張蔚,梁虹藝,張永昕,李雪(.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院,廣東 廣州 50030;.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,廣東 廣州 50030)

釀酒酵母是一種食品級芽殖酵母，它不僅被用于發(fā)酵食品、飲料和生物燃料的生產(chǎn)，還是生產(chǎn)藥物和生化化合物的細(xì)胞工廠[1-3]。但自20世紀(jì)90年代以來，有越來越多的報(bào)告表明它是侵襲性感染的病原體?，F(xiàn)報(bào)告我院診治的1例釀酒酵母泌尿系感染的病例，以期為今后該類疾病的治療提供臨床參考。

1 患者基本資料

患者女，58歲，因“反復(fù)下腹陣發(fā)性脹痛伴腹瀉3年，加重1月”于2022年4月15日入住全科醫(yī)學(xué)科病區(qū)。2019年被診斷為宮頸癌，行子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后化、放療治療，其間反復(fù)出現(xiàn)放射性腸炎，對癥治療后好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)全腹陣發(fā)性脹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，在外院行腹腔鏡探查+回腸末端造口術(shù)，術(shù)后接受抗感染、營養(yǎng)支持等治療，腹痛消失，間有低熱、惡心。1個(gè)月前出現(xiàn)放射性輸尿管炎并梗阻，于外院行雙腎穿刺造瘺術(shù)，其間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，予丙戊酸治療。入院后患者反復(fù)低熱，伴口干、乏力，伴惡心、呃逆。予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g靜脈續(xù)滴q8h抗感染治療，但患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及降鈣素原持續(xù)升高，入院第4天升級為注射用美羅培南1g靜脈滴注q8h，聯(lián)合注射用替加環(huán)素100mg負(fù)荷，50mg靜脈續(xù)滴q12h抗感染治療，因感染加重，于2022年4月20日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科病區(qū)。

轉(zhuǎn)科診斷：①膿毒血癥；②放射性腸炎；③小腸不全梗阻術(shù)后；④回腸造口狀態(tài)；⑤腹腔感染；⑥泌尿系感染；⑦雙側(cè)輸尿管狹窄；⑧雙腎造瘺術(shù)后；⑨宮頸癌術(shù)后；⑩慢性乙型病毒性肝炎；?癲癇。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史，長期服用恩替卡韋。2020年3月行雙側(cè)輸尿管鏡檢查+囊擴(kuò)張術(shù)+右側(cè)雙J管置入術(shù)+左側(cè)覆膜支架置入術(shù)。

入科查體：體溫36.6℃，脈搏120次/分，呼吸15次/分，血壓120/83mmHg，患者在醫(yī)生陪同下轉(zhuǎn)入，經(jīng)鼻氧氣枕給氧，經(jīng)皮血氧飽和度98%，心率偏快，其余生命體征正常。神清，精神一般，問答切題，查體合作。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)眼結(jié)膜蒼白；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸形及蠕動(dòng)波。腸鳴音正常。雙下肢無明顯水腫。

輔助檢查：白細(xì)胞24.75×109/L、中性粒細(xì)胞百分比72.1%、血紅蛋白97g/L；降鈣素原2.52ng/mL。

生化：總膽紅素11.8μmol/L、直接膽紅素10.54μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶56U/L、肌酐133μmol/L。

APACHE Ⅱ評分15分，SOFA評分2分，GCS15分，NYHA心功能分級Ⅱ級，AGI I級，改良Nutric評分2分，NRS 2002評分3分，臨床衰弱CFS分級4級。

2 診療經(jīng)過

4月20日入科后予告病重，完善相關(guān)檢查，繼續(xù)給予患者美羅培南+替加環(huán)素抗感染、恩替卡韋抗病毒、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散調(diào)節(jié)腸道菌群等治療?；颊叱掷m(xù)接受丙戊酸鈉口服溶液10ml bid抗癲癇治療，臨床藥師告知醫(yī)生如果注射用美羅培南與丙戊酸同時(shí)應(yīng)用時(shí)，會使丙戊酸的血藥濃度降低而導(dǎo)致癲癇發(fā)作，建議監(jiān)測丙戊酸血藥濃度，調(diào)整抗癲癇藥物。入科后第3天，丙戊酸血藥濃度＜2.0μg/ml，停用丙戊酸鈉口服溶液，患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。

入科第4天，患者白細(xì)胞、降鈣素原有所下降，考慮抗細(xì)菌治療有效。但患者仍反復(fù)發(fā)熱，熱峰持續(xù)上升，中性粒細(xì)胞百分比呈上升趨勢。4月24日患者出現(xiàn)膿尿，尿常規(guī)鏡檢提示大量霉菌，且4月22日-4月24日連續(xù)3天尿培養(yǎng)均為釀酒酵母（氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑均敏感，伊曲康唑耐藥），考慮為釀酒酵母泌尿系感染，于4月24日停用美羅培南+替加環(huán)素，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氟康唑抗真菌治療。4月26日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至全科醫(yī)學(xué)病區(qū)繼續(xù)抗真菌治療。經(jīng)抗真菌治療，2022年5月8日患者真菌尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性，5月17日病情好轉(zhuǎn)后出院。

3 病例討論

3.1 釀酒酵母特點(diǎn) 釀酒酵母[1-3]是呼吸道、胃腸道和陰道黏膜的常見菌落。釀酒酵母生物毒性低，廣泛用作食品添加劑，如釀酒酵母的亞型布拉氏酵母，被用于益生菌制劑。隨著醫(yī)療水平及檢驗(yàn)技術(shù)的提高，越來越多釀酒酵母感染被發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。

3.2 釀酒酵母感染的治療方案 經(jīng)過查閱文獻(xiàn)[4-5]，釀酒酵母的易感因素包括癌癥、移植、外科手術(shù)、腎功能衰竭、靜脈導(dǎo)管的使用、機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)病房住院、糖尿病、化療、皮質(zhì)類固醇的使用和腸外營養(yǎng)。兩性霉素B和氟康唑是首選抗真菌治療方案，拔除導(dǎo)管也是重要治療措施?！稓W洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會、歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會診斷和治療罕見侵襲性酵母菌感染的聯(lián)合臨床指南（2014）》[6]建議選用氟康唑或兩性霉素B對釀酒酵母感染進(jìn)行治療，除了全身抗真菌治療外，強(qiáng)烈建議停止使用含有布拉氏酵母的益生菌，并盡可能清除留置異物。

因患者有癌癥基礎(chǔ)，經(jīng)反復(fù)放、化療，且1個(gè)月前行外科手術(shù)、雙腎造瘺引流，因此存在多種高危因素，入院以來使用廣譜、強(qiáng)效抗生素，病情好轉(zhuǎn)不明顯，白細(xì)胞10.56×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.7%、降鈣素原1.2ng/mL，雙側(cè)出現(xiàn)膿尿，尿常規(guī)鏡檢提示大量霉菌，尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常，尿培養(yǎng)反復(fù)提示釀酒酵母，考慮釀酒酵母是致病菌，須停用抗細(xì)菌藥物。結(jié)合患者病史、指南、文獻(xiàn)及藥敏結(jié)果，患者無唑類暴露史，培養(yǎng)的釀酒酵母對氟康唑敏感，且氟康唑進(jìn)入體內(nèi)后，80%原型藥物經(jīng)腎臟排出，在尿中濃度高，選用氟康唑400mg靜脈滴注qd進(jìn)行治療，由于文獻(xiàn)及指南均未推薦用藥療程，因此參照念珠菌泌尿系感染療程不少于2周治療。經(jīng)抗真菌治療，患者尿真菌培養(yǎng)于2022年5月8日轉(zhuǎn)陰性，5月17日病情好轉(zhuǎn)后出院。

4 總結(jié)

釀酒酵母感染是一種罕見真菌感染，需要結(jié)合臨床明確診斷，其治療目前推薦使用氟康唑或兩性霉素B，方案及療程沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，建議根據(jù)藥敏選用藥物，參照真菌感染療程治療。