代賀陽 張麗霞 鄭國娜 閻曉路 李慶霞

1 病例資料

患者，女性，77 歲，因“季肋區(qū)疼痛半月，加重伴雙下肢活動(dòng)受限3 天”于2019 年2 月26 日就診于河北省人民醫(yī)院。胸椎MRI 示：C7-T7 椎體及附件、T6 椎體水平髓外異常信號(hào)影，轉(zhuǎn)移不排除。PET-CT（2019 年3 月4 日）示：全身多組高代謝淋巴結(jié)，多處骨骼高密度影，肝內(nèi)多處及右肺下葉胸膜區(qū)高代謝結(jié)節(jié)，脾大并代謝彌漫、局限性增高，淋巴瘤可能性大。Ann Arbor分期Ⅳ期。IPI 評(píng)分5 分（見圖1A）。初步診斷：淋巴瘤，Ann Arbor 分期為Ⅳ期B（累及脊柱、肺、肝、脾）?？紤]保守治療效果差，2019 年3 月14 日在全麻下行胸椎后路椎板、病灶切除減壓術(shù)+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。病理結(jié)果顯示（T6 椎體內(nèi)組織）：大量增生的小淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞為背景，其內(nèi)散在異形大細(xì)胞，部分細(xì)胞呈霍奇金淋巴瘤的RS 細(xì)胞（Hodgkin Reed-stainberg ，HRS）樣或爆米花細(xì)胞樣（見圖2A）。免疫組化結(jié)果：CKpan（-），CD20（+），CD30（+），CD15（-），BCL-6（+），Ki-67（＞90%），PD-1（-），PAX-5（+），EMA（+），MUMI（+），C-Myc（＞80%+），BCL-2（+），ALK（-）。免疫組化染色診斷為非霍奇金T 細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B 細(xì)胞淋巴瘤。修正診斷：彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），Ann Arbor 分期為Ⅳ期B（累及脊柱、肺、肝、脾），IPI 評(píng)分：5 分，高危。給予R-CHOP 方案化療8 個(gè)周期。2019 年8 月8 日復(fù)查胸腹部CT：雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上窩多發(fā)小淋巴結(jié)較前減少、減??；肝及脾內(nèi)多發(fā)占位，較前（2019 年2 月26 日）減少、減?。黄⑸源?，體積較前減?。桓鼓ず蠖喟l(fā)腫大淋巴結(jié)體積較前減小。2020 年1 月16 日復(fù)查PET-CT：與基線PET-CT（2019 年3 月4 日）相比，縱隔3A、4R 區(qū)多發(fā)高代謝淋巴結(jié)較前體積增大，代謝增高（見圖1B）。2020 年1 月20 日開始行來那度胺治療。2020 年2 月6日至3 月11 日行胸部放療，腫瘤區(qū)（gross ttumor volume，GTV）：縱隔3A、4R 區(qū)多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）：GTV 外擴(kuò)1 cm 并適當(dāng)調(diào)整。處方計(jì)量：CTV 4 500 cGy/25 次，GTV 5 000 cGy/25 次。2020 年6 月3 日復(fù)查PETCT，代謝完全緩解（metabolic complete remission， MCR）（見圖1C）。繼續(xù)給予來那度胺鞏固治療。患者因“胃部不適2 月余”于2021 年9 月10 日入院。腹部CT（2021 年9 月12 日）示：門脈期脾實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，較前增大，脾稍大。胃鏡：病理活檢結(jié)果（胃體）考慮非霍奇金淋巴瘤（見圖2B）。免疫組化結(jié)果：CD20（+），CD30（-），BCL-6（+），Ki-67（約90%+），PAX-5（+），MUMI（+），c-MYC（60%+），BCL-2（+），P53（+++），CD38（-），LM02（+），EBNA2（-），符合DLBCL，生發(fā)中心外活化B 細(xì)胞起源。Lugano 分期為Ⅳ期A，IPI 評(píng)分4 分。患者拒絕行骨髓穿刺活檢術(shù)及PET-CT 檢查。給予R2-CHOP 方案化療，3 周期化療后病情穩(wěn)定，囑其按期返院治療。

圖1 不同時(shí)期患者PET-C影像檢查結(jié)果

圖2 腫瘤組織病理活檢結(jié)果

2 討論

DLBCL 是一類由大 B 淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤［1］。T 細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B 細(xì)胞淋巴瘤（T-cell/histiocyte rich large Bcell lymphoma，THRLBCL）是DLBCL 的一種罕見亞型，其特征是在小 T 淋巴細(xì)胞和數(shù)量不等的組織細(xì)胞背景下有散在（＜10%）惡性大B 細(xì)胞［2］。THRLBCL 臨床罕見，具有侵襲性，預(yù)后較差［3］，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可累及肝臟、脾臟、肺、骨髓［4］，約50% 的腫瘤累及骨骼、脾臟和肝臟［5］，多部位同時(shí)受累亦有報(bào)道［6］。

57%～82% 患者就診時(shí)為Ann Arbor III 期或IV 期，大多伴有結(jié)外受累，常出現(xiàn)中高危IPI 評(píng)分，3 年總生存率僅為46%［7］。THRLBCL 的診斷主要基于免疫組化和分子遺傳學(xué)結(jié)果。

THRLBCL 患者的治療通常與分期匹配的DLBCL 治療方案相似，以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的CHOP 方案為THRBCL 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，CD20 陽性時(shí)加用利妥昔單抗。Kim 等［8］報(bào)告，THRLBCL（91%）和DLBCL（97%）之間R-CHOP 的完全緩解（complete remission ，CR）率沒有顯著差異。來那度胺具有直接抗腫瘤活性，與R-CHOP/R2-CHOP 聯(lián)合使用治療侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤，其客觀應(yīng)答率為90%～100%，CR 率為77%～86%［5］。全身化學(xué)免疫治療的聯(lián)合療法和鞏固性放療是侵襲性DLBCL的有效治療方案［9］。根據(jù)患者病情，權(quán)衡利弊后可選擇局部放射治療［10］。本文患者先后行手術(shù)、放化療后病情評(píng)價(jià)為穩(wěn)定。目前規(guī)律行全身化療維持。

本病例獨(dú)特性在于THRLBCL 在MCR 后出現(xiàn)胃部DLBCL。本病例提示，對(duì)于疑似病情復(fù)發(fā)的患者，重復(fù)活檢非常重要，根據(jù)病理及患者具體情況選擇治療方案，以達(dá)到延長患者壽命，提高生存率的目的。