李珺茹

南京理工大學

從1994 年國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度試點開始，中國醫(yī)療改革的序幕正式拉開，再到截至目前中共二十大報告中提出的“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革一直是政府工作和人民群眾關注的重點。為了增進民生福祉，確保每一位公民都能夠享受到政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進資源的合理配置，解決醫(yī)療資源分配不均等問題，我國政府部門正不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革并使之與社會主義初級階段的基本國情相適應。中國提供醫(yī)療服務體系的主體當屬公立醫(yī)院，其作為基本的醫(yī)療服務平臺，也是人民群眾醫(yī)治疑難雜癥的首選之地，更應當是醫(yī)療改革的重點關注對象。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

（一）新醫(yī)改整體情況

回首十余年的改革之路，我們以“三年確定五項重點”為基本路線圖，緊握發(fā)展機遇，為公立醫(yī)院質量發(fā)展步入新的臺階做足準備。現(xiàn)如今，我國醫(yī)保人口覆蓋率已高達96%，在經(jīng)費數(shù)量、服務質量與保障范圍上逐步擴大，并將進一步優(yōu)化公共衛(wèi)生資源空間，提高中國公共衛(wèi)生的平等性。

（二）改革成效顯著

藥品價格普遍降低。隨著老齡化人口的不斷增多，我國即將步入“中度老齡化社會”，對此，一個運轉良好的醫(yī)療保障體系就顯得十分重要。為了讓老百姓看得起病，買得起藥，政府頒布新政策禁止公立醫(yī)院將分銷藥品價格定得過高，并且政府分擔醫(yī)藥費以降低患者負擔，致力于打造讓更多老百姓負擔得起的藥品開銷。

民間活力得以激發(fā)。作為一個發(fā)展中國家的人口大國，中國目前所建設的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡已覆蓋全國人口的96%以上，成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的一大亮點之一。除了給予公立醫(yī)院過多的關注外，政府還將目光放在鼓勵社會辦醫(yī)方面。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，一些新興就醫(yī)形態(tài)正在崛起，線上問診開始成為患者就醫(yī)的不二選擇，而這種靈活的就醫(yī)方式跨越了時空限制，在便捷患者的同時也大大解放醫(yī)生生產(chǎn)力。

中國經(jīng)驗全球借鑒。中國作為發(fā)展中國家的一員，在較短的時間內取得如此巨大的改革成果，尤其對發(fā)展中國家來說具有很大的借鑒意義。隨著醫(yī)生生產(chǎn)力的解放，新興就醫(yī)形態(tài)的蓬勃興起，醫(yī)療市場供給方不斷增加，逐步實現(xiàn)醫(yī)療市場的供需平衡，“健康中國”的打造，讓老百姓能夠享受到更多的“健康紅利”，人民群眾能夠有更多的就醫(yī)選擇。

（三）改革空白尚存

傳統(tǒng)問題根深蒂固。一直以來，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象在公立醫(yī)院里十分普遍，作為我國醫(yī)改領域的一大傳統(tǒng)頑疾，亟須創(chuàng)新性解決方案。除此以外，醫(yī)事服務費在醫(yī)院內部的分配問題、公立醫(yī)院的去編制問題，以及醫(yī)療資源分布不均等問題都亟須解決。如何激發(fā)基層醫(yī)生的積極性，促進醫(yī)療資源的合理配置，就要啃下改革的“硬骨頭”，離不開體制機制的重構和突破。

新興業(yè)態(tài)不斷發(fā)展。新冠肺炎疫情的暴發(fā)再加上智慧化大數(shù)據(jù)的普及，共同催生了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這一新興就醫(yī)形態(tài)。此次疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在為患者開具藥方、供應藥品、提高救治率等方面發(fā)揮了重要作用，大大緩解了實體醫(yī)院的醫(yī)療資源壓力。然而，關于網(wǎng)絡醫(yī)療的醫(yī)生資質審核工作，是否有專業(yè)平臺監(jiān)督管理，以及政府立法方面是否全面完善等，都是急需考慮的問題。當前我國正處于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新型蓬勃發(fā)展的起始階段，發(fā)展機遇被空前放大，隨之衍生的各種問題也越來越多，我國的醫(yī)療改革之路仍然有很長的路要走。

二、H 市醫(yī)療改革的具體內容及成就

（一）H 市醫(yī)療改革的具體內容

轉變醫(yī)保結算方式。H 市過去的醫(yī)保結算方式主要以按照項目付費為主，同時，實際支付導致過度醫(yī)療混亂，醫(yī)患矛盾也十分尖銳。經(jīng)過很長一段時間的研究探索，H 市對定點醫(yī)院近期幾年實際發(fā)生的病種進行統(tǒng)計歸類，并剔除不屬于職工醫(yī)保范圍的病種，在參照并綜合專家意見和各醫(yī)院反饋后，確定各病種分值和醫(yī)院等級系數(shù)，然后以按病種分值結算方式取代之前各定點醫(yī)院的按實支付的方式。為將制度進一步完善，實行“病種分值”結算以保障醫(yī)保基金的收支平衡、略有節(jié)余。

打造15 分鐘健康服務圈。“15 分鐘健康服務圈” 指居民從家出發(fā)，用最便捷的交通工具，15 分鐘內能到達醫(yī)療機構，包括社區(qū)醫(yī)院、大醫(yī)院、衛(wèi)生服務站等。繼續(xù)優(yōu)化城鄉(xiāng)一體化，加強基層衛(wèi)生機構能力建設，打造15 分鐘健康服務圈，是此次H市醫(yī)療改革的特色重點項目。通過硬件設備投入和示范創(chuàng)建活動，H 市不斷提升基層衛(wèi)生機構能力，與此同時，政府著重監(jiān)督各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室等達到省定標準，主要推動各縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期紐帶支援關系，不斷激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的生機與活力，持續(xù)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。

（二）H 市醫(yī)療改革對公立醫(yī)院發(fā)展的具體成就

作為一座國家三級綜合性醫(yī)院，H 市N 醫(yī)院具有急救、康復、保健、醫(yī)療、教學、預防和科學等多項綜合性功能。隨著H 市醫(yī)療品牌建設的持續(xù)打造，優(yōu)化醫(yī)療資源布局、打造醫(yī)改特色品牌、建強衛(wèi)生人才隊伍等口號的提出，為H 市N 醫(yī)院的發(fā)展提供了難得一遇的機會。

改革提供了公平有序的醫(yī)療環(huán)境。以往按項目收費的結算方式經(jīng)常容易出現(xiàn)治療過度、用藥過度的情況。由于該現(xiàn)象的普遍，醫(yī)療資源的過度浪費便成為不可回避的問題。隨著醫(yī)保結算方式的轉變，醫(yī)生開始主動為患者選擇處于醫(yī)保范圍內的低價高效藥品，在保證質量的同時幫助患者減輕就醫(yī)負擔。由此，各醫(yī)院都在著力創(chuàng)建公平有序的醫(yī)療環(huán)境，逐漸實現(xiàn)以醫(yī)院本位向以患者本位的轉變，從價格導向向價值導向轉變。

改革帶來了規(guī)范的醫(yī)療行為。實行“病種分值”結算方式，在醫(yī)患關系的構建上也起著不可替代的作用。此次H 市針對公立醫(yī)院的改革，通過采用這種新型結算方式來避免醫(yī)院對參?；颊叨嘤噌t(yī)療費用的轉移，并參照醫(yī)院等級劃分患者個人負擔比例。這對于過去病態(tài)的全套診療流程、過度用藥的現(xiàn)象予以打擊，大大節(jié)約了醫(yī)療資源，更加有利于醫(yī)療資源的均衡分布。

改革激發(fā)了各方醫(yī)療活力。隨著社會辦醫(yī)的鼓勵倡導，公立醫(yī)院原有的壟斷醫(yī)療衛(wèi)生服務局面會被打破，資源將會更偏重低價格和高質量的高性價比一方，公立醫(yī)院的行業(yè)地位將會受到嚴峻挑戰(zhàn)。一方面社會資本在不斷壯大，多種多樣的醫(yī)療形態(tài)將會不斷呈現(xiàn)，高端醫(yī)療服務范圍將會不斷擴大；另一方面，公立醫(yī)院要想在公益性和競爭性的雙重挑戰(zhàn)下維持自己的行業(yè)地位，就不得不鞭策自己主動向著代表行業(yè)發(fā)展最高標準的高端醫(yī)療服務領域拓展。由此可見，改革所帶來的良性競爭，其結果是公私雙贏，在著重強調重拾公立醫(yī)院公益性責任回歸的同時，也保證了醫(yī)療市場的繁榮發(fā)展。

三、H 市N 醫(yī)院醫(yī)改存在的問題及其成因

（一）H 市N 醫(yī)院醫(yī)改存在的問題

改革主體不全面。我國醫(yī)療改革的大致方向是朝著“為人民服務”前進，改革的具體措施也主要集中于造福作為患者的人民群眾。然而，在醫(yī)患關系的天平上，患者與醫(yī)生兩個原來平等的主體逐漸傾斜成一高一低的兩個極端。醫(yī)生主體在醫(yī)療改革過程中大多變成次要的角色，經(jīng)常容易受到忽略，職業(yè)幸福感與滿足感因此而逐漸下降。如今普遍倡導精簡機構縮減開支，醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員開始大幅減少，醫(yī)療隊伍也開始陷入不穩(wěn)定的狀態(tài)。

績效考核不完善。公立醫(yī)院作為政府為人民提供公共醫(yī)療服務的主要場所，需要受到來自人民群眾的有效監(jiān)督，更需要建構完善的績效考評指標體系來保證服務質量和水平。然而，績效考核作為衡量一個部門發(fā)展情況的客觀指標，領導層一味追求績效考核結果而跳過員工直接決定任務和目標，使得績效考核本身成為醫(yī)生員工的負擔和壓力，進而讓他們產(chǎn)生抵觸情緒。

發(fā)展思路不清晰。對醫(yī)院本身的地位和作用認識充分、能夠給予高度重視，是明確發(fā)展思路的前提。然而，醫(yī)院雖在歷屆領導班子的帶領下銳意改革，勇于進取，但對于自身醫(yī)療特色項目的打造與發(fā)展，并沒有準確的定位。盡管醫(yī)院一直在突出“人有專長、科有特色、院有重點”的技術發(fā)展方向，但發(fā)展還是一直是朝著綜合性醫(yī)院目標前進，較為缺少自身特色。

（二）H 市N 醫(yī)院醫(yī)改存在問題的原因

決策漸進性導致決策本身并不完善。林德布洛姆用漸進決策模型告訴我們：任何決策的成功都并非一蹴而就。同樣，在醫(yī)療改革過程中我們不可能實現(xiàn)一步到位，需要決策者在發(fā)現(xiàn)的問題漏洞上縫縫補補，逐漸實現(xiàn)決策目標。

醫(yī)院方向選擇的徘徊導致公益性偏離。公立醫(yī)院方面，未能有效的將其公益屬性體現(xiàn)出來，而呈現(xiàn)出公益性與市場化方向抉擇猶豫的處境。醫(yī)療衛(wèi)生藥品價格偏高、看病需要全套診療程序以及“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象普遍等問題都是目前公立醫(yī)院偏離公益屬性的表現(xiàn)。在保證醫(yī)療服務的多樣性、特殊性、專業(yè)性等特點的同時，對其服務價格成本核算的難度較大，管理成本偏高，有關醫(yī)療機構的約束力還存在欠缺。當然，在醫(yī)院保證“為患者服務”的背后，同樣需要政府的大范圍財政支持，因此，政府與公立醫(yī)院本身二者相互扶持，才是有效解決問題的根本出路。

四、完善H 市醫(yī)改的對策建議

（一）對政府的建議

適當提高責任意識。政府應當把“為人民服務”的責任放在首位，而不是一味地將績效考核中的經(jīng)濟發(fā)展水平奉為至上真理。監(jiān)督醫(yī)保機構發(fā)揮調節(jié)作用，完善醫(yī)療服務價格體系，確保醫(yī)療服務質量，改革醫(yī)保支付方式，逐步建立起按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組等復合付費方式。

建立完善補償機制。要重視對公立醫(yī)院的財政補償，同時對于具有不同醫(yī)術特點的市屬公立醫(yī)院，應采取差異化政策，盡可能發(fā)揮所長避免“一刀切”。一方面政府要鼓勵公立醫(yī)院進行結構調整，另一方面也要大力保護和發(fā)展傳統(tǒng)特色醫(yī)學，減輕改革之“痛”。補償機制是使公立醫(yī)院避免市場化傾斜的有效保證，是使公立醫(yī)院回歸公益性的保護傘，有利于減輕公立醫(yī)院與人民群眾的財政負擔。

（二）對公立醫(yī)院的建議

堅持公益性方向回歸。公立醫(yī)院作為政府為民眾提供公共醫(yī)療服務的主要場所，必須堅持“以人為本”，堅持公益性方向的回歸，通過政府的財政補償來彌補市場化的空白。此外，傳統(tǒng)的以財務處理為核心的理念亟須得到轉變，這就要求公立醫(yī)院需要進一步抓緊信息化建設，重點關注和推動高素質財務管理人才隊伍的建設，爭取早日實現(xiàn)從賬房先生向經(jīng)營管理專家的角色轉換，并對公立醫(yī)院的運作提出建議。

完善合理的績效考評制度。績效考評指標的設置要保證全面與多方位，盡量避免“偏科”現(xiàn)象，實現(xiàn)全面發(fā)展。合理的績效考評制度，主要體現(xiàn)在硬性與軟性指標的綜合上，除了保證部門科研任務的達標外，還應合理關心醫(yī)生員工的身心發(fā)展，積極吸收采納員工意見，廣泛呼吁員工參與績效考評指標體系的設置，充分調動醫(yī)生積極性，努力提升其職業(yè)幸福感與滿足感。