童麗

【摘要】? 目的? ? 討論肝臟彩色多普勒超聲在非酒精性脂肪肝病情程度評(píng)估中的應(yīng)用。方法? ? 以2019年1月—2021年12月在宜春市第三人民醫(yī)院就診的72例非酒精性脂肪肝患者為研究對(duì)象。根據(jù)肝臟脂肪含量，將患者分為輕度、中度及重度組，依次為28例、24例及20例。選取同期在宜春市第三人民醫(yī)院接受體檢的25名健康人群作為對(duì)照組。觀察不同病情程度的非酒精性脂肪肝患者超聲聲像圖、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及聲速值等指標(biāo)與對(duì)照組的差異。結(jié)果? ? 不同病情程度的非酒精性脂肪肝患者超聲顯示下形態(tài)，體積，前場(chǎng)、遠(yuǎn)場(chǎng)回聲等均有所不同。不同病情程度脂肪肝患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、皮下脂肪厚度均高于對(duì)照組（P<0.05），且輕度、中度、重度組BMI、皮下脂肪厚度依次明顯升高（P<0.05），重度組聲速值明顯低于其他3組（P<0.05）。不同病情程度脂肪肝患者肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（hepatic artery resistance index，HARI）、門靜脈平均血流速（mean blood flow velocity of portal vein，MPVV）和門靜脈最大血流速度（maximum blood flow velocity of portal vein，PPVV）均低于對(duì)照組（P<0.05），且輕度、中度、重度組HARI、PPVV依次明顯下降（P<0.05）；MPVV兩兩比較，除輕、中度組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P>0.05），其余均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 肝臟彩色多普勒超聲下，不同病情程度的非酒精性脂肪肝超聲聲像圖不同，可通過(guò)提供肝組織聲速值、血流動(dòng)力學(xué)等量化數(shù)據(jù)來(lái)反映病變程度，為臨床醫(yī)師評(píng)估和治療病情提供參考。

【關(guān)鍵詞】? 非酒精性脂肪肝； 超聲； 肝臟脂肪含量； 肝組織聲速值； 血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R71? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）25-0110-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.036

脂肪肝是以肝細(xì)胞彌漫脂肪變?yōu)橹鞯囊环N代謝性疾病，可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球范圍內(nèi)脂肪肝發(fā)病率約25%，我國(guó)達(dá)25%～30%，并逐漸呈現(xiàn)年輕化、上升化趨勢(shì)[1]。該病起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期大多無(wú)明顯臨床癥狀，多于體檢中發(fā)現(xiàn)，中、重度可表現(xiàn)為乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀。若不盡早采取有效措施控制病情可發(fā)展為脂肪性肝硬化，對(duì)患者生存質(zhì)量造成影響。脂肪肝治愈的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。肝組織活檢雖然診斷脂肪肝的準(zhǔn)確率高，但創(chuàng)傷性大，短時(shí)間內(nèi)不可重復(fù)，因而無(wú)法在臨床上廣泛使用。磁共振準(zhǔn)確度高，但對(duì)檢查環(huán)境及設(shè)備有一定要求，對(duì)部分體內(nèi)有金屬物質(zhì)的患者存在安全隱患。彩色多普勒超聲是臨床常用的影像學(xué)診斷方法，該方式無(wú)創(chuàng)且操作方便、價(jià)格適中，患者易于接受，在脂肪肝病情程度評(píng)估中有重要意義。本研究回顧性分析了宜春市第三人民醫(yī)院非酒精性脂肪肝患者應(yīng)用超聲診斷的價(jià)值，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象為2019年1月—2021年12月期間在宜春市第三人民醫(yī)院就診的72例非酒精性脂肪肝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者精神意識(shí)清醒，可正常交流溝通；本研究征得患者和其家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎功能障礙，伴有感染性疾病或惡性腫瘤等；身體狀況較差或消極配合研究；影像學(xué)禁忌證；藥物性肝炎；肝硬化。72例患者中男性48例，女性24例；年齡38～56歲，平均年齡（50.70±4.53）歲；病程1～7年，平均（2.70±0.53）年；其中有20例伴有高血糖、25例伴有高血脂、10例伴有高血壓；生活習(xí)慣方面，6例長(zhǎng)期飲酒、16例存在高脂飲食、50例日常缺乏鍛煉；從職業(yè)來(lái)看，農(nóng)民62例、其他10例。根據(jù)肝臟脂肪含量情況將研究對(duì)象分為3組，輕度組28例，脂肪含量5%～10%；中度組24例，脂肪含量10%～25%；重度組20例，脂肪含量>25%。選取同時(shí)期到宜春市第三人民醫(yī)院體檢的25名健康人群作為對(duì)照組，其中男性15例、女性10例；年齡20～58歲，平均年齡（49.70±7.66）歲；從職業(yè)來(lái)看，農(nóng)民17例、其他8例。

1.2? ? 方法? ? （1）設(shè)備及參數(shù)。本次所采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE，型號(hào)CE 0197 L OGIQ C9 series）。探頭頻率2.0～10.0 MHz，8級(jí)變頻；探頭陣元數(shù)≥128；顯示深度≥300 mm；溫度范圍-5～40 ℃，相對(duì)濕度范圍30%～80%；采樣容積角度校正-80°～80°；電源220 V±10%、50 Hz±2%。（2）操作方法。體檢當(dāng)天患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，取平臥或左側(cè)臥位，雙手上舉置于枕后或右臂上舉置于頭后，暴露上腹部。右肋間隙行縱斷面掃描，劍突下行橫斷面掃描，右側(cè)肋緣行斜斷面掃描。觀察肝臟形態(tài)、體積大小，肝包膜邊緣、內(nèi)部回聲，進(jìn)場(chǎng)有無(wú)增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲有無(wú)衰減及衰減程度，肝內(nèi)管道走形是否正常和管道結(jié)構(gòu)是否清晰或有狹窄、中斷、移位等。操作中避免腸氣干擾。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）不同病情程度脂肪肝患者超聲聲像圖。（2）聲速值。肝臟包膜下1 cm處為感興趣區(qū)，超聲探頭置于第5肋和6肋間，將取樣框調(diào)至最小，囑患者屏氣，按optimize鍵，自動(dòng)獲取檢測(cè)區(qū)域速度指數(shù)。聲速值=區(qū)域速度指數(shù)+1 540 m/s。（3）皮下脂肪厚度。上述同一切面測(cè)取。（4）血流動(dòng)力學(xué)。第一肝門區(qū)，肝動(dòng)脈走行于門靜脈前方，取樣角度<60°。重復(fù)測(cè)量3次肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（HARI）、門靜脈平均血流速（MPVV）和最大血流速度（PPVV）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，多組間采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用采LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 超聲表現(xiàn)? ? 不同病情程度脂肪肝患者超聲表現(xiàn)如下。（1）輕度組，肝臟形態(tài)大小正常；肝表面光滑，邊緣角較銳；肝內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲前場(chǎng)輕度增強(qiáng)，且分布均勻、細(xì)密，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲無(wú)明顯衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)清晰。（2）中度組，肝臟形態(tài)飽滿，體積略有增大；肝緣略鈍；前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲有所衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)尚可見(jiàn)。（3）重度組，與中度組相比，肝臟形態(tài)更為飽滿，體積明顯增大；邊緣角明顯鈍化；前場(chǎng)回聲和遠(yuǎn)場(chǎng)回聲，前場(chǎng)明顯增強(qiáng)，后場(chǎng)明顯衰減；膈肌邊界模糊不清；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)明顯模糊，無(wú)法辨認(rèn)。

2.2? ? 不同病情程度脂肪肝患者與對(duì)照組BMI指數(shù)和皮下脂肪厚度、聲速值比較? ? 72例脂肪肝患者中輕度、中度及重度脂肪肝患者各28例、24例和20例。輕度、中度及重度組BMI、皮下脂肪厚度均高于對(duì)照組（P<0.05），且隨著病情加重上述指標(biāo)逐漸增加（P<0.05）；重度組聲速值均低于其他組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 不同病情程度脂肪肝患者與對(duì)照者血流動(dòng)力學(xué)比較? ?不同病情程度脂肪肝患者HARI、PPVV均低于對(duì)照組（P<0.05），且輕度、中度、重度組依次明顯降低（P<0.05）。MPVV比較，除輕度、中度組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P>0.05），其余兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? ? 討論

脂肪肝是多種因素如飲酒、高糖飲食、缺乏體育鍛煉等引起的肝細(xì)胞脂肪過(guò)度沉積的一種慢性疾病。健康人群肝脂肪沉積約為5%，脂肪肝患者是健康人群的數(shù)倍[2]。脂肪肝是導(dǎo)致肝硬化、肝炎的重要因素，且可增強(qiáng)胰島素抵抗，加劇糖脂代謝紊亂，誘發(fā)2型糖尿病和心腦血管硬化等疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康，同時(shí)也加劇了患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脂肪肝患病率與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，肝功能生理性下降，對(duì)脂肪的分解速率下降，促使肝脂肪堆積，誘發(fā)脂肪肝。該病男性高于女性，主要是因?yàn)槟行越^大多數(shù)都有飲酒史，據(jù)資料顯示75%～95%的慢性嗜酒者存在不同程度的肝脂肪浸潤(rùn)，而飲酒后乙醇代謝產(chǎn)物會(huì)對(duì)糖原異生作用產(chǎn)生一定抑制，影響維生素作用，促使脂肪肝形成[3]。肥胖是導(dǎo)致脂肪肝的另一個(gè)因素。有研究認(rèn)為脂肪肝是肥胖人群代謝紊亂達(dá)到一定程度的結(jié)果，肥胖者脂肪肝患病率高達(dá)57%，約是普通人群的2倍[4]。這與本研究結(jié)果中，不同病情程度脂肪肝患者BMI均高于對(duì)照組（P<0.05）一致。脂肪肝病情是可逆的，絕大多數(shù)患者在確診后可通過(guò)應(yīng)用藥物、規(guī)律鍛煉、調(diào)整飲食習(xí)慣等措施有效控制病情。由于脂肪肝起病隱匿，早期又缺乏典型癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已到中、重度，存在不同程度的脂肪性肝病及相關(guān)疾病，治療起來(lái)較為困難。因此對(duì)脂肪肝進(jìn)行早診斷、早治療尤為重要。

彩色多普勒超聲是目前診斷脂肪肝的輔助檢查方法之一，具有高效便捷、準(zhǔn)確度高等優(yōu)勢(shì)。在超聲圖像中，脂肪肝有特征性表現(xiàn)，如彌漫性脂肪肝邊緣角鈍化、實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)、深部回聲顯著減弱等。非均勻型脂肪肝因肝臟脂肪浸潤(rùn)程度不同，超聲顯示亦有所差異。早期小片肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)超聲下回聲增強(qiáng)，殘存小片的相對(duì)肝組織呈現(xiàn)弱回聲等[5]。不同程度的脂肪肝皮下脂肪厚度、聲速值有所差異。熊玲等[6]研究認(rèn)為，不同組織中聲波傳播速度不同，脂肪占比增加，超聲波在肝中傳播速度降低。其報(bào)道顯示，重度脂肪肝患者肝組織聲速值明顯低于對(duì)照組、輕度組及中度組（P<0.05），說(shuō)明肝組織聲速值診斷對(duì)脂肪肝病情評(píng)估有一定意義，與本研究結(jié)果一致。脂肪肝與皮下脂肪厚度息息相關(guān)，大量研究表明皮下脂肪堆積越多，肝臟脂肪變性的可能性就越大[7-8]。肝組織活檢主要通過(guò)檢測(cè)肝細(xì)胞中脂肪含量來(lái)判斷脂肪肝，該方法雖然準(zhǔn)確，但創(chuàng)傷大。目前臨床應(yīng)用更多的是超聲等影像學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示，不同病情程度的脂肪肝患者皮下脂肪厚度均高于對(duì)照組（P<0.05），且輕度、中度、重度患者脂肪厚度逐漸增加（P<0.05），與藍(lán)曉鋒等[9]報(bào)道一致。他認(rèn)為隨著脂肪肝病情的加重，皮下脂肪厚度逐漸增大，通過(guò)藥物控制病情后，患者皮下脂肪厚度逐漸變小，但由于超聲波在不同組織間傳播速度的差異性，可能導(dǎo)致皮下脂肪厚度測(cè)量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

從血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)看，重度組HARI、MPVV及PPVV均低于輕、中度組（P<0.05），與王青等[10]的研究一致?？赡苁且?yàn)楫?dāng)患者肝實(shí)質(zhì)脂肪變性和纖維化時(shí)，肝臟回聲會(huì)變粗增強(qiáng)。肝實(shí)質(zhì)纖維化可使肝竇損傷，肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)，進(jìn)而壓迫肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)與肝竇結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，血流動(dòng)力學(xué)改變。同時(shí)肝動(dòng)脈由于肝竇壓力增加，收縮期最大血流速度會(huì)降低，而在機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制的作用下，舒張末期血流速度會(huì)增高，從而使HARI水平降低。此外，有研究證實(shí)[11]，脂肪浸潤(rùn)加劇，超聲顯示肝靜脈管道結(jié)構(gòu)將更加模糊，肝靜脈順應(yīng)性將進(jìn)一步下降，肝靜脈血流頻譜以及血流動(dòng)力學(xué)亦跟著改變。

綜上所述，肝組織活檢之前，對(duì)非酒精性脂肪肝患者應(yīng)用肝臟彩色多普勒超聲進(jìn)行病情程度評(píng)估有一定的意義。該方式便于操作、可重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特性，值得在醫(yī)院大力應(yīng)用，但受多種因素影響，主觀性強(qiáng)，缺乏定量診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師在診斷評(píng)估時(shí)，還需根據(jù)實(shí)際情況合理運(yùn)用，以提高診斷及分度的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2023-06-24）