昝興淳 許季詳 齊胤良 周小妹

合肥市第二人民醫(yī)院 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科，合肥 230011

高壓氧醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展較為迅速的一門學(xué)科，在臨床應(yīng)用中具有不可替代的重要作用［1］。國家衛(wèi)健委頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2022版）（征求意見稿）》中增加“3.18-高壓氧醫(yī)學(xué)科”設(shè)置，要求具備“急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診治能力”，具備“開展氧艙內(nèi)呼吸機應(yīng)用”［2］“呼吸功能監(jiān)測”［3］等關(guān)鍵技術(shù)的能力。作為新興臨床科室，高壓氧醫(yī)學(xué)科具有豐富的學(xué)科內(nèi)涵，其有可供歸屬的亞?？瓢ㄉ窠?jīng)重癥單元、昏迷促醒單元；從科室設(shè)置方面可劃分為高壓氧治療中心、高壓氧門診、高壓氧病區(qū)；而在病區(qū)可分為急危重癥高壓氧治療學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)高依賴病房、腦脊液管理中心等。隨著神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥搶救成功率的提高，降低致殘率及減輕家庭、社會的負(fù)擔(dān)成為當(dāng)務(wù)之急，意識障礙昏迷促醒、重癥康復(fù)開始成為關(guān)注的熱點，高壓氧作為昏迷促醒及重癥康復(fù)的有效手段，日益被患者與家屬所接受。然而，在學(xué)科快速發(fā)展的同時，一些共性的問題也在一定程度上阻礙了高壓氧亞專科的分化。最典型的如病房的設(shè)立以及病床的數(shù)目限制了高壓氧醫(yī)學(xué)從一門特種醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的拓寬。高壓氧科室發(fā)展病房規(guī)模小，床位少，地域分布不均衡，有的省份科室有重癥監(jiān)護病床16張、普通床位24張［4］，也有中部某省各級醫(yī)院288家均未開設(shè)高壓氧專科病房［5］。本院在2015年之前有高壓氧病床50張，2019年擴充到100張，仍不能很好地滿足患者的需求，部分患者存在等床位現(xiàn)象。其他不足還有諸如學(xué)科建設(shè)思想陳舊、學(xué)科人員隊伍薄弱［6］、缺少鮮明醫(yī)療特色、被動開展醫(yī)療活動、與臨床治療/康復(fù)治療脫離、高壓氧學(xué)科醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力退化、高壓氧治療技術(shù)發(fā)展緩慢［7］、高壓氧循證醫(yī)學(xué)研究水平不高［8］。這些學(xué)科的共性問題阻礙了亞?？频陌l(fā)展，如何解決這些共性問題，值得我們深思?，F(xiàn)就本院高壓氧科的學(xué)科建設(shè)、亞?？品只?、臨床特色技術(shù)開展等方面論述如下。

亞?？品只?/h2>

1.神經(jīng)重癥康復(fù)

高壓氧在臨床化的過程中，與康復(fù)醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的態(tài)勢，原因在于兩個學(xué)科有其共性所在。以往學(xué)科間分割、其他學(xué)科醫(yī)師對高壓氧治療認(rèn)識不足、療程、床位周轉(zhuǎn)等造成其他科室有大量高壓氧適應(yīng)證患者不能得到高壓氧治療。國內(nèi)高壓氧最常治療的3種疾病是腦血管疾病、一氧化碳中毒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［9］。康復(fù)治療亦為近年來公認(rèn)的治療腦血管意外、顱腦損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的有效手段之一［10］，二者經(jīng)常被獨立應(yīng)用于腦卒中、顱腦損傷的臨床治療之中［11］，在中國有70.8%的高壓氧科室/單位是獨立的，部分非獨立的高壓氧科室隸屬于康復(fù)科［9］，兩個科室的協(xié)調(diào)并未釋放出最大化優(yōu)勢。在我國，腦血管?。?2］、顱腦損傷、缺氧缺血性腦病的發(fā)病率近年來呈上升趨勢。加大腦血管病的防治力度，降低卒中發(fā)病率、病死率及殘疾率，已經(jīng)成為一項刻不容緩的公共衛(wèi)生問題。近3年，腦血管病、顱腦損傷患者在本科住院患者占比最高，且收住患者數(shù)有逐年增加趨勢，鑒于此，科室將神經(jīng)重癥康復(fù)亞?？茷楸緦W(xué)科特色及主要發(fā)展方向。人才梯隊方面形成了以青年醫(yī)師為龐大基礎(chǔ)，中年主治醫(yī)師為中堅力量，主任、副主任醫(yī)師為領(lǐng)航的穩(wěn)固“金字塔”人才模式，結(jié)構(gòu)合理，后備人才實力強勁的人才體系。充分結(jié)合院內(nèi)院外優(yōu)質(zhì)資源，制定相關(guān)科室獎懲規(guī)則，以便最大程度調(diào)動科室人員積極性。

2.昏迷促醒

中重度顱腦損傷、缺氧缺血性腦病、腦血管意外常伴有嚴(yán)重意識障礙［13］。如昏迷、植物狀態(tài)和微意識狀態(tài)常需要很長的一段時間促醒［14］。有研究表明，對意識障礙患者持續(xù)存在的問題包括神經(jīng)癥狀、認(rèn)知問題［15］和生活質(zhì)量，隨著時間的推移促醒效果有明顯的改善，因此，意識障礙的個體需要進行長期管理［16-17］。該類患者起病急，癥狀重，治療難度大，患者往往不能有效配合康復(fù)訓(xùn)練，為提高臨床意識障礙患者的綜合康復(fù)治療，降低病死率及重度殘疾率，昏迷促醒亞?？圃诖嘶A(chǔ)上建立，已完善昏迷促醒相關(guān)設(shè)備的引進，派遣亞?？乒歉舍t(yī)師進修培訓(xùn)，開展昏迷促醒患者的評定治療技術(shù)。本科每年收治意識障礙患者約600例，年均外埠患者就診比例達45.87%，亞專科對周邊縣市有著較強的輻射帶動能力?；杳源傩褋唽？迫藛T梯隊結(jié)構(gòu)合理、由學(xué)科帶頭人擔(dān)任組長，包括副主任醫(yī)師1名、高年資主治醫(yī)師2名、住院醫(yī)師2名、主管治療師1名、物理治療師3名、呼吸治療師2名、護士13名，其中3位為在職博士研究生。亞?？茋?yán)格按最新診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床實踐的同時，為提高意識障礙的診療水平，學(xué)科培養(yǎng)專門人員，開展意識障礙患者床邊綜合康復(fù)治療、精準(zhǔn)氣道管理、個性化營養(yǎng)支持治療，以最大程度地提高昏迷患者促醒率、有效率。

3.內(nèi)外科疾病高壓氧治療

高壓氧療可能有顯著的抗衰老作用，包括顯著增加端粒長度和清除衰老細(xì)胞。3個月的高壓氧療法，端粒相當(dāng)于恢復(fù)至25年前水平［18］。根據(jù)日本廣島大學(xué)2005年的調(diào)查研究表明，使用高壓氧療，可以使更多的氧氣溶解在血液里，可以有效地幫助運動員恢復(fù)受傷和緩解疲勞［19］。由此看出，無論是醫(yī)療行業(yè)、還是健康養(yǎng)老方面，均對高壓氧均有著巨大需求。醫(yī)療市場對高壓氧科的需求還包括在治療急性一氧化碳及其他有害氣體中毒、心肺腦復(fù)蘇、出血性休克、窒息、急性腦缺氧［20］、急性視網(wǎng)膜中央動脈栓塞、急性末梢循環(huán)障礙、中重度擠壓傷、氣性壞疽、突發(fā)性耳聾、術(shù)后恢復(fù)治療、急性顱腦損傷、重癥脊髓損傷、燒傷植皮術(shù)后、糖尿病足［21］、腫瘤［22］、口腔醫(yī)學(xué)［23］等方面均有顯著療效，其中在各種原因所致缺氧缺血性腦病和神經(jīng)功能損傷的救治方面有重要作用［24］。

特色技術(shù)

1.高壓氧艙內(nèi)呼吸機用于急危重癥患者的綜合治療

對于氣管切開患者在重癥監(jiān)護病房治療生命體征穩(wěn)定之后，部分患者呼吸機尚未完全撤機，加之氣管切開患者護理較為繁瑣，康復(fù)科往往很少收治此類患者，很大一部分患者求醫(yī)于高壓氧科。高壓氧科在收治氣管切開患者方面占據(jù)很大優(yōu)勢，集中體現(xiàn)在高壓氧與機械通氣的合二為一，既能擴大高壓氧治療的適應(yīng)證，又能充分發(fā)揮機械通氣的優(yōu)勢，高壓氧艙內(nèi)呼吸機治療急危重癥患者的應(yīng)用將快速推動重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展［25］。國內(nèi)現(xiàn)有的30人座三艙七門氧艙的GY3600大型醫(yī)用空氣加壓氧艙群，一般設(shè)有5～6套艙內(nèi)急救供氧設(shè)備，建立完善的高壓氧艙內(nèi)生命保障系統(tǒng)，艙內(nèi)可根據(jù)具體情況配備艙內(nèi)氣動呼吸機、電動呼吸機、艙內(nèi)多功能心電監(jiān)護設(shè)備，其過程中多模態(tài)監(jiān)測評估顱內(nèi)壓、腦氧合、腦代謝、腦血流和自動調(diào)節(jié)可防止繼發(fā)腦損傷造成的創(chuàng)傷，又很好地解決了小型醫(yī)用電子儀器能否進入高壓氧艙等敏感問題（主要包括24 h動態(tài)心電圖儀、動態(tài)血壓儀、床邊心電遙測儀、胰島素泵［26］等各類小型醫(yī)用電子儀器）。據(jù)統(tǒng)計，治療好轉(zhuǎn)率在90%以上，呼吸機脫機困難者脫機成功率72.22%，患者臨床預(yù)后明顯改善，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［27］。

2.氣管切開患者的精準(zhǔn)氣道管理

氣管切開患者的精準(zhǔn)氣道管理由重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、呼吸治療師、護士合作展開，主要包括以下4個方面：（1）人工氣道評定；（2）人工氣道加溫濕化［28］；（3）人工氣囊的管理；（4）落實預(yù)防肺部感染的物理干預(yù)措施，如床頭抬高、保持口鼻腔清潔、留置腸管及使用有聲門下吸引的氣管切開導(dǎo)管等減少誤吸。本科在臨床工作中采取文丘里裝置聯(lián)合呼吸機濕化加溫器對氣管切開患者進行濕化，能提高人工氣道患者濕化效果，縮短療程，采用胸部物理治療與床頭抬高預(yù)防長期臥床患者墜積性肺炎。此外，本科開展床旁纖維支氣管吸痰技術(shù)，避免危重患者外出檢查出現(xiàn)意外同時提高吸痰效果，極大降低了氣管切開患者的肺部感染發(fā)生率及抗菌藥物使用率［29］，項目組外出會診指導(dǎo)60余次，并在2020年6月安徽省醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會年會、2021年6月中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會高壓氧康復(fù)專委會會議上做《高壓氧科氣管切開患者病房管理》專題培訓(xùn)。

3.床旁重癥康復(fù)

重癥患者床旁康復(fù)的干預(yù)方案大致歸納為四大模塊：體位管理、早期活動、呼吸訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)?；颊咴谟薪?jīng)驗的重癥醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師、護士組成的多學(xué)科團隊對重癥患者采用積極的運動和物理康復(fù)治療。重癥康復(fù)在保證醫(yī)療安全的前提下，堅持整體、早期、個性化的原則進行［30］。

3.1.體位管理 神經(jīng)重癥患者早期多處于昏迷狀態(tài)，體位管理可以預(yù)防機械通氣、臥床相關(guān)并發(fā)癥，是早期可以開展且有效的呼吸康復(fù)手段。重癥患者康復(fù)常用的體位包括：（1）俯臥位，對意識障礙氣管切開后肺部感染患者采用特定節(jié)段3/4俯臥位引流，能夠有效清除氣道分泌物，促進肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時間；（2）直立位，用于提高肺活量和促進撤離機械通氣。臨床工作中，體位管理往往受制于患者的病情、耐受程度及護理人力資源的安排，同時要兼顧管道的固定及皮膚的保護等。因此，對于神經(jīng)重癥患者，應(yīng)結(jié)合病情、分析利弊，采取適合患者的體位。

3.2.早期活動 規(guī)律的床上翻身和活動、從床上坐起、坐在床邊、坐在椅子上、站立和步行；對具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥［31］。

3.3.呼吸訓(xùn)練 有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的重癥患者在胸廓放松基礎(chǔ)上，可以通過各種呼吸運動和治療技術(shù)來重建正常的呼吸模式，包括腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等多種方法和技術(shù)。

3.4.傳統(tǒng)康復(fù) 穴位針灸促醒，選用“醒腦開竅”“項叢刺”等技術(shù)，施以特殊針刺手法在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下完成患者的辨證論治。

該項目在本科已開展2 000余例，極大提高了重癥患者的康復(fù)效果，并在2020年6月安徽省醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會年會上做《高壓氧—重癥康復(fù)相關(guān)性》專題培訓(xùn)。

4.高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療

值得一提的是，近年來，研究人員在高壓氧艙內(nèi)開展了一系列康復(fù)治療技術(shù)，拓寬了高壓氧治療的新思路，促進了高壓氧與康復(fù)的深度融合。在高壓氧艙內(nèi)開展的康復(fù)治療技術(shù)包括綜合康復(fù)運動訓(xùn)練、運動意念治療［32］、作業(yè)認(rèn)知治療［33］、神經(jīng)肌肉電刺激、仿生電刺激［34］、右正中神經(jīng)電刺激、針刺［35］等治療。

5.高壓氧用于意識障礙患者的綜合治療

主要集中于對意識障礙患者促醒的評估與治療。對意識障礙患者經(jīng)過詳細(xì)的相關(guān)神經(jīng)影像檢查、視頻腦電監(jiān)測以及神經(jīng)電生理檢查和評估后，應(yīng)用高壓氧促醒治療，同時聯(lián)合神經(jīng)外科、康復(fù)科、中醫(yī)科等相關(guān)科室，對昏迷患者進行綜合促醒治療。

5.1.相關(guān)促醒技術(shù)支持 中西醫(yī)藥物、康復(fù)物理治療、鞘內(nèi)注射巴氯芬、針刺正中神經(jīng)、腦深部電刺激［36］、脊髓電刺激、周圍神經(jīng)電刺激、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、經(jīng)顱直流電刺激、低強度聚焦超聲脈沖和迷走神經(jīng)刺激、綜合感覺刺激治療、亞低溫治療等應(yīng)用于臨床治療，特別是使用非侵入性腦刺激的研究提供了Ⅱ類證據(jù)，改善這些患者的促醒率和生活質(zhì)量［37］。

5.2.相關(guān)促醒評估支持 昏迷促醒中心結(jié)合最新的神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)新技術(shù)，將靜息腦電圖（EEG）、常用的功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）、功能性光譜技術(shù)（fNIR）、事件相關(guān)電位（ERP）TMS-EEG等應(yīng)用于意識障礙患者的評估［38］。

多模態(tài)診斷評估可幫助臨床醫(yī)師得出較為全面、客觀、可信的診斷結(jié)果，有利于對意識障礙患者進行臨床決策和后續(xù)治療。

6.高壓氧聯(lián)合放化療治療惡性腫瘤

手術(shù)、化療、放療等多通道治療已廣泛用于惡性腫瘤的治療，但中晚期腫瘤患者的總生存率依然不理想，而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是晚期腫瘤患者治療失敗的主要原因。在快速增殖的腫瘤組織內(nèi)，因為血供不足或缺乏而造成實體瘤內(nèi)的缺氧，缺氧或低氧環(huán)境誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對不利環(huán)境更大地抵抗，導(dǎo)致凋亡阻遏、細(xì)胞的快速更新和生長、過度的血管新生、遷移和侵襲能力增強等，從而造成腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及對放化療的抵抗。高壓氧作為一種能有效增加組織和細(xì)胞內(nèi)氧含量的治療手段，已經(jīng)被用于多種疾病的治療。有研究證實，高壓氧不會促進腫瘤生長，在惡性腫瘤患者中使用是安全的，高壓氧能明顯使腫瘤模型動物中的腫瘤變小、轉(zhuǎn)移能力下降，抑制腫瘤生長和腫瘤進展［39-41］。多數(shù)對高壓氧與腫瘤關(guān)系的研究認(rèn)為，高壓氧可作為一種有效的輔助治療選擇，可改善腫瘤患者的預(yù)后，高壓氧聯(lián)合放療或化療可以起到明顯的放療或化療增敏作用，能明顯抑制腫瘤生長，在腫瘤治療中是一種可靠、有效的輔助治療方式。本院高壓氧科聯(lián)合腫瘤科開展高壓氧聯(lián)合放化療治療惡性腫瘤。

小 結(jié)

高壓氧科如何按照國家、省、市臨床重點?？频慕ㄔO(shè)要求，積極推動亞專科建設(shè)、提升臨床服務(wù)能力、加強各項制度落實，不斷更新和落實最新的診療常規(guī)和專科疾病診治指南、積極開展新的診療方案，開展高壓氧相關(guān)特色技術(shù)、搭建學(xué)術(shù)交流平臺、夯實科教實力、開展廣泛的臨床與基礎(chǔ)科學(xué)研究以揭示高壓氧治療疾病的科學(xué)機制；根據(jù)臨床需要，不定期舉行疑難危重病例會診，逐步提高昏迷促醒和神經(jīng)重癥康復(fù)臨床診療水平；積極探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）醫(yī)保付費新局勢，并建立基于結(jié)合臨床路徑規(guī)范診療行為，促進支付改革；以患者為中心，找到質(zhì)量與費用的平衡點；控總費，調(diào)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療價值內(nèi)涵；信息技術(shù)借力，發(fā)揮監(jiān)控和輔助決策等基本運行原則；同時提高醫(yī)護人員職業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，并建立良好的考核和評估體系，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以保障醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量；充分發(fā)揮高壓氧醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的關(guān)鍵作用，積極發(fā)展神經(jīng)重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)，加強與康復(fù)醫(yī)學(xué)的深度融合；如何能同時滿足以上要求是高壓氧科室亞?？品只年P(guān)鍵問題。近年來，不斷有學(xué)者提出學(xué)科建設(shè)策略，更新學(xué)科建設(shè)思想，積極開展科室間合作，建立ICU功能氧艙的新理念，加強高壓氧醫(yī)師臨床醫(yī)療能力和康復(fù)醫(yī)學(xué)知識訓(xùn)練，形成有別于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)療特色［42］，加強學(xué)科間支持與合作，制定各科室患者收治標(biāo)準(zhǔn)，使患者得到全方面、立體化的治療，避免學(xué)科間爭奪醫(yī)療資源的矛盾。如何將這些好方法付諸于臨床實踐是我們目前努力的方向。

作者貢獻聲明昝興淳、許季詳：起草文章；齊胤良、周小妹：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)