沈欣怡 王俊輝 陳肖敏

化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療)是腫瘤患者常見(jiàn)的治療方法，化療藥物在延緩癌癥病情進(jìn)展起到主要作用[1]?；熕聬盒膰I吐是應(yīng)用抗腫瘤藥物主要副作用之一，化療藥物通過(guò)與人體相互作用釋放的5-羥色胺（5-HT）和P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)激活嘔吐中樞，從而導(dǎo)致惡心嘔吐[2]。如未進(jìn)行預(yù)防或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還會(huì)引起患者其他生理及心理問(wèn)題，使患者遭受身心雙重折磨，最終影響患者的生命質(zhì)量[3]。25%～50%的癌癥患者會(huì)因惡心嘔吐難以控制而選擇中斷化療[4]，直接影響化療效果。無(wú)嘔吐病房管理模式的建立可通過(guò)預(yù)防化療帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)，減少腫瘤患者在化療期間的嘔吐次數(shù)，緩解焦慮情緒，進(jìn)而提高生命質(zhì)量，在腫瘤患者化療過(guò)程中具有重要意義。

1 無(wú)嘔吐病房管理模式的概述

無(wú)嘔吐病房管理模式指以提高患者生命質(zhì)量為目的，在醫(yī)院內(nèi)成立化療所致惡心嘔吐全程規(guī)范管理團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)師、護(hù)士、患者三方共同參與，幫助化療期患者降低嘔吐次數(shù)及程度，提升患者化療配合度，從而達(dá)到預(yù)期化療效果的一種管理模式[5]。病程管理是否規(guī)范化直接關(guān)系到患者的生存率，是腫瘤防治工作的重要一環(huán)。2015年1月，湖南省腫瘤醫(yī)院首先開(kāi)展肺癌無(wú)嘔護(hù)理工作模式，無(wú)嘔護(hù)理管理效果顯著[6]。同年8月，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)合腫瘤化療藥物特色，選擇乳腺腫瘤內(nèi)科作為華北地區(qū)首個(gè)無(wú)嘔吐病房進(jìn)行化療所致惡心嘔吐管理實(shí)踐[7]。由于化療藥物能給乳腺癌帶來(lái)較大的益處，無(wú)嘔吐病房多應(yīng)用于乳腺癌患者的管理[8]。綜合各醫(yī)院開(kāi)展的工作模式，無(wú)嘔吐病房管理模式主要通過(guò)篩查患者高危因素、制定止吐治療方案、正確評(píng)估嘔吐前驅(qū)癥狀、建立合理的飲食方案、規(guī)范用藥流程、提高專業(yè)心理疏導(dǎo)等措施，形成一體化團(tuán)隊(duì)管理模式。

2 無(wú)嘔吐病房管理模式在化療期腫瘤患者中的應(yīng)用效果

基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的跨學(xué)科固定治療計(jì)劃可改善患者的生活質(zhì)量[9]，無(wú)嘔吐病房施行的理念與其相契合，是以患者為中心，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，從生理、心理、社會(huì)全面綜合的水平上幫助患者最大限度地減輕痛苦。

2.1 減少患者嘔吐次數(shù)提高化療依從性

癌癥患者化療所致惡心嘔吐發(fā)生率為70%～80%，導(dǎo)致化療依從性下降[10]。汪洋等[11]研究結(jié)果表明，接受集束化護(hù)理措施的使用含有順鉑或蒽環(huán)類等高致吐化療藥物的患者，惡心、嘔吐發(fā)生次數(shù)和程度均下降。該研究通過(guò)集束化護(hù)理措施，建立患者嘔吐檔案，詳細(xì)評(píng)估患者化療所致惡心嘔吐情況，結(jié)合中醫(yī)穴位按壓方法，降低患者惡心嘔吐程度，甚至達(dá)到無(wú)嘔吐?tīng)顟B(tài)，進(jìn)一步提高了患者的化療依從性。譚蕾等[6]研究結(jié)果顯示，施行無(wú)嘔吐病房管理模式后患者嘔吐控制評(píng)分較施行前上升，患者對(duì)嘔吐控制效果的滿意度提高。該研究通過(guò)評(píng)估、干預(yù)、效果評(píng)價(jià)的規(guī)范控制程序，使患者嘔吐管理質(zhì)量顯著提升，無(wú)嘔控制程序的各個(gè)步驟層序分明，確保了無(wú)嘔吐管理模式的有效進(jìn)行。筆者通過(guò)查詢知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)無(wú)嘔吐病房的開(kāi)展未納入中醫(yī)技術(shù)，但已有研究表明穴位按壓可控制惡心、嘔吐程度且患者依從性好[12-14]。中醫(yī)穴位按壓技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，今后醫(yī)院在進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)時(shí)可納入簡(jiǎn)單有效的中醫(yī)技術(shù)。

2.2 加強(qiáng)護(hù)患溝通減輕患者心理負(fù)擔(dān)

由于化療周期漫長(zhǎng)、費(fèi)用高、效果未知等原因，患者的自我感受負(fù)擔(dān)較重，可能會(huì)出現(xiàn)癌因性疲乏、睡眠障礙、認(rèn)知障礙等不良癥狀[15-16]。護(hù)士需增加與患者的互動(dòng)，從日常交流中了解患者的真實(shí)感受，對(duì)癥下藥，幫助患者減輕癥狀負(fù)擔(dān)。有學(xué)者對(duì)316例患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)組予化療所致惡心嘔吐分級(jí)管理方案，對(duì)照組予常規(guī)防治護(hù)理。結(jié)果表明，試驗(yàn)組的嘔吐生活功能指數(shù)得分顯著高于對(duì)照組。該研究將化療所致惡心嘔吐管理納入質(zhì)量控制范圍，確保了方案的可操作性，最大限度地為患者提供非藥物治療，平衡藥物治療帶來(lái)的痛苦；鼓勵(lì)患者參與到化療所致惡心嘔吐管理方案中，將管理情況反饋給患者自身，使患者更加了解治療情況[17]。這與CHEN等[18]研究結(jié)果一致，認(rèn)為對(duì)疾病的不確定性會(huì)增加患者的自我感受負(fù)擔(dān)，讓患者參與到治療方案中可起到正向作用。全程施行規(guī)范的無(wú)嘔吐管理措施，措施中增加了對(duì)患者家屬進(jìn)行指向性的健康宣教，為患者提供更全面的社會(huì)支持系統(tǒng)[19]。結(jié)果表明，該模式的應(yīng)用可減輕化療所致惡心嘔吐對(duì)患者的心理負(fù)性影響，說(shuō)明完善患者及家屬的心理干預(yù)，加強(qiáng)患者與外界交流，可減少患者社會(huì)疏離現(xiàn)象，提高患者的生存舒適度[20]。

2.3 提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平打造優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

護(hù)士臨床工作質(zhì)量與患者治療效果息息相關(guān)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)會(huì)得到患者的信任，共同合作型護(hù)患關(guān)系有利于治療的順利開(kāi)展與結(jié)束。有調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士由于缺乏預(yù)防和處理化療所致惡心嘔吐的臨床知識(shí)，導(dǎo)致自身對(duì)疾病處理缺乏自信心和主動(dòng)性[21]。有研究[6]比較了培訓(xùn)前后護(hù)士關(guān)于化療所致惡心嘔吐知識(shí)得分情況，得出建立無(wú)嘔吐病房管理模式可在一定程度上補(bǔ)足護(hù)士化療所致惡心嘔吐知識(shí)漏洞，提高護(hù)士在化療所致惡心嘔吐方面的業(yè)務(wù)水平。無(wú)嘔吐病房的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)體現(xiàn)在護(hù)理人員的知識(shí)儲(chǔ)備，也體現(xiàn)在對(duì)化療所致惡心嘔吐的科學(xué)管理。一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查研究[22]顯示，護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到采用國(guó)際準(zhǔn)則為化療所致惡心嘔吐管理層提供信息的重要性，并認(rèn)為有必要開(kāi)發(fā)和使用標(biāo)準(zhǔn)化的化療所致惡心嘔吐評(píng)估工具。有研究[23]則根據(jù)化療所致惡心嘔吐患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表制定了一套系統(tǒng)的工作模式，護(hù)士全程不定期接受培訓(xùn)及考核，并進(jìn)行階段性總結(jié)與反饋，使化療管理更加規(guī)范化，進(jìn)一步提升了癌癥的護(hù)理質(zhì)量。無(wú)嘔吐病房是多學(xué)科協(xié)作下的產(chǎn)物，對(duì)化療所致惡心嘔吐的判斷及處理方案多由臨床醫(yī)生決定。但在涉及多學(xué)科癌癥項(xiàng)目管理時(shí)，具有腫瘤學(xué)背景的?？谱o(hù)士的干預(yù)知識(shí)和能力對(duì)患者的經(jīng)歷和結(jié)果有直接影響[24]。因此科室及醫(yī)院應(yīng)重視腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，要培養(yǎng)?？谱o(hù)士的理論素養(yǎng)和實(shí)踐能力，更要注重培養(yǎng)?？谱o(hù)士對(duì)化療不良反應(yīng)的敏銳度和決斷力，將被動(dòng)處理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極干預(yù)。

3 小結(jié)

無(wú)嘔吐病房管理模式作為一種可提升患者生活質(zhì)量和應(yīng)對(duì)癌癥患者癥狀困擾的模式，彌補(bǔ)了目前腫瘤患者化療所致惡心嘔吐干預(yù)效果不佳的問(wèn)題。無(wú)嘔吐病房的施行有利于減少患者嘔吐次數(shù)、提高患者化療依從性，亦可加強(qiáng)護(hù)患溝通、減輕患者心理負(fù)擔(dān)，尤其適合長(zhǎng)期進(jìn)行化療且化療依從性較差的患者。但無(wú)嘔吐病房在全國(guó)覆蓋率仍不高，臨床實(shí)踐中還存在許多局限性：① 無(wú)嘔吐病房的建設(shè)需要人力、物力資源，部分地級(jí)、縣級(jí)市醫(yī)院的硬件設(shè)施并不完善，需要政府高度重視并結(jié)合實(shí)際情況給予相應(yīng)支持；② 由于醫(yī)院異質(zhì)性大，無(wú)嘔吐病房標(biāo)準(zhǔn)化的適用性有限，醫(yī)院乃至政府難以制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要各醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)狀制定標(biāo)準(zhǔn)；③ 目前開(kāi)展無(wú)嘔吐病房的醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院，今后應(yīng)鼓勵(lì)成功施行無(wú)嘔吐病房的科室、醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，經(jīng)驗(yàn)分享可從總院惠及分院，上級(jí)醫(yī)院惠及下級(jí)醫(yī)院。