李桂陽(yáng)，許傳秀

（青島阜外心血管病醫(yī)院健康管理中心，山東 青島 266000）

橋本甲狀腺炎也稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性疾病。隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，社會(huì)壓力不斷增加，人們不良生活習(xí)慣增多，該疾病發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，且好發(fā)于中年女性，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。由于該病臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且不易鑒別，所以在發(fā)病初期不易受到患者重視。甲狀腺結(jié)節(jié)主要分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)兩種，良性結(jié)節(jié)臨床治療較為簡(jiǎn)單，對(duì)人體影響較小，而惡性結(jié)節(jié)治療較為復(fù)雜，如果不及時(shí)治療，可對(duì)患者造成嚴(yán)重影響[2]。臨床研究表明，橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)可能是導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌及原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的高危因素[3]。因此針對(duì)該類人群早期準(zhǔn)確作出判斷是提高患者治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵所在?；诖?，本研究探討超聲彈性成像對(duì)橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年8月青島阜外心血管病醫(yī)院收治的169例橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者的臨床資料。所有患者中男性59例，女性110例；年齡22～78歲，平均年齡（56.11±2.67）歲。本研究經(jīng)青島阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018年全國(guó)第三屆碘與甲狀腺疾病大會(huì)共識(shí)》[4]和《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺結(jié)節(jié)》[5]中橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等基礎(chǔ)甲狀腺疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②存在精神障礙，不可自主溝通者；③合并心腦血管、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 檢查方法 采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DC-80S）進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，患者取平臥位，將頸前區(qū)露出，但不可過(guò)度拉伸，利用二維超聲對(duì)患者甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行掃描。分析甲狀腺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、形態(tài)、邊界及是否存在鈣化等情況，對(duì)血流分布進(jìn)行密切觀察。采用彩色多普勒超聲診斷儀在超聲彈性仿組織模體（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）下進(jìn)行超聲彈性成像檢查，彈性取樣時(shí)范圍需要大于病灶2～3倍。在進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)避免患者呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)造成的干擾，保持探頭穩(wěn)定，使超聲診斷儀的探頭垂直貼在患者的皮膚表面，獲得較為穩(wěn)定、真實(shí)的彈性成像畫面，不可用外力。病理活檢方式：在局部麻醉、局部消毒后，在超聲引導(dǎo)下使用細(xì)針穿刺，穿刺到結(jié)節(jié)部位，抽吸局的組織，抽出后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩種檢查方式的診斷結(jié)果。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[5]，分析超聲彈性成像和常規(guī)超聲的結(jié)果。②比較兩種檢查方式的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③比較兩種檢查方式的圖像征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式的診斷結(jié)果比較 169例患者經(jīng)病理活檢共檢測(cè)出結(jié)節(jié)200個(gè)，良性結(jié)節(jié)132個(gè)，惡性結(jié)節(jié)68個(gè)。常規(guī)超聲檢測(cè)出良性結(jié)節(jié)121個(gè)，惡性結(jié)節(jié)79個(gè)。超聲彈性成像檢測(cè)出良性結(jié)節(jié)130個(gè)，惡性結(jié)節(jié)70個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方式的診斷結(jié)果比較（個(gè)）

2.2 兩種檢查方式的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較 常規(guī)超聲的敏感度和準(zhǔn)確率低于超聲彈性成像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；常規(guī)超聲和超聲彈性成像的特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查方式的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較(%)

2.3 兩種檢查方式的圖像征象 常規(guī)超聲的圖像征象顯示，惡性結(jié)節(jié)（79個(gè)）：等回聲6個(gè)，低回聲73個(gè)，病灶均形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、血流不規(guī)則；微小鈣化50個(gè)，非微小鈣化29個(gè)。良性結(jié)節(jié)（121個(gè)）：等回聲46個(gè)，低回聲75個(gè)；病灶形態(tài)規(guī)則63個(gè)，不規(guī)則58個(gè)，邊界均清晰；血流規(guī)則111個(gè)，血流不規(guī)則10個(gè)；無(wú)鈣化93個(gè)，微小鈣化20個(gè)，非微小鈣化8個(gè)。超聲彈性成像的圖像征象顯示，惡性結(jié)節(jié)（70個(gè)）：2分病灶20個(gè)，3分病灶30個(gè)，4分病灶20個(gè)，3分病灶為藍(lán)色覆蓋，4分病灶均表現(xiàn)為藍(lán)色、質(zhì)地較硬；良性結(jié)節(jié)（130個(gè)），2分以下病灶114個(gè)，3分病灶16個(gè)。

3 討論

橋本甲狀腺炎是導(dǎo)致甲狀腺功能衰竭的高危因素之一。橋本甲狀腺炎患者腺體大多會(huì)存在漿細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，導(dǎo)致甲狀腺濾泡出現(xiàn)萎縮情況，進(jìn)而引發(fā)不同程度纖維化，加之殘余的濾泡細(xì)胞胞質(zhì)具有較強(qiáng)的嗜酸性，所以會(huì)進(jìn)一步損壞濾泡結(jié)構(gòu)，造成甲狀腺素分泌降低，影響甲狀腺功能；同時(shí)在該疾病下癌變風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，準(zhǔn)確判斷橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的良惡性是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。

對(duì)于該疾病，臨床常見(jiàn)的診斷方式為超聲、CT、 MRI及甲狀腺核素顯像等，其中CT檢查雖然臨床參考價(jià)值較高，特別是增強(qiáng)掃描后，可以發(fā)現(xiàn)較為微小病灶，但是CT檢查費(fèi)用較高，同時(shí)還具有輻射，在一般情況下難以普及[6]。MRI雖然對(duì)比度及檢出率較高，能及早發(fā)現(xiàn)較大病變，但是對(duì)于細(xì)小病變方面檢出情況則不如CT[7]。甲狀腺核素顯像雖然可以有效反映患者甲狀腺功能，但是對(duì)于小結(jié)節(jié)、單發(fā)結(jié)節(jié)及部位較深結(jié)節(jié)，診斷準(zhǔn)確率較差，故而如何提升橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)臨床診斷率，是目前臨床研究的重點(diǎn)。

一般情況下超聲診斷甲狀腺疾病的良惡性主要是根據(jù)結(jié)節(jié)特征進(jìn)行綜合判斷，分析結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲、是否存在包膜和鈣化等情況，但是傳統(tǒng)超聲檢查敏感度和特異度較低[8]。典型超聲表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽黾樱袤w回聲分布不均勻，腺體內(nèi)血流信號(hào)增多。但是在實(shí)際臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，橋本甲狀腺炎患者超聲圖像較為復(fù)雜，且回聲越低表明病變程度越嚴(yán)重。也有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，有些甲狀腺癌超聲表現(xiàn)也以低回聲為主[9]。因此，如果橋本甲狀腺炎患者出現(xiàn)局部回聲減低，則需與甲狀腺癌進(jìn)行鑒別。臨床觸診組織硬度是判斷腫瘤良惡性的重要參考指標(biāo)，通過(guò)手指按壓患者腫塊部位，觀察腫塊大小、形狀、硬度，一般惡性腫瘤硬度高于良性。但是觸診需要醫(yī)師有一定經(jīng)驗(yàn)，且存在主觀性，所以僅僅只能進(jìn)行初步診斷[10-11]。

橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者，其甲狀腺炎癥會(huì)隨著病程的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生，由于其比例不同，故而多普勒超聲彈性成像數(shù)據(jù)不同[12]，呈現(xiàn)不同的色彩。超聲彈性成像是對(duì)常規(guī)超聲的補(bǔ)充，具有較高輔助診斷價(jià)值[13]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在臨床，特別是在乳腺、甲狀腺等組織器官疾病診斷中具有較高的特異度和敏感度。

在本研究結(jié)果中，超聲彈性成像的征象顯示，惡性結(jié)節(jié)（70個(gè)）：2分病灶20個(gè)，3分病灶30個(gè)，4分病灶20個(gè)，3分病灶為藍(lán)色覆蓋，4分病灶均表現(xiàn)為藍(lán)色、質(zhì)地較硬。良性結(jié)節(jié)（130個(gè)），2分以下病灶114個(gè)，3分病灶16個(gè)。原因在于早期甲狀腺炎患者甲狀腺組織內(nèi)多數(shù)以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，纖維增生較小，對(duì)濾泡的破壞較輕，腺體質(zhì)地較為柔軟，所以超聲彈性成像技術(shù)下，甲狀腺內(nèi)為均勻綠色或者是大面積綠色為主，彈性評(píng)分主要集中在1～2分[14]；中后期淋巴組織、結(jié)締組織出現(xiàn)明顯增生，導(dǎo)致組織硬度增加。常規(guī)超聲表現(xiàn)為腺體回聲彌漫性減低，而超聲彈性成像掃描后，甲狀腺內(nèi)呈現(xiàn)出藍(lán)綠相間狀態(tài)，彈性評(píng)分主要在2～3分[14]。健康人的甲狀腺組織質(zhì)地比較柔軟，有充滿膠質(zhì)的濾泡及濾泡間毛細(xì)血管，因此彈性成像表現(xiàn)為均勻綠色，評(píng)分為1分[15]。有研究顯示，超聲彈性成像在甲狀腺疾病良、惡診斷中使用率較高，且大部分合并甲狀腺惡性腫瘤者彈性成像評(píng)分多數(shù)為3～4分，惡性結(jié)節(jié)是以乳頭狀癌常見(jiàn)，因此提示良性結(jié)節(jié)硬度比惡性結(jié)節(jié)硬度低[16]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲的敏感度和準(zhǔn)確率低于超聲彈性成像；常規(guī)超聲和超聲彈性成像的特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于超聲彈性成像技術(shù)是根據(jù)不同組織彈性系數(shù)進(jìn)行超聲掃描，收集各個(gè)片段信號(hào)，進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)處理，綜合分析，對(duì)于不同組織硬度差別進(jìn)行成像，分析組織軟硬程度，判斷組織良惡性，進(jìn)而敏感度和準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲，與實(shí)際病理結(jié)果基本相符。但超聲彈性技術(shù)可受操作者主觀因素影響，可發(fā)生誤診、漏診病例[17]。另外，良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)之間有可能存在交叉、疊加現(xiàn)象，因此在臨床診療過(guò)程中，與常規(guī)超聲檢查結(jié)果相結(jié)合，可大大提高診斷準(zhǔn)確性[18-19]，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，超聲彈性成像對(duì)橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高，可以對(duì)病灶情況進(jìn)行充分觀察，結(jié)合常規(guī)超聲結(jié)果進(jìn)行綜合分析，可有效提高結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供重要支持。