盧東暉，劉燕晶，趙羚谷，王濤，吳偉江，盧文彬

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518036；

2.龍川縣人民醫(yī)院院長辦公室，廣東河源 517000

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源非均等化、醫(yī)療供給狀態(tài)單一以及多元化的健康需求與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源供需失衡的問題是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要矛盾[1]，因此2009 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》以及《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011 年）的通知》中提出，城市大醫(yī)院要與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和合作制度，在兩者間形成上下聯(lián)動(dòng)長效機(jī)制，幫助提高縣域醫(yī)療服務(wù)能力和水平。2019 年廣東省下發(fā)《關(guān)于全面開展醫(yī)療衛(wèi)生人才“組團(tuán)式”緊密幫扶工作的通知》，同年底全面啟動(dòng)54 家三甲公立醫(yī)院“組團(tuán)式”緊密型幫扶78 家縣級公立醫(yī)院項(xiàng)目[2]，補(bǔ)短板強(qiáng)基層，促進(jìn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。北京大學(xué)深圳醫(yī)院作為高水平三甲醫(yī)院之一與河源市龍川縣人民醫(yī)院簽訂了幫扶協(xié)議，在幫扶近2 年的實(shí)踐中取得了良好的成效也發(fā)現(xiàn)一些問題。本研究選取2019—2021 年期間龍川縣人民醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析開展“組團(tuán)式”緊密型幫扶相關(guān)內(nèi)容的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016 年版）的要求，收集龍川縣人民醫(yī)院在2019 年幫扶前以及在2020—2021 年幫扶期間的人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院管理水平、信息化建設(shè)等幾個(gè)維度的醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)。

1.2 方法

對2019—2021 年龍川縣人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)指標(biāo)（包括人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院管理水平、信息化建設(shè)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2019—2021 年3 年的數(shù)據(jù)指標(biāo)，其中隊(duì)伍建設(shè)幫扶成效指標(biāo)采用接收受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人次；培訓(xùn)/講座/遠(yuǎn)程教學(xué)人次；組建跟學(xué)團(tuán)隊(duì)個(gè)數(shù)；臨床教學(xué)查房次數(shù)；病例討論會(huì)議次數(shù)；共同/協(xié)助申報(bào)課題、發(fā)表文章數(shù)這幾個(gè)指標(biāo)。參照三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016 年版）的要求，縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)幫扶成效指標(biāo)采用新建一級/二級診療科目/中心數(shù)；建設(shè)/完善薄弱專科數(shù)；縣域內(nèi)首次開展手術(shù)/治療數(shù)；疑難重癥縣外轉(zhuǎn)出率；疑難病會(huì)診/遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)；手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率；推廣適宜技術(shù)項(xiàng)目數(shù)這幾個(gè)指標(biāo)。醫(yī)院管理水平幫扶成效指標(biāo)采用完善醫(yī)院管理制度數(shù)；建立感染防控規(guī)章制度數(shù)；完善醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度數(shù)；優(yōu)化就醫(yī)流程項(xiàng)目數(shù)；群眾滿意度百分比；下鄉(xiāng)義診專家人次；義診患者人次這幾個(gè)指標(biāo)。醫(yī)院信息化建設(shè)幫扶成效指標(biāo)采用制定信息化建設(shè)計(jì)劃/方案數(shù)；協(xié)助建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)/平臺數(shù)這兩項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2019—2021 年縣醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)比較

幫扶2 年來，在龍川縣人民醫(yī)院開展培訓(xùn)/講座/遠(yuǎn)程教學(xué)6 600 次、教學(xué)查房542 次、疑難病例討論553 次，在選送醫(yī)務(wù)人員去北大深圳醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、組建跟學(xué)團(tuán)隊(duì)、開展教學(xué)查房、協(xié)同發(fā)表文章課題方面實(shí)現(xiàn)了零的突破，優(yōu)于幫扶前。見表1。

表1 2019—2021 年縣醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)比較（n）

2.2 2019—2021 年縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力比較

幫扶2 年來，累計(jì)新建?？苹患?二級診療科目及中心14 個(gè)、建設(shè)薄弱專科13 個(gè)、組織疑難病例會(huì)診470 次，推廣適宜技術(shù)44 項(xiàng)。首次開展重大手術(shù)/治療270 例次，降低了0.08%的疑難重癥縣外轉(zhuǎn)出率和0.03%的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于幫扶前。見表2。

表2 2019—2021 年縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)比較

2.3 2019—2021 年醫(yī)院管理水平比較

幫扶后在醫(yī)院管理水平方面開展了醫(yī)院管理大講堂、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)相關(guān)專題講座，協(xié)助完善醫(yī)院管理制度207 項(xiàng)、建立感染防控制度180 項(xiàng)、完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度83 項(xiàng)、優(yōu)化就醫(yī)流程38 項(xiàng)，提升群眾滿意度0.45%，累計(jì)進(jìn)行下鄉(xiāng)義診專家66 人次，義診患者1 294 人次，優(yōu)于幫扶前。見表3。

表3 2019—2021 年縣醫(yī)院管理水平比較

2.4 2019—2021 年縣醫(yī)院信息化建設(shè)比較

北京大學(xué)深圳醫(yī)院充分利用國家首批“智慧醫(yī)院”建設(shè)單位的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢，幫助龍川縣人民醫(yī)院制定信息化建設(shè)方案5 項(xiàng)、協(xié)助建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺4 個(gè)，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)功能，擴(kuò)大優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，拓展縣級醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式助力龍川縣人民醫(yī)院完善縣域醫(yī)共體的互聯(lián)互通建設(shè)，實(shí)現(xiàn)兩院間的疑難病例“云診斷”、學(xué)科間的“云教學(xué)”和輻射面更廣的MDT 多學(xué)科診療模式等常態(tài)化的遠(yuǎn)程醫(yī)療幫扶。見表4。

表4 2019—2021 年縣醫(yī)院信息化建設(shè)比較（n）

3 結(jié)論

廣東省龍川縣地處山區(qū)常住人口近60 萬，有24 個(gè)鎮(zhèn)，農(nóng)村留守老人居多。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，龍川縣人民醫(yī)院取得了很大進(jìn)步，但依然面臨醫(yī)療資源匱乏，技術(shù)水平落后，患者流失到周邊城市等問題。廣東省醫(yī)療衛(wèi)生“組團(tuán)式”緊密型幫扶模式在縣級醫(yī)院的能力建設(shè)提升中，通過完善的組織管理機(jī)制，黨政引領(lǐng)幫扶工作開展，組建高效幫扶團(tuán)隊(duì)，在縣醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院管理水平、醫(yī)院信息化建設(shè)均取得較好幫扶成效。經(jīng)過兩年的幫扶后2021 年龍川縣人民醫(yī)院晉升為三級醫(yī)院，但按照三級綜合醫(yī)院服務(wù)能力指南的要求仍有較大差距。此次“組團(tuán)式”緊密型幫扶總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及發(fā)現(xiàn)的問題如下。

3.1 政治保障、黨建引領(lǐng)、職責(zé)清晰、長效幫扶、勇于創(chuàng)新

廣東省衛(wèi)生健康委牽頭統(tǒng)籌，省委組織部審定《廣東省三級甲等公立醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院開展醫(yī)療衛(wèi)生“組團(tuán)式”緊密型幫扶行動(dòng)方案》，為“組團(tuán)式”幫扶工作提供堅(jiān)強(qiáng)的組織保障[3]。北京大學(xué)深圳醫(yī)院充分發(fā)揮黨建引領(lǐng)力，成立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組，從人財(cái)物上加大推進(jìn)幫扶工作，為推動(dòng)醫(yī)療幫扶提供堅(jiān)實(shí)支撐；充分發(fā)揮黨支部在幫扶工作中的戰(zhàn)斗堡壘和引領(lǐng)作用，黨建和臨床工作深度融合，推動(dòng)黨建+幫扶形成“深融共促”良好格局。受援醫(yī)院成立由院長為組長的對口幫扶領(lǐng)導(dǎo)小組，幫扶隊(duì)長掛職受援醫(yī)院副院長、幫扶隊(duì)員掛職受援科室業(yè)務(wù)主任，組織架構(gòu)職能清晰，增強(qiáng)幫扶人才的責(zé)任感和使命感[4]，提升幫扶動(dòng)力和效率。堅(jiān)持“派出一位隊(duì)員，留下一批技術(shù)，培養(yǎng)一批人才，打造一個(gè)學(xué)科”的工作主線，北京大學(xué)深圳醫(yī)院與受援醫(yī)院簽訂一對一幫扶協(xié)議建立長效幫扶關(guān)系，把“培養(yǎng)本土人才、提升造血能力”作為幫扶首要任務(wù)[3]，通過學(xué)科建設(shè)，帶動(dòng)基礎(chǔ)科室、特色專科建設(shè)提升疾病診治能力。建強(qiáng)根系，幫助縣醫(yī)院自主發(fā)展，組建自身專業(yè)技術(shù)過硬的團(tuán)隊(duì)[4]。通過高級別醫(yī)師引進(jìn)來，本地低級別醫(yī)師送出去，為當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)有能力、留得住的醫(yī)療人才，從而提高當(dāng)?shù)胤啦≈尾∧芰5]。根據(jù)受援醫(yī)院的實(shí)際情況和區(qū)域疾病譜等，圍繞受援醫(yī)院實(shí)際需求制定幫扶計(jì)劃，明確幫扶內(nèi)容[6]，扶同時(shí)“技”與扶“智”并重，“帶土移植”三甲醫(yī)院的科學(xué)理念和管理經(jīng)驗(yàn)[3]。并運(yùn)用目標(biāo)管理方法，科學(xué)分解子目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)[7]，實(shí)施“靶向幫扶”，并重視跟蹤落實(shí)。省級出臺激勵(lì)政策，制定“組團(tuán)式”緊密型幫扶評估細(xì)則，由第三方對幫扶工作情況進(jìn)行評估，將幫扶工作納入三級公立醫(yī)院績效考核[3]。支援醫(yī)院還建立幫扶隊(duì)員管理辦法和考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，一方面配合受援醫(yī)院加強(qiáng)日?？己斯芾恚硪环矫嬷匾晭头鲫?duì)員工作質(zhì)量和幫扶經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，進(jìn)行年度總結(jié)表彰，讓幫扶隊(duì)員從物質(zhì)和精神兩方面充分感受到激勵(lì)和重視。不斷創(chuàng)新幫扶亮點(diǎn)：建立結(jié)對幫扶科室新模式進(jìn)一步加強(qiáng)了“緊密型”幫扶的內(nèi)涵。拓展信息化平臺服務(wù)內(nèi)涵，借助廣東省遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)開展多次疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診，同時(shí)還開通遠(yuǎn)程床邊查房，遠(yuǎn)程手術(shù)直播，創(chuàng)新性地舉辦了兩院“云患教”糖尿病病友交流會(huì)。幫扶團(tuán)隊(duì)助力龍川縣人民醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)，多次前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站指導(dǎo)醫(yī)共體各成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范慢病管理、胸痛急救患者診治及轉(zhuǎn)診流程、進(jìn)行各成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及患者義診，基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升是增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自信心及居民信任感的關(guān)鍵要素[8]。根據(jù)龍川縣域疾病譜的特點(diǎn)，建立了河源地區(qū)首家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（Metabolic disease Management Center, MMC）、國家版標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心、卒中中心、前列腺癌一體化診療中心等多個(gè)一級診療中心。增加縣醫(yī)院的區(qū)域影響力，切實(shí)滿足周邊區(qū)域范圍內(nèi)患者的診療，服務(wù)基層百姓。落實(shí)“以醫(yī)帶醫(yī)、以醫(yī)扶醫(yī)、以醫(yī)強(qiáng)醫(yī)”幫扶責(zé)任，實(shí)現(xiàn)從縣級強(qiáng)到縣域強(qiáng)[9]。多個(gè)創(chuàng)新手術(shù)及技術(shù)填補(bǔ)縣醫(yī)院多項(xiàng)技術(shù)空白，大大提升了縣醫(yī)院對疑難重癥患者的診治水平。幫扶團(tuán)隊(duì)還帶來健康管理全過程的理念，深入開展慢性病防治。在龍川縣人民醫(yī)院常態(tài)化開展包括糖尿病在內(nèi)的慢病患者教育，提高群眾對慢性病的知曉率[10]、對慢性病進(jìn)行規(guī)范三級防控，提升縣醫(yī)院在慢病管理的軟實(shí)力。幫扶團(tuán)隊(duì)邀請縣醫(yī)院相關(guān)科室人員參加全國及省級學(xué)術(shù)會(huì)議并進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，協(xié)助申請全國及省級專業(yè)團(tuán)體社會(huì)任職，整體提升了龍川縣人民醫(yī)院在區(qū)域范圍內(nèi)的學(xué)術(shù)影響力。

3.2 組團(tuán)式幫扶工作的問題和思考

3.2.1 援受雙方協(xié)同問題 受援醫(yī)院需要根據(jù)縣情、院情和當(dāng)?shù)丶膊∽V，制定符合自身實(shí)際和需要的幫扶目標(biāo)。支援醫(yī)院需要發(fā)揮自身優(yōu)勢和特色，對受援醫(yī)院實(shí)施因地制宜，因癥施治，精準(zhǔn)幫扶，抓住受援醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)能力提升的痛點(diǎn)和短板，真正形成從政策制定層面到政策執(zhí)行層面的規(guī)范體系[11]。受援醫(yī)院也要發(fā)揮主動(dòng)性和積極性建立有效機(jī)制和政策保障來延續(xù)幫扶成效。建立一個(gè)創(chuàng)新科學(xué)、可復(fù)制可操作的幫扶協(xié)同長效機(jī)制是雙方醫(yī)院共同的目標(biāo)。

3.2.2 政策資金問題 目前縣醫(yī)院仍面臨著不同程度學(xué)科發(fā)展不平衡，缺乏專科優(yōu)秀人才和人才引進(jìn)難等實(shí)際困難。雖然支援醫(yī)院接收受援醫(yī)院人員免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)，但受援醫(yī)院有效的績效補(bǔ)助或激勵(lì)機(jī)制才能保證醫(yī)護(hù)人員深造學(xué)習(xí)的動(dòng)力，才能吸引并留住人才。在適宜技術(shù)推廣和新技術(shù)開展方面，由于資金和政策落實(shí)上存在滯后性，也面臨設(shè)備設(shè)施缺乏而推遲開展的情況，僅憑兩家醫(yī)院的力量難以有效推進(jìn)，需要各級政府的強(qiáng)力支持與密切配合。政策宣傳不足造成社會(huì)力量參與有限，社會(huì)力量無從了解和參與健康扶貧[12]，若能加大政府宣傳吸引多方力量共同參與，尤其是社會(huì)公益力量的加入，也能激發(fā)對口幫扶工作活力，有助于幫扶機(jī)制的長效化。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員理念問題 縣級醫(yī)院普遍存在重治輕防、科研教學(xué)意識不強(qiáng)等理念問題。醫(yī)務(wù)人員對疾病管理僅關(guān)注當(dāng)下，對文化素養(yǎng)不高的患者沒有充分交代如何防控疾病，患者治療依從性差，導(dǎo)致疾病進(jìn)展加重增加醫(yī)療支出。有些科室缺乏學(xué)習(xí)氛圍，高年資醫(yī)生對年輕醫(yī)生帶教指導(dǎo)不足。盡管目前醫(yī)療行業(yè)改革降低對基層醫(yī)院的科研要求，但臨床醫(yī)護(hù)對罕少特殊病例沒有總結(jié)創(chuàng)新意識，缺乏查閱文獻(xiàn)和指南的意識。改變觀念不是一朝一夕之事，更需要對內(nèi)加強(qiáng)本土人才的培養(yǎng)、對外注重民眾健康素養(yǎng)的提升。增加選派醫(yī)院管理幫扶人才，有利于促使受援醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展由單項(xiàng)突破到體系建設(shè)、從技術(shù)發(fā)展到體制機(jī)制、從外在推力到內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)形成“造血式”的長效機(jī)制[13]。