郝晶晶 張麗 劉新愛 張娜 閆瑞青 王文娟

【摘要】? 睡眠障礙是臨床上最為常見的心理生理性疾病。失眠障礙作為常見的睡眠障礙形態(tài)之一，不僅會(huì)給患者心身健康、生活質(zhì)量及幸福感帶來(lái)諸多不利影響，也會(huì)對(duì)社會(huì)造成非常嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和沉重負(fù)荷。健康管理是目前較為倡導(dǎo)的，以現(xiàn)代健康理念、全新醫(yī)學(xué)模式以及中醫(yī)治未病思想為指導(dǎo)的一種健康管理模式。對(duì)基于健康管理理論的失眠障礙的有效干預(yù)方法進(jìn)行綜述，嘗試探索更加科學(xué)規(guī)范、簡(jiǎn)單易行、精煉高效的失眠障礙干預(yù)模式，為充分整合現(xiàn)有資源、提高失眠障礙患者依從性、改善失眠障礙患者睡眠及生活質(zhì)量提供新的切入點(diǎn)和落腳點(diǎn)，對(duì)于制定政策措施、提升患者生活質(zhì)量、促進(jìn)患者身心健康、降低社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】? 健康管理； 失眠障礙； 心理問(wèn)題； 精神障礙

中圖分類號(hào)：R749? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.024

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，為人民群眾提供全方位全周期的健康管理服務(wù)。早在2013年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的〔2013〕40號(hào)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確指出，健康服務(wù)業(yè)以維護(hù)和促進(jìn)人民群眾身心健康為目標(biāo)，主要包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)相關(guān)服務(wù)等。加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求。2008年3月14日是第1個(gè)世界睡眠日，當(dāng)時(shí)的口號(hào)是“Sleep well，live fully（睡好覺，清醒生活）”。睡眠問(wèn)題在世界范圍內(nèi)被關(guān)注已久。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快和社會(huì)壓力的增加，睡眠-覺醒障礙的發(fā)生率日益升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)睡眠-覺醒障礙的發(fā)病率為9%～15%，每年因睡眠障礙造成數(shù)千億美元的經(jīng)濟(jì)損失。國(guó)外調(diào)查顯示，平均每3個(gè)成年人中就有1個(gè)成年人存在睡眠問(wèn)題?！?015年中國(guó)睡眠指數(shù)報(bào)告》顯示，我國(guó)約有31.2%的人存在嚴(yán)重的睡眠問(wèn)題。長(zhǎng)期睡眠障礙除了會(huì)降低生活質(zhì)量、影響個(gè)人的工作和生活外，還會(huì)引發(fā)一系列軀體和精神疾病，如心血管病、代謝性疾病、癌癥、抑郁癥等[1]。失眠障礙作為睡眠-覺醒障礙的一種類型，是一般人群中最常見的睡眠障礙，患病率達(dá)10%～20%。目前，失眠障礙的治療方法包括認(rèn)知行為治療（CBT）、藥物治療、物理療法、中醫(yī)療法等，但由于患者自身重視程度不足、缺乏系統(tǒng)管理等原因，患者對(duì)于治療的依從性相對(duì)較差，導(dǎo)致治療效果有時(shí)并不理想。重視和發(fā)展睡眠醫(yī)學(xué)、改善人群失眠障礙狀況既是保障全民身心健康的重要舉措，也是需要迫切解決的心身健康問(wèn)題的重要科研課題之一。健康管理作為一門新興的發(fā)展中的學(xué)科，其理論和實(shí)踐起源于20世紀(jì)20年代的美國(guó)，最早在歐美風(fēng)行，涉及醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)學(xué)和管理學(xué)三大學(xué)科門類的知識(shí)和技能，管理過(guò)程涵蓋了對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行全面檢測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，制定干預(yù)策略等實(shí)現(xiàn)患者健康水平最大化的一系列活動(dòng)。已有學(xué)者將健康管理理念應(yīng)用于腦卒中、糖尿病、高血壓等慢性病患者的疾病預(yù)防、癥狀改善等[2-3]，且取得了一定成效。對(duì)基于健康管理理論的失眠障礙干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，不斷完善構(gòu)建失眠障礙患者的干預(yù)模型，探討基于健康管理理論的失眠障礙干預(yù)模型對(duì)失眠障礙患者失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）、睡眠不良行為的自主控制率、睡眠相關(guān)知識(shí)知曉率患者的影響，對(duì)于制定政策措施、提升患者生活質(zhì)量、促進(jìn)身心健康、降低社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

1? ? 概念界定

1.1? ? 健康管理? ? 健康管理[4]是指在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，以健康概念為核心（生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力），通過(guò)采用醫(yī)學(xué)和管理學(xué)的理論、方法和技術(shù)，對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及影響健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估與干預(yù)，科學(xué)有效地調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，實(shí)現(xiàn)全人全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)，達(dá)到以最小成本預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、提高生活質(zhì)量、獲得最優(yōu)效益的學(xué)科。

1.2? ? 失眠障礙? ? 失眠障礙[5]是指在合適的時(shí)機(jī)和環(huán)境下，仍存在持續(xù)的睡眠起始、睡眠連續(xù)性或者睡眠質(zhì)量障礙，且伴隨障礙所引起的日間功能受損，主要表現(xiàn)為在適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和環(huán)境下個(gè)體對(duì)睡眠質(zhì)量的不滿、入睡困難和（或）睡眠維持障礙，同時(shí)伴隨對(duì)日間功能有顯著的影響，其診斷主要依賴于自我匯報(bào)。

2? ? 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1? ? 國(guó)外失眠障礙的干預(yù)研究現(xiàn)狀? ? 國(guó)外對(duì)于失眠障礙的研究較多集中于對(duì)失眠障礙的早期篩查。SEOW L S E等[6]認(rèn)為失眠癥狀在精神障礙患者中非常常見，對(duì)精神障礙患者進(jìn)行簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的失眠障礙早期篩查變得尤為重要；他們對(duì)400名精神障礙門診患者進(jìn)行了匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）、嗜睡量表（ESS）、弗林德斯疲勞量表（FFS）、睡眠問(wèn)卷（FOSQ）和睡眠信息與態(tài)度量表 （DBAS）的功能失調(diào)信念與態(tài)度的量表調(diào)查，來(lái)評(píng)估這6個(gè)睡眠量表在失眠障礙檢查中的敏感性、特異性以及陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果表明，失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）可以作為精神障礙伴潛在失眠障礙的篩查工具。PAOLA L G等[7]認(rèn)為睡眠問(wèn)題在雙相情感障礙（BD）中同樣也很常見，他們通過(guò)研究證明雅典失眠量表和抑郁癥癥狀快速自評(píng)量表適用于BD患者睡眠問(wèn)題的臨床篩查。在藥物治療方面，HINTZE J P等[8]通過(guò)對(duì)停止使用催眠藥的策略和支持催眠藥使用的證據(jù)進(jìn)行收集、分析和整理后指出，失眠患者停止服用催眠藥物通常具有一定的挑戰(zhàn)性，相對(duì)于突然停藥，逐漸減量是首選，可以避免失眠反彈和戒斷的發(fā)生；提供給患者關(guān)于停用藥物的相關(guān)信息或進(jìn)行相關(guān)宣教可能會(huì)有一定的效果，而通過(guò)應(yīng)用認(rèn)知行為療法或行為療法等可以進(jìn)一步改善停藥的效果；臨床上應(yīng)用輔助藥物來(lái)幫助停藥的實(shí)證研究仍然非常有限。也有研究證明，睡眠障礙會(huì)影響網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員的發(fā)球準(zhǔn)確性，長(zhǎng)期的失眠與體育運(yùn)動(dòng)量的增加具有相關(guān)性[9]。DATTA K等[10]推薦運(yùn)用非藥理學(xué)方法對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行睡眠干預(yù)，包括應(yīng)用睡眠衛(wèi)生原則、睡眠教育、刺激控制和瑜伽治療等，有針對(duì)性地教育干預(yù)可能對(duì)實(shí)現(xiàn)精英運(yùn)動(dòng)員的最佳表現(xiàn)及狀態(tài)至關(guān)重要，但個(gè)體化治療在精英運(yùn)動(dòng)員中的確切作用需要用更大的樣本量進(jìn)行研究?？梢?，國(guó)外對(duì)于失眠障礙的研究多集中于失眠患者的臨床早期篩查，體現(xiàn)為對(duì)各類量表的應(yīng)用，而關(guān)于藥物治療和非藥物治療的研究主要包括停止使用催眠藥的方案和支持催眠藥應(yīng)用的證據(jù)收集等，也有一些失眠障礙影響因素的研究，如失眠障礙與運(yùn)動(dòng)、睡眠教育、瑜伽治療等的相關(guān)性研究等，但樣本量不足，需要更大樣本量的臨床實(shí)證研究，基于健康管理理論的相關(guān)研究相對(duì)較少。

2.2? ? 國(guó)內(nèi)失眠障礙的干預(yù)研究現(xiàn)狀? ? 目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)失眠障礙常見的治療方法包括藥物治療、認(rèn)知行為治療或兩者聯(lián)合治療等，但還存在諸多不足。有學(xué)者通過(guò)對(duì)失眠障礙的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，認(rèn)為對(duì)于有明顯生活事件的失眠障礙患者推薦急性期的藥物使用；而對(duì)于無(wú)明顯誘因的慢性失眠障礙患者則推薦CBT聯(lián)合藥物治療，同時(shí)在后期逐漸減少藥物用量而以CBT為主。王崇梁等[11]通過(guò)研究證明，信息干預(yù)可有效促進(jìn)患者對(duì)不良睡眠健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知、改善睡眠行為。更多的學(xué)者通過(guò)研究失眠障礙的影響因素來(lái)為失眠障礙的干預(yù)提供依據(jù)和思路。王玥等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者存在睡眠結(jié)構(gòu)改變和睡眠質(zhì)量下降，經(jīng)過(guò)治療后患者睡眠情況得到改善，說(shuō)明BPPV對(duì)睡眠存在一定影響；還發(fā)現(xiàn)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是BPPV發(fā)病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。劉倩倩等人[13]的研究則發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系，輪班工作是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生睡眠障礙的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。睡眠障礙在帕金森病患者中的發(fā)生率極高，影響 60%～98% 的患者。司慧麗等[14]通過(guò)對(duì)帕金森患者睡眠障礙特點(diǎn)及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多巴絲肼片等效劑量評(píng)分、漢密爾頓焦慮表（HAMA）評(píng)分、漢密爾頓抑郁表（HAMD）評(píng)分的水平升高可能是帕金森病患者睡眠障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而尿酸、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平升高可能是帕金森病睡眠障礙發(fā)生的保護(hù)因素。也有人認(rèn)為人們對(duì)睡眠這件事的過(guò)度擔(dān)憂而產(chǎn)生睡眠焦慮，建議人們睡前不要看時(shí)間并注意人類晝夜節(jié)律的差異性，并強(qiáng)調(diào)調(diào)整節(jié)律最重要的是固定晨起時(shí)間，要根據(jù)自身精力安排工作和生活?？梢姡瑖?guó)內(nèi)目前對(duì)于失眠障礙的干預(yù)仍主要集中在治療方面。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)關(guān)于失眠障礙的研究同樣集中于藥物治療、信息干預(yù)和影響因素等，涉及睡眠問(wèn)題的預(yù)防工作尚未得到全面開展，基于健康管理理論的相關(guān)研究尚顯不足。

2.3? ? 健康管理理論在失眠障礙干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀? ? 目前，國(guó)家已明確強(qiáng)調(diào)健康管理的重要性，并已在一定范圍內(nèi)對(duì)糖尿病、高血壓、高血脂患者等特定人群開展了健康管理。已有一些學(xué)者對(duì)老年失眠患者、空勤人員等進(jìn)行健康管理，并取得了一定成效。孫萍等[15]將健康管理模式應(yīng)用于老年失眠患者并進(jìn)行效果評(píng)定，發(fā)現(xiàn)健康管理可改善患者睡眠質(zhì)量、提高其自我健康管理能力、提高幸福度。厲海燕等[16]對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征空勤人員實(shí)施健康管理，有效改善了空勤人員的睡眠質(zhì)量，護(hù)理效果顯著。尤曉莉[17]將利用計(jì)算機(jī)技術(shù)相關(guān)知識(shí)來(lái)進(jìn)行心理暗示的勸導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于睡眠障礙患者的健康管理，患者的服藥依從性、睡眠改善率和滿意度均明顯提高。有學(xué)者通過(guò)研究多種防治失眠的方法，提出中醫(yī)健康管理，以中醫(yī)“治未病”為指導(dǎo)思想，針對(duì)失眠開展未病先防、既病防變、病后防復(fù)等工作，對(duì)于減少失眠的發(fā)生、控制病情發(fā)展、降低并發(fā)癥的發(fā)生率成效顯著。有的研究中，將睡眠障礙的原因歸結(jié)為“睡眠阻力”，并將睡眠阻力總結(jié)成境（睡眠環(huán)境不好）、行（錯(cuò)誤的睡眠行為）、身（有潛在的睡眠疾?。⑿模ň裥睦韱?wèn)題）、藥（影響睡眠的藥物）、睡（某些特殊的睡眠障礙，比如嚴(yán)重打鼾和睡眠呼吸暫停）6個(gè)字，并主張人們?cè)诎l(fā)生睡眠障礙時(shí)系統(tǒng)地尋找原因，找出“睡眠阻力”并針對(duì)性解決。也有學(xué)者在健康管理理念指導(dǎo)下初步建立了失眠防治模式，包括建立健康檔案，個(gè)體化管理如藥物治療和心理調(diào)適、睡眠期望調(diào)整等非藥物治療，但無(wú)實(shí)證研究報(bào)道，尚不完善。

3? ? 文獻(xiàn)述評(píng)

綜上所述，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，目前對(duì)于失眠障礙的干預(yù)研究主要集中在治療方面，預(yù)防工作的開展尚不全面，且治療方面仍存在諸多不足。西藥治療雖見效快、催眠效果明顯，但長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療雖具有療效明確、穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)失眠癥患者的負(fù)性情緒具有一定的調(diào)節(jié)作用，但弱化了患者體質(zhì)、個(gè)性特征的影響作用。對(duì)心因性失眠具有較好治療作用的認(rèn)知行為療法、電/磁療法等，雖可在一定程度上緩解患者的不良情緒，但目前僅見一些小樣本量報(bào)道，大樣本實(shí)證研究較為缺乏，治療效果可信度不強(qiáng)。雖然有學(xué)者在健康管理理念的指導(dǎo)下進(jìn)行了一些關(guān)于失眠防治模式的理論研究，但尚未發(fā)現(xiàn)來(lái)自臨床的實(shí)證研究相關(guān)報(bào)道。結(jié)合現(xiàn)有各種失眠障礙的有效干預(yù)方法和健康管理實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，從制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)上完善現(xiàn)有的失眠障礙干預(yù)模式，基于健康管理理論構(gòu)建一個(gè)更加科學(xué)規(guī)范、簡(jiǎn)單易行、精煉高效的失眠障礙綜合干預(yù)模型，可以為充分整合現(xiàn)有資源、提高失眠障礙患者依從性、改善失眠障礙患者睡眠及生活質(zhì)量提供新的切入點(diǎn)和落腳點(diǎn)，有助于對(duì)失眠障礙患者實(shí)施更加科學(xué)、規(guī)范、有針對(duì)性的健康管理服務(wù)。

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（收稿日期：2023-05-19）