楊澳 ，趙媛 ，章金曦 ，苗青

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種以進行性呼吸困難和肺功能進行性惡化為特征的慢性纖維化性間質(zhì)性肺炎[1]，病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，病勢遷延不愈，多發(fā)于中老年人群，目前其發(fā)病機制尚不明確。西醫(yī)治療IPF主要包括藥物治療（如糖皮質(zhì)激素、抗纖維化藥物）和非藥物治療（如吸氧和佩戴呼吸機、肺移植），治療方法局限，療效欠佳且預(yù)后較差，發(fā)病率及致死率較高[2]。中醫(yī)藥在改善IPF患者癥狀、提高生存質(zhì)量、減少急性加重次數(shù)等方面具有一定優(yōu)勢。根據(jù)IPF臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”等范疇[3]。筆者總結(jié)分析中醫(yī)藥理論在指導(dǎo)IPF治療方面的研究進展，認為從“玄府-肺絡(luò)”理論辨治本病，可詳細闡明其病機及治則治法，為IPF患者的診療提供新思路。

1 玄府-肺絡(luò)理論

1.1 玄府理論

玄府首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”（《素問·水熱穴論篇》），初為汗孔之意。劉完素對玄府的概念進行了擴展，“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”（《素問玄機原病式》），認為玄府乃氣機通利之門戶。后世醫(yī)家不斷挖掘玄府理論精微，認為玄府分布廣泛，是氣血津液之運行、臟腑經(jīng)絡(luò)之開闔的微小結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，具有廣泛性、微觀性、通利性、開闔性等生理特點。因其分布部位不同，可分別歸屬為臟腑玄府、九竅玄府、五體玄府、五官玄府等，為絡(luò)脈通路之孔穴[4]。

1.2 肺絡(luò)理論

絡(luò)脈首載于《靈樞·脈度》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)脈屬人體氣血運行通道中的支路，具有滲灌氣血、濡養(yǎng)四末的作用，廣泛分布于臟腑經(jīng)脈之間，將精微物質(zhì)輸送至各器官組織末梢，是勾連臟腑肢節(jié)間營衛(wèi)氣血的重要結(jié)構(gòu)[5]。

肺絡(luò)為肺之絡(luò)脈，屬絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，由別絡(luò)至孫絡(luò)的各級分支組成，布散于肺臟和肺系組織，是肺中滲灌氣血、濡養(yǎng)流動的網(wǎng)絡(luò)通道。根據(jù)肺絡(luò)不同的特點與屬性，可將其分為氣絡(luò)、血絡(luò)等。氣絡(luò)為內(nèi)外清濁之氣輸送的通道，體現(xiàn)肺主氣、司呼吸的生理特點；血絡(luò)主要功能為滲灌營血，是肺朝百脈、助心行血的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。二者協(xié)同配合，共同構(gòu)建良好的肺部氣血循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，維持肺臟及肺系組織的正常生理功能[6]。

1.3 玄府-肺絡(luò)關(guān)系理論

玄府與肺絡(luò)均為肺臟及肺系組織中的微觀結(jié)構(gòu)。絡(luò)脈為通道，主運行滲灌；玄府為孔隙，主開闔通利。二者在結(jié)構(gòu)與功能上互相補充，生理與病理上密切相關(guān)。

肺絡(luò)依賴玄府通利開闔以維持其正常生理功能。肺之氣絡(luò)納清吐濁，需玄府開闔有司，方能維持氣的正常升降出入過程，避免氣機瘀滯；肺之血絡(luò)細小狹窄，易留痰致瘀，需玄府通利得當(dāng)，方能阻隔氣絡(luò)之邪滲灌入血，避免肺絡(luò)郁結(jié)、損傷。

玄府依賴肺絡(luò)精微物質(zhì)之濡養(yǎng)，方能張弛有度，更好發(fā)揮其功用。肺絡(luò)本身具有迂曲錯雜、微狹纖細等特點，若肺虛日久，絡(luò)脈不榮，將造成氣血輸布通道受阻，或可改變玄府生理結(jié)構(gòu)[7]。氣絡(luò)與血絡(luò)互滲失常，精微物質(zhì)難以轉(zhuǎn)運，終致絡(luò)病累及玄府，失養(yǎng)玄府又加重肺絡(luò)之病，形成惡性循環(huán)。

2 玄府-肺絡(luò)結(jié)構(gòu)特點與特發(fā)性肺纖維化病機

2.1 玄府-肺絡(luò)結(jié)構(gòu)實質(zhì)探析

肺絡(luò)既是人體氣血津液運行交匯的場所，也是疾病入侵的通道。有研究者認為，肺之氣絡(luò)主運行經(jīng)氣，其實質(zhì)在生理上與解剖學(xué)中細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的結(jié)構(gòu)及通氣換氣功能相對應(yīng)；血絡(luò)主濡養(yǎng)滲灌，其實質(zhì)生理結(jié)構(gòu)及功能與肺毛細血管網(wǎng)基本一致[8]。

后世醫(yī)家通過玄府的宏觀、微觀概念及結(jié)構(gòu)功能特性，對其實質(zhì)進行探索，認為玄府的生理特性與離子通道及細胞間隙相似[9]。細胞間隙中存在的細胞外液所介導(dǎo)的信息傳遞、代謝支持作用與玄府循環(huán)流通氣液、支撐臟腑經(jīng)絡(luò)組織溝通聯(lián)系的功能基本一致[10]；離子通道的微觀結(jié)構(gòu)、陰陽屬性、通道開閉功能、傳遞信息介質(zhì)等方面與玄府的結(jié)構(gòu)功能特點高度相似[11]。基于玄府的結(jié)構(gòu)實質(zhì)，有研究者將肺之玄府的中醫(yī)概念定義為肺臟的氣血屏障，可操控肺泡與肺毛細血管的分離與聯(lián)系，并通過氣體交換與過濾保證機體氣血的正常循環(huán)代謝，氣血屏障亦屬于肺泡與毛細血管的一部分，依賴肺泡與毛細血管之間氣血流通的滋養(yǎng)[12]。

2.2 中西醫(yī)發(fā)病機制

IPF的發(fā)病機制普遍認為是肺泡上皮細胞反復(fù)受損和異常修復(fù)，在一定微環(huán)境條件下，肺成纖維細胞過度增殖，發(fā)生表面形態(tài)改變，產(chǎn)生過量細胞外基質(zhì)，肌成纖維細胞進而分泌膠原和促纖維化因子，導(dǎo)致正常肺組織結(jié)構(gòu)缺失，使異常修復(fù)的纖維組織取而代之，構(gòu)成IPF。本質(zhì)病理特征是持續(xù)炎癥導(dǎo)致肺組織異常損傷，修復(fù)后形成纖維性病灶[13]。

中醫(yī)學(xué)者擅從絡(luò)病理論辨治IPF，并通過絡(luò)脈的廣義與狹義概念論述IPF機制，提出“肺絡(luò)瘀阻”為其主要病機特點，認為IPF多屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證。肺臟由于邪毒入侵、先天失養(yǎng)或后天不足，導(dǎo)致肺衛(wèi)失和，氣絡(luò)受邪，宣發(fā)肅降功能失司，氣血津液運行輸布失調(diào)，血絡(luò)失于濡養(yǎng)，舒縮滑利功能出現(xiàn)障礙，致使血脈瘀滯，痰濁膠阻，郁久成毒，灼傷肺絡(luò)，久之則肺虛絡(luò)瘀，陷入惡性循環(huán)，由此致病。

2.3 基于“氣絡(luò)-玄府-血絡(luò)”結(jié)構(gòu)闡釋發(fā)病機制

IPF以肺絡(luò)瘀阻為基本病機，在疾病發(fā)生不同時期有不同的辨證思路。大部分中醫(yī)學(xué)者提倡分期論治，認為早期以實邪入侵為主，中期虛實夾雜，晚期因虛致瘀。由于氣體交換的途徑為肺泡-氣血屏障-毛細血管，與氣絡(luò)-玄府-血絡(luò)進行氣血互滲內(nèi)容相似，符合病邪由表入里、由淺及深的傳變順序[14]，故由此切入探討。

2.3.1 穢濁之邪入侵，直中氣絡(luò)

IPF病因不明，存在吸煙、粉塵、大氣污染、各種病原微生物及家族遺傳等多種危險因素。氣絡(luò)是肺臟與外界氣體交換的主要通路，IPF發(fā)病之初，多由六淫邪氣或內(nèi)傷因素侵襲氣絡(luò)，致使氣絡(luò)郁閉，失于條暢，傳導(dǎo)清氣功能失司，痰、濁、熱、瘀等病理產(chǎn)物由此而生，積聚于氣絡(luò)，發(fā)為肺痹。病程初期多為正邪交爭之時，邪氣盛，正氣未虛，此階段患者癥狀大多表現(xiàn)為氣息短促、口燥咽干、干咳無痰或少痰，胸部高分辨CT顯示有部分炎性、滲出性改變，以雙下肺多見。以上均為氣絡(luò)受損，病位相對較淺之征象。

2.3.2 玄府開闔失司，氣血失和

氣為血之帥，氣行則血行。肺之氣絡(luò)受邪，若玄府閉塞，氣絡(luò)與血絡(luò)之間失去輸布通利的介質(zhì)，必將引發(fā)血絡(luò)不暢；若玄府未閉卻開闔失司，氣絡(luò)感邪產(chǎn)生的病理產(chǎn)物滲灌至血絡(luò)，則與前者病勢走向無二，病位加深，病情加重。外邪引動內(nèi)傷，釀液成痰，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”（《素問·痹論篇》），此階段患者表現(xiàn)為痰瘀阻絡(luò)之象，咳嗽咯痰，痰白或黃質(zhì)稠、難以咯出，胸悶氣促較前加重。肺朝百脈，助心行血，血行不暢，四末失養(yǎng)，則唇甲色黯，部分患者四肢關(guān)節(jié)腫脹不適，高分辨CT顯示雙肺底及胸膜下彌漫性磨玻璃影、支氣管壁及血管增粗、小葉間隔增厚等。此階段病情進展迅速，氣血失調(diào)導(dǎo)致機體末梢不榮，患者血氧降低，肺泡上皮細胞異常修復(fù)，成纖維細胞過度增殖，取代正常肺組織，臨床研究顯示鏡下普遍可見肺泡腔充滿滲出液、間質(zhì)水腫和膠原蛋白大量沉積[15]，皆為失去濡養(yǎng)、功能異常的玄府實體結(jié)構(gòu)，加之痰、瘀等病理產(chǎn)物共同阻滯肺絡(luò)，正氣受損，難以排除病邪，病勢纏綿，虛實夾雜，遷延不愈。

2.3.3 痰瘀積聚日久，血絡(luò)虛損

肺絡(luò)瘀阻日久，痰瘀之邪壓制正氣，發(fā)為毒邪?！岸荆皻馓N結(jié)不解者”（《金匱要略心典》），此時患者正氣虧虛，毒侵肺損，病勢兇險，易于傳變。絡(luò)脈空虛，難以御邪，痰瘀毒邪無法運化，灼傷血絡(luò)，侵損肺臟，肺體皺縮不張，肺絡(luò)蔓行不整，肺痹久羈，發(fā)為肺痿。IPF晚期患者大多出現(xiàn)肺泡萎陷，高分辨CT顯示大量條索狀、網(wǎng)狀病灶，肺組織結(jié)構(gòu)變形，出現(xiàn)牽拉性支氣管擴張及肺大泡、肺氣腫等，可見蜂窩肺征象。肺換氣功能下降，彌散面積減少，患者癥狀表現(xiàn)為呼吸淺快，喘促明顯，痰鳴有聲，活動耐量明顯下降，唇甲紫紺，肌肉關(guān)節(jié)痿廢不用。以上皆是機體慢性缺氧、二氧化碳潴留之征象，這些癥狀將進一步加重機體組織的缺血缺氧，損傷肺血管內(nèi)皮細胞，往復(fù)循環(huán)，最終導(dǎo)致肺性腦病、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果，危及生命。

3 審機論治

3.1 從“承制調(diào)平”出發(fā)

承制調(diào)平是根據(jù)“氣-陰陽-五行”學(xué)說提出的理論，是機體內(nèi)平衡自穩(wěn)態(tài)、病理代償性調(diào)節(jié)治療的效應(yīng)規(guī)律。吳以嶺等[16]認為，“營衛(wèi)承制調(diào)平”揭示了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”發(fā)病、病機、辨證與治療規(guī)律?！俺小睘槿梭w與自然界物質(zhì)與能量交換的自穩(wěn)態(tài)，提示IPF治療應(yīng)首先排除外邪，疏通氣絡(luò)；“制”為自穩(wěn)能力失和，機體在病理狀態(tài)下的代償，提示IPF受邪后應(yīng)維持玄府-肺絡(luò)正常輸布功能，阻止自身內(nèi)環(huán)境中病理物質(zhì)的產(chǎn)生和積聚；“調(diào)”為關(guān)鍵，旨在調(diào)整人體失衡狀態(tài)，轉(zhuǎn)復(fù)陰陽調(diào)和之穩(wěn)態(tài)，提示IPF中后期治療應(yīng)匡扶正氣，抗御邪毒；“平”為治療的理想終局，即“陰平陽秘”。

3.2 分期論治

3.2.1 抗御外邪，暢通氣絡(luò)

IPF發(fā)病初期，邪氣初入，正氣未衰，病在肺衛(wèi)，未及營血，治療首應(yīng)暢通氣絡(luò)，清除外邪，從標(biāo)論治?；颊叽穗A段以咳逆上氣為主要表現(xiàn)，治以宣肺降氣、化痰泄?jié)釣橹?，恢?fù)氣絡(luò)正常生理功能。若患者癥狀以咳為主，實證明顯，治宜金沸草散合止嗽散[17]，主清氣絡(luò)之邪，邪除則清濁之氣輸送有道。此合方既可解風(fēng)邪表證，也可降逆平喘，對新發(fā)并停滯于氣絡(luò)的痰、瘀等病理產(chǎn)物有一定清除功效，止咳降逆兼益氣。

若患者平素體虛，時令不旺，發(fā)病之初即有正虛痰凝之象，則通宣祛邪為主，扶正為輔，可予二陳湯、丹參飲合升陷湯加減[18]，主還氣絡(luò)宣肅之功。方中二陳湯行氣化痰，丹參飲活血化瘀兼補益氣血，升陷湯調(diào)暢氣機，此合方彌補損傷之正氣，恢復(fù)氣血運行，較前方化瘀行氣之力更強，祛邪而不傷正。

3.2.2 濡養(yǎng)玄府，輸布氣血

病程中期，痰瘀已成，玄府或閉塞，或開闔失司，致使邪入血絡(luò)，部分失于濡養(yǎng)的玄府實體結(jié)構(gòu)脫離氣血屏障，滲灌至肺絡(luò)細狹末端，與氣絡(luò)未除的痰瘀熱邪共同釀液成毒，布散至肺臟肌理，積聚為痹。此階段治療當(dāng)以化痰祛瘀、活血通絡(luò)為主。若高分辨CT提示炎性滲出物明顯、小葉間隔增厚等病程進展之象，患者咳嗽加重，咯吐黃白黏痰，喘息氣促，用肺纖方化裁疏通肺絡(luò)。關(guān)于此方，不同醫(yī)家有不同的化裁之法，但都以化瘀通絡(luò)為主要治法，此時血絡(luò)痹阻已成，應(yīng)首先恢復(fù)玄府開闔之功，輸送精微，補益正氣，阻止病邪產(chǎn)物繼續(xù)滲灌入血。研究表明，肺纖方具有調(diào)控肺組織生長因子及輔酶含量、修復(fù)損傷肺組織自由基的作用[19]，即恢復(fù)絡(luò)脈孔隙功能、補養(yǎng)虛損肺絡(luò)。

若患者兼有爪甲不榮，四肢經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)胸悶胸痛征象，用補陽還五湯、血府逐瘀湯加減。肺朝百脈，肺之血絡(luò)瘀阻不除，終會影響各級血絡(luò)運行，此時治療當(dāng)以益氣活血、消癥化滯為主，增強除滯通痹之力。補陽還五湯以黃芪為君，補氣活血，氣行則血行，配伍諸多活血化瘀藥，主暢通經(jīng)絡(luò)，通達四末；經(jīng)絡(luò)不通則痛，血府逐瘀湯主治胸中血瘀證，既能活血化瘀，又可行氣止痛、除瞀悶。審機辨證，療效甚佳。

3.2.3 去菀陳莝，扶正調(diào)平

晚期患者正氣已虛，治療應(yīng)以扶正固本、補益肺腎為主?！肮史膊∮谏险?，必其竭甚于下者也，余故曰虛邪之至，害必歸陰，五藏之傷，窮必及腎”（《景岳全書·虛損》），說明肺虛日久損耗腎氣，終致肺腎兩虛[20]。此階段患者出現(xiàn)低氧血癥，唇甲紫紺，活動耐量明顯下降，呼多吸少，喘促較前加重，甚則張口抬肩，不能平臥，咳嗽無力，痰質(zhì)黏，難以咯出，高分辨CT提示蜂窩肺。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，補肺氣、益腎精，通過補益，濡養(yǎng)“玄府-肺絡(luò)”之主要結(jié)構(gòu)，恢復(fù)整個氣道-氣血孔竅-毛細血管網(wǎng)絡(luò)的正常生理功能。方用補腎通絡(luò)湯、參蛤散、金水六君煎等[21]。正氣充盈，方能抗御外邪，化瘀通絡(luò)。此外，IPF中晚期患者肺絡(luò)受損嚴(yán)重，血絡(luò)空虛，氣絡(luò)不暢，常有“肝著”之象，自覺胸悶憋氣，捶頓胸口后有所緩解，即“其人常欲蹈其胸上”，可在前方基礎(chǔ)上加用旋覆花湯化裁，頗有成效。

4 典型病例

患者，男，64歲，2021年8月31日初診。2年前因咳嗽咳痰、喘息氣促就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“特發(fā)性肺纖維化”，予止咳化痰平喘等對癥治療，具體不詳。2周前患者自覺胸悶氣短，喘息明顯，活動耐量下降，難以平臥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部高分辨CT示：雙肺可見彌漫性小葉間隔增厚，胸膜下可見部分網(wǎng)格狀影及蜂窩肺樣改變，雙肺牽拉性支氣管擴張，雙肺多發(fā)肺氣腫，符合雙肺間質(zhì)性病變。建議使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等療法，患者拒絕，遂來尋求中醫(yī)治療?？滔拢盒貝灇舛蹋孕写沸睾笥兴徑?，喘息氣促，活動后加重，偶有干咳，痰少質(zhì)黏，口唇色黯，杵狀指。納少，眠差，大便干，小便調(diào)。舌紫黯，舌下絡(luò)脈有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。于診室測指氧飽和度94%。西醫(yī)診斷：IPF。中醫(yī)診斷：肺痹，肺絡(luò)瘀阻、氣滯血瘀證。治以活血通絡(luò)、益氣消瘀。方用血府逐瘀湯合補陽還五湯加減：當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，枳殼15 g，澤蘭15 g，黃芪30 g，麩炒蒼術(shù)10 g，旋覆花15 g，川芎10 g，地龍10 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2021年9月7日二診，患者訴胸悶氣短明顯緩解，喘息較重，活動耐量較前改善，近日因天氣轉(zhuǎn)涼自覺畏寒肢冷，咳聲陣發(fā)。前方去地龍、枳殼、赤芍，加茯苓20 g、桂枝10 g、白芍10 g。繼服14劑。

2021年9月21日三診，患者訴已無胸悶喘促，偶有氣短、咳嗽，活動后明顯。前方加紫菀15 g、百部15 g、款冬花15 g。繼服14劑。1個月后電話隨訪，患者咳嗽癥狀已基本好轉(zhuǎn)。2022年4月電話隨訪，患者癥狀控制良好，喘息氣短偶發(fā)，對正常生活影響不大，復(fù)查胸部高分辨CT未見病理性進展。

按：本案患者病屬IPF中晚期，平素身體基本狀況尚可，肺絡(luò)瘀阻已成，機體處于正邪交爭狀態(tài)，尚未損及腎氣。氣絡(luò)受邪瘀阻，則喘息氣促；玄府開闔失司，則氣血不通，胸悶短氣；血絡(luò)凝滯，肺臟痿痹，則出現(xiàn)CT異常征象。治以活血通絡(luò)、扶正祛瘀為主。初診時以當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、地龍行氣活血、通利玄府，使氣血屏障孔竅暢通；赤芍、枳殼、澤蘭化瘀通絡(luò)，清除血絡(luò)毒邪；旋覆花、苦杏仁降氣平喘、宣肅氣絡(luò)；黃芪、蒼術(shù)等益氣扶正；甘草調(diào)和諸藥。全方通調(diào)氣血，清除肺絡(luò)之癥瘕，疏利肺氣兼扶正。二診因節(jié)氣時令變化，患者受涼，致使?fàn)I衛(wèi)失和，故去部分活血化瘀藥，改用白芍柔肝斂陰，加茯苓、桂枝調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)，助益氣化。三診時主癥得減，針對咳嗽癥狀，加用止咳藥，標(biāo)本兼治，療效益彰。

5 結(jié)語

玄府-絡(luò)脈理論體系適用于多種絡(luò)病、血管病的系統(tǒng)證治，IPF作為一種慢性纖維化性間質(zhì)性肺病，其發(fā)病機理、傳變規(guī)律及論治方法皆與玄府-肺絡(luò)理論密切相關(guān)。基于“氣絡(luò)-玄府-血絡(luò)”結(jié)構(gòu)，總結(jié)IPF的主要病機為“肺絡(luò)瘀阻”，其根本病因在于玄府開闔失司、絡(luò)脈氣血輸布失調(diào)。治療以“承制調(diào)平”為總則，在疾病的不同階段分別應(yīng)用扶正祛邪、通利玄府、活血化瘀、補腎通絡(luò)等治法，法雖異，綱領(lǐng)同，有助于拓寬視野，為IPF臨床相關(guān)診療提供借鑒。