陳毅力 樓呈堅(jiān) 王霖凱

作者單位：322000 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）和面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的功能性疾病，目前較為廣泛接受的發(fā)病機(jī)制是顱內(nèi)血管壓迫相應(yīng)神經(jīng)和受累神經(jīng)脫髓鞘理論。針對(duì)此類(lèi)疾病，有諸如藥物治療、微血管減壓手術(shù)、局部注射、經(jīng)皮球囊壓迫、射頻消融、立體定向放射治療等綜合治療手段。其中，JANNETTA 在1970 年首次開(kāi)展用于治療面肌痙攣患者的微血管減壓手術(shù)是目前公認(rèn)的主流治療方式，是唯一能從根本上解除血管對(duì)神經(jīng)壓迫的治療手段。近些年，針對(duì)三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的各類(lèi)治療也在持續(xù)更新，新的治療手段也在不斷嘗試。不同的治療方式各有利弊，更好地了解當(dāng)前的治療進(jìn)展，對(duì)于三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的治療方案選擇有重大的指導(dǎo)意義。本文以當(dāng)下三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的外科治療為重點(diǎn)展開(kāi)論述。

1 藥物治療

三叉神經(jīng)痛的一線治療仍然是藥物治療。目前常用的藥物中，卡馬西平是首選藥物。既往文獻(xiàn)指出卡馬西平對(duì)于疼痛的緩解率可達(dá)58%，但是服用卡馬西平可能會(huì)引起嚴(yán)重皮膚反應(yīng)，長(zhǎng)期服用會(huì)造成低血鈉、血三系下降、肝功能損傷等副作用［1］。部分患者對(duì)卡馬西平的耐受力較差，奧卡西平是卡馬西平的類(lèi)似物，其副作用相對(duì)較少，一般用于卡馬西平不耐受的患者，可作為二線選擇用藥［2］。但隨著疾病的加重，藥物的療效會(huì)逐漸下降，即便使用最大劑量（卡馬西平1,200 mg/d，奧卡西平3,000 mg/d）仍有約10%的患者無(wú)法緩解［3］。除此之外，部分患者對(duì)一線藥物的反應(yīng)不敏感時(shí)，也可用加巴噴丁、普瑞巴林、拉莫三嗪等藥物［4］。

卡馬西平和苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)于面肌痙攣患者的療效不如三叉神經(jīng)痛，不作為面肌痙攣的首選治療［5］?；紓?cè)面部肉毒素注射可作為面肌痙攣的初選治療方法，其通過(guò)阻滯神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿介導(dǎo)的鈣離子釋放來(lái)緩解面部抽搐癥狀，對(duì)于面肌痙攣的緩解率和微血管減壓手術(shù)相當(dāng)［6］。但是肉毒素注射并非是最佳的治療手段，每隔3～6 個(gè)月需要重復(fù)注射，長(zhǎng)期注射肉毒素的患者由于體內(nèi)中和抗體的產(chǎn)生，對(duì)肉毒素的敏感程度會(huì)下降，后續(xù)的注射間隔時(shí)間會(huì)不斷縮短［6］。長(zhǎng)期注射肉毒素的并發(fā)癥包括上瞼下垂、視物模糊、復(fù)視、面部肌肉萎縮等［7］，有文獻(xiàn)表示肉毒素對(duì)三叉神經(jīng)痛也有一定的療效［8］。

2 外科治療

2.1 微血管減壓術(shù) 根據(jù)血管神經(jīng)壓迫理論，微血管減壓手術(shù)（microvascular decompression，MVD）旨在從根本上解決血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，從而達(dá)到治愈的目的。由JANNETTA 教授在1999 年提出的經(jīng)典六步法手術(shù)過(guò)程，已經(jīng)被眾多神經(jīng)外科醫(yī)生所接受并且一直沿用至今。

相關(guān)研究表明，MVD 對(duì)三叉神經(jīng)痛的遠(yuǎn)期治愈率>90%［9］，并且相比三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫，MVD 有更顯著的短期和長(zhǎng)期緩解率、更低的復(fù)發(fā)率和更少的術(shù)后并發(fā)癥，是作為藥物治療不佳患者的首選外科方式。近期的meta 分析顯示，MVD 手術(shù)對(duì)于TN 患者的即刻緩解率可達(dá)82%，腦脊液漏和面部感覺(jué)減退發(fā)生率分別為2.4%和2.1%［10］，死亡率為0.2%［11］。

MVD 對(duì)于面肌痙攣的長(zhǎng)期治愈率約95%［12］，絕大多數(shù)患者的癥狀術(shù)后立刻緩解，但也存在延遲治愈和后期復(fù)發(fā)的情況。如果首次手術(shù)效果不佳，再次手術(shù)仍有85%的緩解率［13］。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為腦脊液漏、面癱和聽(tīng)力下降。面癱發(fā)生率約為3%～8%，絕大部分可自行緩解；而腦脊液漏的發(fā)生率為1%～5%［14］；聽(tīng)力下降大多是傳導(dǎo)性耳聾，主要由于腦脊液進(jìn)入中耳乳突氣房產(chǎn)生刺激導(dǎo)致，發(fā)生率大約在10%～20%，通常為一過(guò)性表現(xiàn)，可以自行緩解［15］；極少數(shù)患者出現(xiàn)腦干損傷、顱內(nèi)出血等致命情況［16］。

MVD 手術(shù)主要的減壓方式有墊棉置入和血管推移兩種。前者為經(jīng)典的MVD 減壓方式，顯微鏡下仔細(xì)探查責(zé)任血管，在受累神經(jīng)和責(zé)任血管之間置入Teflon 墊棉使兩者分開(kāi)，利用墊棉的緩沖作用，緩解責(zé)任血管對(duì)神經(jīng)的壓迫［17］，但有部分文章認(rèn)為因后期異物肉芽腫的形成，張力大的血管仍會(huì)將搏動(dòng)由血管壁通過(guò)棉墊傳至受壓神經(jīng)，使得單純墊棉隔絕神經(jīng)與責(zé)任血管的效果不滿意［18-19］。血管推移方法是推移并固定責(zé)任血管，使之遠(yuǎn)離受累神經(jīng)，可以減少后期異物肉芽腫形成對(duì)受累神經(jīng)的再壓迫，以及減壓部位周?chē)尺B的發(fā)生。MVD 術(shù)中選擇性應(yīng)用墊棉置入或血管推移方法減壓，有時(shí)在同一患者中需同時(shí)使用兩種方法。理想的減壓狀態(tài)是責(zé)任血管及墊棉和受累神經(jīng)完全分開(kāi)，如將責(zé)任血管推離受累神經(jīng)，再將Teflon 墊棉放在責(zé)任血管和腦干之間固定，或?qū)⒇?zé)任血管推離后使用生物膠水、血管夾、縫線等材料將血管粘附至臨近的小腦幕、巖骨的腦膜上［20］。此外，對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)中不僅要探查動(dòng)脈的壓迫，更要注意是否存在靜脈的壓迫，靜脈壓迫有時(shí)預(yù)示更差的愈后［21］。

對(duì)于面肌痙攣，為了減少其臨近顱神經(jīng)功能損傷和責(zé)任血管的遺漏，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)具有重要應(yīng)用價(jià)值。目前主要的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段為腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAER）和側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（lateral spread response，LSR）。通過(guò)監(jiān)測(cè)BAER 的V 波，觀察其振幅與潛伏期的變化，可以提示耳蝸神經(jīng)的功能。根據(jù)美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)會(huì)提出的警示標(biāo)準(zhǔn)：V 波潛伏期增加1 ms 或波幅下降50%是耳蝸神經(jīng)功能下降的表現(xiàn)［22］。而LSR 則可以幫助術(shù)者判斷責(zé)任血管是否減壓充分，若LSR 在減壓過(guò)程中未完全消失，則應(yīng)行面神經(jīng)的全程探查，而不應(yīng)只探查出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）［23］。文獻(xiàn)指出LSR 可以預(yù)示面肌痙攣患者的手術(shù)愈后，術(shù)中LSR 消失的患者比LSR 持續(xù)存在的患者會(huì)獲得更好的手術(shù)效果［24］。近期，通過(guò)回顧性研究面肌痙攣手術(shù)患者LSR 與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)中LSR 消失的患者具有較好的短期與長(zhǎng)期預(yù)后；術(shù)后第3 天LSR 消失的患者，具有更好的短期、中期與長(zhǎng)期預(yù)后；術(shù)后第3 天LSR 消失與否比術(shù)中LSR 消失與否有更好的MVD 手術(shù)療效預(yù)測(cè)價(jià)值。除此之外，MVD 術(shù)中還有一些其他的監(jiān)測(cè)方法有應(yīng)用，例如Z-L 反應(yīng)，瞬目反應(yīng)、體感誘發(fā)電位等［25-27］。

2.2 內(nèi)鏡下MVD 手術(shù) 傳統(tǒng)的顯微鏡下MVD 手術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的效果已非常顯著，但是對(duì)深部責(zé)任血管的探查上仍受到視野和光線的限制。因此，內(nèi)鏡下微血管減壓手術(shù)也逐漸進(jìn)入人們視野。1994 年MAGNAN 等［28］首次提出了內(nèi)鏡下MVD 的技術(shù)，使內(nèi)鏡下微血管減壓成為可能。神經(jīng)內(nèi)鏡可以擴(kuò)大手術(shù)視野、更加精準(zhǔn)探查責(zé)任血管、提高術(shù)后癥狀緩解率、減少術(shù)中腦組織的牽拉和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是內(nèi)鏡下MVD 治療開(kāi)展時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步總結(jié)提高。在普及面上尚不如常規(guī)顯微鏡下減壓手術(shù)，且內(nèi)鏡下操作需成長(zhǎng)過(guò)程，內(nèi)鏡視野整體觀不如顯微鏡，尤其在術(shù)中血管損傷出血情況下，內(nèi)鏡下操作不如顯微鏡下靈活。故內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)提供了一個(gè)好選擇，但選擇內(nèi)鏡下還是顯微鏡下MVD 手術(shù)，因術(shù)者的操作習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)而異。

2.3 三叉神經(jīng)毀損手術(shù) 神經(jīng)毀損手術(shù)旨在通過(guò)物理、化學(xué)等手段對(duì)三叉神經(jīng)感覺(jué)根或部分感覺(jué)神經(jīng)纖維造成破壞，從而緩解疼痛，通常用于藥物治療失敗且MVD 手術(shù)效果不佳或無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者［29］。根據(jù)損毀方法不同主要分為3 種：（1）經(jīng)皮球囊壓迫：最先由MULLAN 團(tuán)隊(duì)提出，在X 線透視下采用穿刺針引導(dǎo)可膨脹球囊通過(guò)卵圓孔進(jìn)入麥?zhǔn)夏?，利用球囊膨脹?duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)造成物理性壓迫，使得神經(jīng)細(xì)胞受壓，最終引起細(xì)胞缺血損傷［3］。球囊壓迫治療對(duì)于三叉神經(jīng)痛的短期緩解率達(dá)到80%～90%［30］，且相較后面兩者有更顯著的長(zhǎng)期愈后［31］，主要的并發(fā)癥有面部感覺(jué)減退、角膜反射消失、角膜潰瘍等［32］。近年，為了提高球囊置入的準(zhǔn)確性和安全性，利用三維CT 成像、機(jī)械導(dǎo)航技術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人等輔助進(jìn)行球囊壓迫手術(shù)的報(bào)道也越來(lái)越多［33-35］。（2）甘油注射：在X 線透視下利用穿刺針引導(dǎo)，將高濃度的甘油注射入麥?zhǔn)夏?，利用甘油的高滲性造成三叉神經(jīng)細(xì)胞的裂解和消亡。甘油注射療法的疼痛緩解率為70%～90%，1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為10%～53%［31］，除甘油之外，酒精、苯酚等化學(xué)物質(zhì)也可用于注射治療［36-37］。（3）熱射頻消融：同樣在X線透視和穿刺針引導(dǎo)定位下，通過(guò)在三叉神經(jīng)根部置入針狀電極，設(shè)置特定參數(shù)的電刺激（通常為0.2～1 V，50 Hz），隨后用熱電偶置換電極，在55 ℃～80 ℃的溫度下進(jìn)行75 次/s、最大電壓為0.5 V 的電刺激對(duì)神經(jīng)纖維進(jìn)行熱凝破壞，持續(xù)30～120 s［3］。熱射頻治療對(duì)于三叉神經(jīng)痛的早期緩解率可達(dá)97.6%，5 年緩解率為58%，10 年緩解率為52%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為17.4%［38］。三叉神經(jīng)毀損手術(shù)療效不如MVD 手術(shù)，且伴有術(shù)后患側(cè)面部麻木感，但作為一種非開(kāi)放性手術(shù)，其創(chuàng)傷相對(duì)較小，適合一些無(wú)法耐受開(kāi)顱手術(shù)的老年人［39］。

2.4 立體定向放射治療 立體定向放射技術(shù)最早在1951 年用于治療三叉神經(jīng)痛，目前主流的放射治療技術(shù)有兩種，分為伽馬刀和射波刀［40］，利用放射線對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行非選擇性的破壞達(dá)到緩解疼痛的目的。伽馬刀的術(shù)后緩解率可達(dá)到86%，射波刀為79%［40］，術(shù)后的并發(fā)癥與球囊壓迫、熱射頻等消融技術(shù)相似，發(fā)生概率通常與放射線的劑量相關(guān)，文獻(xiàn)推薦的放射劑量為70～90 Gy［11］。與前述的神經(jīng)損毀方法不同，放射治療的患者術(shù)后疼痛不會(huì)立刻緩解，而是在0～480 d內(nèi)逐漸緩解，大部分患者可在180 d 內(nèi)緩解［41］。

2.5 新興的神經(jīng)刺激治療 近些年，神經(jīng)刺激治療作為一種新興的治療方式，有文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)皮層刺激療法對(duì)≥75%的三叉神經(jīng)痛患者有緩解作用［42］；腦深部刺激療法可以作用于下丘腦、中腦導(dǎo)水管灰質(zhì)等結(jié)構(gòu)，從而緩解疼痛，提示丘腦在誘發(fā)疼痛中或許起到一定的作用，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究［43］；利用經(jīng)顱磁刺激治療三叉神經(jīng)痛的文獻(xiàn)也有報(bào)道［44］；早期還有文獻(xiàn)指出利用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激緩解面部疼痛的手段［45］，但目前相關(guān)的研究總體較少。對(duì)于一些難治性的三叉神經(jīng)痛患者，神經(jīng)刺激療法可作為最后的一種選擇。

3 小結(jié)

對(duì)于三叉神經(jīng)痛，以卡馬西平、奧卡西平為代表的藥物治療仍為首選，在患者藥物治療失敗或無(wú)法耐受藥物副作用時(shí)，首選微血管減壓手術(shù)治療，術(shù)中要仔細(xì)探查血管，包括確認(rèn)是否存在靜脈壓迫；若微血管減壓手術(shù)無(wú)效、術(shù)后復(fù)發(fā)或無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，可采用神經(jīng)毀損或放射治療，而對(duì)于一些難治性的三叉神經(jīng)痛患者，神經(jīng)刺激療法或許可以作為一種姑息治療手段，但其療效仍有待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。

面肌痙攣患者可選擇肉毒素對(duì)癥治療，但其遠(yuǎn)期效果不佳，MVD 手術(shù)是根治面肌痙攣的唯一辦法，MVD 術(shù)中在LSR的監(jiān)測(cè)下探查減壓可提高手術(shù)治愈率。

MVD 術(shù)中若腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位V 波波幅下降程度達(dá)到50%時(shí)要警惕耳蝸神經(jīng)損傷的可能，此時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)操作，待波幅恢復(fù)后方可繼續(xù)操作，這樣有利于減少術(shù)后患側(cè)聽(tīng)力下降的概率。

綜上所述，在三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的眾多治療中，微血管減壓手術(shù)仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。