文 卞茸文

高尿酸血癥和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上有很多常見問題是容易被忽視的，患者需要注意。

X線對于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有提示性意義

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在X線檢查時可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，但不會有骨質(zhì)的改變，表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)呈現(xiàn)紅腫熱痛，常常累及的部位是腳的第一跖趾關(guān)節(jié)、跗骨關(guān)節(jié)，也可以發(fā)生在跟骨、腕關(guān)節(jié)，很少發(fā)生于大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。如關(guān)節(jié)炎一年中反復(fù)發(fā)作，有明顯的間歇期，就應(yīng)到醫(yī)院拍X線片，拍攝的常用部位一般為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生一側(cè)的腳正側(cè)位片或跟骨正側(cè)位片。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者可以表現(xiàn)為手足關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)下囊腫，穿鑿樣或蟲咬狀改變，軟組織中痛風(fēng)性結(jié)節(jié)，有無關(guān)節(jié)的改變，對于治療有指導(dǎo)意義，不能忽視。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素有哪些？

很多患者問，我飲食清淡，為什么還會發(fā)生痛風(fēng)？痛風(fēng)的發(fā)生與飲食相關(guān)，高嘌呤的飲食誘發(fā)痛風(fēng)大家都知道，此外還應(yīng)該注意以下誘發(fā)因素。首先，在主食方面，不能吃方便面，限量吃的是八寶粥、餛飩、芝麻湯圓，其他都可以放心吃；在蔬菜種類中，菠菜謹(jǐn)慎吃，筍、金針菇、蒜黃、銀耳限量吃，其他蔬菜可以放心吃；大部分水果都可以放心吃，但需要適量；海產(chǎn)品要限量吃，淡水魚蟹蝦類也要限量吃，海參、桂花魚、海蜇皮可以放心吃；不吃動物內(nèi)臟，豬肉、牛肉、雞肉限量吃；豆制品、堅果可以限量吃；蛋類，除咸鴨蛋謹(jǐn)慎吃外，其他都可以吃。其次，寒冷也容易誘發(fā)痛風(fēng)。痛風(fēng)多發(fā)于后半夜，因為后半夜的氣溫最低，所以腳部要注意保溫。第三、長途行走，特別是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎剛緩解就出門旅游、鍛煉，都容易重新出現(xiàn)癥狀，所以運(yùn)動要適量。最后，大量飲用啤酒、夏季大量出汗，都是痛風(fēng)發(fā)生的因素。

“亞臨床痛風(fēng)”

2019年，國際學(xué)術(shù)組織對高尿酸血癥和痛風(fēng)相關(guān)的概念進(jìn)行了規(guī)范，提出“間歇性痛風(fēng)”的概念，我國學(xué)者基于命名的習(xí)慣，提出了“亞臨床痛風(fēng)”的概念，兩者其實是一致的。

亞臨床痛風(fēng)是指無癥狀高尿酸血癥患者影像學(xué)顯示有尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕。這個概念的提出強(qiáng)調(diào)了無癥狀高尿酸血癥階段干預(yù)治療的重要性，也就是說無癥狀不等于高尿酸血癥在體內(nèi)的存在對人體就是安全的；也強(qiáng)調(diào)了疾病的管理應(yīng)該是一個連續(xù)的過程，需要長期甚至終身檢測的概念。

降尿酸藥可以吃吃停停嗎？

有患者認(rèn)為，血尿酸高于560μmol/L 時，就吃一段時間降尿酸藥物，待血尿酸下降后就停藥，因為怕吃太多的藥對身體有害。結(jié)果停藥沒有多長時間，血尿酸又高了，怎么辦？

教給大家一個臨床治療流程，供大家參考。因為尿酸是與飲食息息相關(guān)的，所以在大餐或食用燒烤、火鍋等食物后，次日去抽血，可能就出現(xiàn)血尿酸增高。有這樣的影響因素時，注意飲食健康，一段時間后再次復(fù)查血尿酸，如果無癥狀性高尿酸血癥，血尿酸水平高于560μmol/L 可以考慮服用降尿酸藥物。既往有痛風(fēng)發(fā)生的患者，不在此處理范圍中。當(dāng)血尿酸水平降至理想水平后，可以減少藥量，但是不能停藥。什么是理想水平，就是需要患者終身將血尿酸水平控制在240～420μmol/L之間。

大部分患者需要終身服藥，部分患者小劑量藥物能夠使血尿酸水平長期控制良好，并且沒有痛風(fēng)的發(fā)生和痛風(fēng)石的證據(jù)，可以嘗試停藥。但需要定期檢測血尿酸水平。

在高尿酸血癥以及急性痛風(fēng)發(fā)作期間診治中的小常識

降尿酸藥物應(yīng)以小劑量開始，非布司他以20mg/天起始，2～4 周后血尿酸水平仍沒有達(dá)標(biāo)時可以再增加20mg/天，最大劑量80mg/天。由于非布司他主要在肝臟代謝，因此適用于慢性腎功能不全的患者。同理，別嘌呤醇、苯溴馬隆也應(yīng)該從每日半片開始。

在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生期間，“制動”是首要的治療手段，有些患者認(rèn)為越痛就越要活動，這是錯誤的。其次要緩解病變部位的疼痛，鎮(zhèn)痛藥的選擇以環(huán)氧化酶-2 抑制劑作為首選，如羅非昔布、尼美舒利、塞來昔布、美洛昔康。一旦疼痛緩解，就可以減量，逐漸停藥。第三、堿化尿液，可以服用小蘇打片或堿性的蘇打水。最后就是降尿酸藥物的使用，如果痛風(fēng)發(fā)生之前就一直在用降尿酸藥物，一般不停藥。但是如果痛風(fēng)發(fā)生之前沒有服用降尿酸藥，在痛風(fēng)發(fā)作期間不宜使用降尿酸藥，避免因為沉積晶體的溶解而再次誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作，一般在癥狀控制4 周后才開始加用降尿酸藥物治療。

秋水仙堿是一個臨床常用的控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物，但是由于傳統(tǒng)的服藥方式在使用期間消化道反應(yīng)可能出現(xiàn)不能耐受，所以最近幾年用法逐漸在改變。目前推薦的用法是：秋水仙堿0.5mg，每日2 次或每日3 次?？梢允垢狈磻?yīng)的出現(xiàn)減到最低。對于反復(fù)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，小劑量秋水仙堿（0.5-1mg 每日一次）預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生，至少維持3～6個月。

對于高尿酸血癥或有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的患者，同時合并高血壓，降壓藥首選氯沙坦，可以在降壓的同時，使血尿酸下降7%～15%。有高血脂癥的患者，降膽固醇首選阿托伐他汀鈣，在降膽固醇和甘油三酯的同時，可以降尿酸6%～10%。降高甘油三酯血癥，可首選非諾貝特，可以在降脂的同時，降血尿酸15%～30%。但并不是絕對的，臨床上需要與醫(yī)生溝通，確定治療方案。

通過3 期對高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的闡述，我們可以知道無癥狀性高尿酸血癥是需要治療的，否則對健康危害很大。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也要高度重視，并不是發(fā)作緩解了，疾病就痊愈了，長期的治療維持有助于緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

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