免疫反應(yīng)相關(guān)[7]。其中重癥抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是患兒常見的自身免疫性腦炎類型，病死率為2.9%～9.5%[8]。發(fā)病后患兒可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生妄想、性格改變、記憶力降低、癡呆以及頻繁抽搐等癥狀，部分患兒還可在發(fā)病前出現(xiàn)頭痛以及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。由于疾病會(huì)對(duì)患兒機(jī)體健康以及生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，故在確診疾病后需及時(shí)開展有效措施治療。抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎屬于一類同抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗體有關(guān)的自身免疫性疾病，其靶抗原處于神經(jīng)元細(xì)胞表面，主要經(jīng)體液免疫機(jī)制導(dǎo)致相對(duì)可逆的神經(jīng)元功能障礙。兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎通常無(wú)顯著臨床表現(xiàn)，但是當(dāng)患兒有躁動(dòng)、精神失常以及運(yùn)動(dòng)障礙等情況出現(xiàn)時(shí)，需要及時(shí)開展自身抗體檢測(cè)[9]。注射丙種球蛋白以及使用糖皮質(zhì)激素是臨床治療自身免疫性腦炎的傳統(tǒng)方式，大部分患兒在開展治療1～2周后臨床表現(xiàn)得到顯著改善，但是仍有部分患兒治療效果不佳，需要在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他方式進(jìn)行干預(yù)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平明顯低于治療前（P<0.05）；治療后試驗(yàn)組患兒格拉斯哥昏迷評(píng)分高于常規(guī)組，并且同組治療后格拉斯哥昏迷評(píng)分均高于治療前（P<0.05）；治療后試驗(yàn)組患兒CAPD得分低于常規(guī)組（P<0.05）。

血漿置換是將全血引出體外分離成血漿以及細(xì)胞成分，將患兒的血漿舍棄，之后以同等速度將平衡液、白蛋白溶液、新鮮血漿等血漿代用品代替分離出的血漿回輸進(jìn)機(jī)體內(nèi)的過(guò)程，發(fā)揮減輕病理?yè)p害以及清除致病物質(zhì)的作用。血漿置換是一種常見的體外循環(huán)血液凈化治療方式。對(duì)研究結(jié)果實(shí)施進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，開展血漿置換治療，能夠?qū)⒀h(huán)免疫復(fù)合物以及自身抗體等致病物質(zhì)有效清除[10]，降低血清和腦脊液內(nèi)抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，維持機(jī)體正常免疫狀態(tài)，改善臨床表現(xiàn)，促進(jìn)患兒機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展血漿置換治療，可降低抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，對(duì)緩解患兒臨床癥狀發(fā)揮重要作用。

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（收稿日期：2023-06-13）