徐玲超，項艷，陳吉琴，張向東

宮頸癌為女性生殖系統最常見的惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率在女性生殖系統惡性腫瘤中高居榜首。近年來，宮頸癌的發(fā)病年齡在逐漸降低[2]，對女性健康造成嚴重威脅。持續(xù)感染人乳頭瘤病毒（HPV）為目前宮頸癌的重要病因[3]，所以臨床經過檢測HPV 來進行宮頸癌的診斷，HPV檢測的靈敏度較高，但特異度較低，單獨使用時易發(fā)生假陽性。近些年，薄層液基細胞學檢測（TCT）因具有可重復性及非創(chuàng)傷性也被逐漸應用于宮頸癌的診斷，但其容易發(fā)生漏診。有研究發(fā)現TCT 聯合HPV 檢測在宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查中較單獨檢測價值更大[4]。本文采用TCT聯合HPV檢測，分析其在早期宮頸癌病變中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年3 月至2022 年3 月于麗水市婦幼保健院行宮頸癌篩查的700 名婦女為研究對象，并納入訓練集。根據二者聯合檢查診斷結果是否與組織病理學檢查相符分為診斷相符組（624 名）和診斷不符組（76 名）。納入標準：（1）有性生活史；（2）未處于月經期；（3）無放化療史；（4）無宮頸癌及癌前病變病史；（5）子宮完整。排除標準：（1）近1 個月內進行過相關治療；（2）伴隨其他惡性腫瘤；（3）合并免疫功能缺陷；（4）伴隨傳染性疾??；（5）妊娠期或哺乳期婦女。按照相同標準選取同期在本院行宮頸癌篩查的80 名婦女作為驗證集。所有患者均了解本研究，并簽署知情同意書，本研究經麗水市婦幼保健院倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 組織病理活檢：通過陰道鏡輔助行宮頸管搔刮術刮取可疑部位，標本使用中性甲醛（10%）進行固定后活檢。TCT 檢查：采用TCT 專用毛刷在宮頸口、宮頸管內進行脫落細胞采集，在含有細胞保存液的TCT專用取樣瓶中漂洗標本，并搖勻。采用全自動細胞制片機進行制片，將上皮覆蓋率≥10%的涂片巴氏染色后鏡檢。HPV 檢查：采用HPV 專用毛刷于宮頸口1 cm 左右處逆時針旋轉4～5 圈，采集宮頸口細胞，采集完成后保存于HPV專用取樣瓶中，使用博暉生物芯片方法檢測HPV DNA。

1.3 觀察指標 記錄TCT、HPV 及二者聯合檢查的結果、組織病理學活檢結果、TCT、HPV檢查的一致性、TCT、HPV及二者聯合的診斷效能（靈敏度、特異度、準確率）；收集年齡、體質量指數（BMI）、居住地、受教育程度、婚姻狀態(tài)、初次性生活年齡、妊娠次數、臨床表現、月經情況、柱狀上皮異位、宮頸治療史、宮頸肥大、宮頸贅生物、陰道微生態(tài)、宮頸病變面積和累及腺體情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料采用檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析，并構建列線圖預測模型，通過受試者工作特征（ROC）曲線、校準曲線、臨床決策曲線對模型的區(qū)分度、準確性和有效性進行評價。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCT、HPV 及二者聯合檢查結果 700 名受試者中TCT 檢查陽性率為73.29%（513/700），陰性率為 26.71%（187/700），其中誤診率為 10.00%（70/700），漏診率為16.71%（117/700）；HPV 檢查陽性率為 75.00%（525/700），陰性率為 25.00%（175/700），其中誤診率為8.43%（59/700），漏診率為13.29%（93/700）；二者聯合檢查陽性率為89.29%（625/700），陰性率為10.71%（75/700），其中誤診率為10.00%（70/700），漏診率為0.71%（5/700）。HPV檢查陽性率略高于TCT 檢查，誤診率、漏診率、陰性率稍低于 TCT 檢查，但差異均無統計學意義（≤3.277，均P ＞0.05），兩種檢查方法一致性較高；二者聯合檢查陽性率明顯高于TCT檢查及HPV檢查，陰性率、誤診率、漏診率均低于TCT 檢查及HPV檢查，差異均有統計學意義（≥63.214，均P＜0.05），見表1。

表1 TCT、HPV 及二者聯合檢查結果名（%）

2.2 診斷效能分析 二者聯合診斷與TCT 及HPV單項檢查的靈敏度及準確率差異均有統計學意義（均P ＜0.05），二者聯合診斷的靈敏度及準確率均高于TCT 及HPV 單項檢查（均P ＜0.05），見表2。

表2 TCT、HPV 及二者聯合診斷早期宮頸癌病變的效能 名（%）

2.3 二者聯合診斷相符與診斷不符患者臨床資料比較 兩組年齡、妊娠次數、臨床表現、宮頸治療史、宮頸病變面積差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 二者聯合診斷相符與診斷不符患者臨床資料比較名（%）

2.4 多因素Logistic回歸分析 年齡＜35 歲、妊娠次數＜3次、臨床表現、既往治療史、病變面積＜50%是影響診斷準確率的獨立因素（P ＜0.05），見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

2.5 構建模型 將上述影響早期宮頸癌病變患者聯合診斷準確率的因素納入，采用R 軟件構建預測患者診斷準確率的列線圖模型，見圖1。

圖1 列線圖模型

2.6 模型的驗證

2.6.1 模型的區(qū)分度評價 訓練集與驗證集的ROC曲線下面積是0.864（95%CI：0.812 ～0.975，P ＜0.05）和0.872（95%CI：0.799 ～0.963，P＜0.05），靈敏度分別為 89.76%和 88.64%，特異度分別為87.63%和85.49%，區(qū)分度較好。

2.6.2 模型的校準度評價 訓練集和驗證集模型的預測值和實際觀測值擬合度良好，有較好的一致性，準確性較好，見圖2。

圖2 列線圖預測模型的準確性評價

2.6.3 模型的準確性評價 訓練集和驗證集模型均具有明顯的正向凈收益，具有良好的臨床實用性，見圖3。

圖3 列線圖預測模型的有效性評價

3 討論

宮頸癌為最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，通常發(fā)生在子宮頸部位。有研究發(fā)現，高危型HPV 持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生有十分密切的關系，近些年宮頸癌的發(fā)病年齡在逐漸降低，對女性的身心健康造成嚴重威脅[5]。臨床研究顯示，宮頸病變轉化為宮頸癌的進展時間一般較慢，大概需10 年左右[6]，如果能及時確診并治療，患者的5 年生存率約有90%。所以需要及時篩查，及時診斷，從而改善宮頸癌患者的預后。由于宮頸癌沒有特異性臨床表現，臨床癥狀與陰道感染、月經異常等十分相像，所以漏診率較高，需要尋找有效可靠的診斷方式來進行宮頸癌篩查。

HPV感染是宮頸癌患病的重要病因，HPV檢測宮頸癌的敏感性較高[7]，但是特異性較低，也能夠檢出癌前病變[8]。TCT 檢查可以對脫落細胞進行鑒別診斷[9]，能夠對脫落細胞的形態(tài)以及結構進行固定和分析，對細胞學改變進行判斷，從而對宮頸細胞進行分類。TCT 檢查的準確率高于傳統的宮頸刮片巴氏染色，但宮頸不同部位的病變程度可能不同，因此取樣位置的不同也會影響TCT 檢測結果的準確性[10]。本研究發(fā)現，HPV檢查陽性率略高于TCT檢查，漏診率、陰性率、誤診率略低于TCT 檢查，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩種檢查方法一致性較高；二者聯合檢查陽性率高于TCT 檢查及HPV 檢查，陰性率、誤診率、漏診率均低于TCT 檢查及HPV 檢查（均P ＜0.05）。

本研究結果顯示年齡＜35 歲、妊娠次數＜3 次、臨床表現、既往治療史、病變面積＜50%是影響二者聯合診斷準確率的獨立因素（均P ＜0.05）。較年輕的女性在早期宮頸癌病變的診斷中更容易出現準確率低的原因可能是因為在較年輕的女性中，病變的早期病理改變較微弱，難以被檢測到。根據文獻報道，≤30 歲的女性患者TCT 假陰性的概率最高[11]，與本研究結論相符。年輕女性體內雌激素含量較多，可能存在柱狀上皮異位，宮頸口與宮頸轉化區(qū)外環(huán)的距離＞1 cm，不在細胞學采樣范圍內，易漏取病變細胞，出現假陰性[12]。妊娠次數較少的女性在早期宮頸癌病變的檢測中準確率較低可能是因為妊娠本身會導致宮頸組織發(fā)生生理性的改變，使得早期病變的檢測變得更具挑戰(zhàn)性。妊娠次數少的患者病變位置一般位于轉化區(qū)外環(huán)，假陰性率較高。年輕未生育女性的HPV 感染率較高，可以聯合TCT 檢查進行宮頸癌的診斷[5]。患者的臨床表現可以影響早期宮頸癌病變的診斷準確率，本研究結果顯示有臨床癥狀的患者更易發(fā)生漏診，據報道，約有84%的年輕宮頸癌患者存在臨床癥狀但發(fā)生漏診[13]?；颊叩募韧委熓芬矔υ缙趯m頸癌病變的檢測準確率產生影響，這可能是因為既往治療可能會對宮頸組織造成一定的影響，存在宮頸治療史的患者的漏診率也較高。宮頸經過治療后，宮頸環(huán)境、微生態(tài)出現變化，甚至宮頸形態(tài)發(fā)生改變，使得病變處在轉化區(qū)外環(huán)，造成假陰性。病變面積較小的患者在早期宮頸癌病變的診斷中準確率較低，患者取樣時能采集到的異常細胞少，更容易發(fā)生漏診，容易造成TCT 假陰性[14]。在病變面積較小的情況下，病理改變不明顯，檢測到的陽性率較低。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 徐玲超：實驗操作、論文撰寫；項艷、陳吉琴、張向東：數據整理、統計學分析、論文修改