王陽，寇雪蓮，王斌達，戴方瑜，何松彬

腦卒中已經(jīng)躍居為我國居民死亡和成人致殘的首位病因，其中缺血性卒中（腦梗死）的發(fā)病率超過全部卒中的80%，致殘率及死亡率未能得到有效控制，對患者的生命安全有很大的威脅，且對患者及家庭造成了巨大的經(jīng)濟壓力[1-2]。舟山醫(yī)院2019 年12 月通過了中國高級卒中中心認證，以微信群、醫(yī)技信息繼承平臺等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，逐步建立了以舟山醫(yī)院卒中中心為中心，以海島地區(qū)大部分基層醫(yī)院為網(wǎng)點的海島地區(qū)區(qū)域協(xié)同救治體系（簡稱救治體系）。此種新型的救治體系為急性腦梗死（ACI）患者縮短了再灌注時間，降低了死亡率，顯著改善了患者的預(yù)后[3]。本中心根據(jù)最新指南，結(jié)合海島地區(qū)實際情況，制定了適合海島地區(qū)ACI患者的標準化及規(guī)范化流程，并且根據(jù)患者的起病時間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分制定相應(yīng)的策略。本文回顧性分析了海島地區(qū)區(qū)域協(xié)同救治體系建立前后ACI 患者的急診溶栓及取栓資料，探討救治體系對ACI患者再灌注時間及預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)來源于中國卒中中心數(shù)據(jù)填報平臺及浙江省舟山醫(yī)院病案室電子病歷數(shù)據(jù)庫。選取至舟山醫(yī)院卒中中心就診的ACI 患者，以2018 年1 月至2019 年12 月區(qū)域協(xié)同救治體系建立前的ACI患者80 例作為對照組，以2020 年2 月至2022 年1月區(qū)域協(xié)同救治體系建立后的ACI患者90 例為觀察組。納入標準：（1）符合《2014 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準，并經(jīng)腦CT 和/或MR 證實；（2）急性起??；（3）發(fā)病時間＜6 h；（4）年齡18 ～80歲。排除標準：（1）短暫腦缺血發(fā)作；（2）必要時間節(jié)點沒有記錄或資料缺失；（3）符合溶栓、取栓禁忌證。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)舟山醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 根據(jù)ACI 最新指南[4-6]，制定海島區(qū)域內(nèi)的ACI 標準化診治流程及救治策略。首診于舟山醫(yī)院或海島網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，立即采集病史、查體且完成急診頭顱CT 或MRI，并通過微信傳至卒中中心微信群，確診ACI 后進入救治體系標準化救治流程。就診于海島網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的患者，中心內(nèi)共享患者的基本資料及實時監(jiān)測信息，包括病史、頭顱CT、血常規(guī)、凝血功能、血生化及NIHSS 評分等。以此為基礎(chǔ)，由舟山醫(yī)院卒中中心專家指導(dǎo)救治體系內(nèi)的基層醫(yī)院的醫(yī)師進行溶栓，并且通過微信獲取患者的病史、NIHSS評分、顱腦CT，邊溶栓邊轉(zhuǎn)運至本院急診，行急診頭頸部CT 血管造影（CTA）及CT 灌注成像（CTP）評估，根據(jù)顱腦CTA 及CTP 結(jié)果以及患者的NIHSS 評分評估是否進行取栓治療。通過海島網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運的ACI患者，在島際轉(zhuǎn)運期間，舟山醫(yī)院卒中中心成員提早通知介入組成員，進行手術(shù)預(yù)準備，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在急診科等待患者，患者到達本院的第一時間啟動卒中綠道，預(yù)檢分診、急診綠色通道掛號、急診內(nèi)科醫(yī)生首診，在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生陪同下完成顱腦CTA及CTP評估，有取栓指征者進行談話及簽署知情同意書，辦理急診準備病房，送至數(shù)字減影血管造影（DSA）室行取栓治療。

1.2.2 對照組 采取傳統(tǒng)的救治流程。首次就診于本院急診科或海島網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，采集病史完善頭顱CT，并行血常規(guī)、凝血功能血糖及血生化檢測后，根據(jù)CT 及檢測結(jié)果，考慮為急性腦卒中后，自行前來就診或呼叫120 急救中心轉(zhuǎn)送至本院，由預(yù)檢分診、急診掛號處常規(guī)掛號、急診內(nèi)科醫(yī)生首診，采集病史及查體，完成頭顱CT、顱腦CTA 及CTP 檢查。若為ACI且在時間窗內(nèi)，再呼叫神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急會診，由神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合影像科共同閱片后，且有溶栓指征排除溶栓禁忌，談話溝通并且簽署知情同意書，常規(guī)辦理入院，至病房進行溶栓治療。如有取栓指征并進行預(yù)談話，如患方有取栓意愿，再聯(lián)系介入組醫(yī)生行取栓談話及簽署知情同意書，辦理急診準備病房，進行術(shù)前準備及通知DSA 成員，最后將患者送至DSA 室行取栓治療。

1.3 觀察指標（1）救治時間指標：發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時間（S-to-FMC），首次醫(yī)療接觸至CT 完成時間（FMC-to-CT），首次醫(yī)療接觸至完成頸動脈CTA開始時間（FMC-to-CTA）、首診于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院患者首次醫(yī)療接觸至轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)診時間（FMC-to-T）、進入溶栓醫(yī)院至溶栓的時間（Door-to-Needle）、島際轉(zhuǎn)運行溶栓比例、島際轉(zhuǎn)運行取栓比例、舟山本島及其他海島轉(zhuǎn)運至本島行取栓患者數(shù)（取栓例數(shù)）。（2）神經(jīng)功能缺損指標：出院90 d 后NIHSS 評分及改良Rankin量表（mRS）評分。隨訪方式為電話隨訪及門診復(fù)診。（3）平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 救治時間及住院天數(shù)比較 與對照組比較，觀察組S-to-FMC、FMC-to-CT、FMC-to-CTA、FMC-to-T及Door-to-Needle 縮短，島際轉(zhuǎn)運行溶栓比例和島際轉(zhuǎn)運行取栓比例增加，平均住院天數(shù)縮短（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組救治時間及住院天數(shù)比較

2.2 90 d NIHSS 評分、mRS 評分比較 隨訪90 d，觀察組NIHSS 評分及mRS 評分均低于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分、mRS 評分比較分

3 討論

海島地區(qū)交通不便、基層醫(yī)院的醫(yī)療資源不足及傳統(tǒng)救治理念滯后，ACI 患者不能迅速得到有效救治，導(dǎo)致其早期再灌注率低，再灌注時間長。因此，縮短ACI 患者的再灌注時間，提高早期再灌注率迫在眉睫。本院結(jié)合海島地區(qū)的實際情況，改進急救過程中的延誤環(huán)節(jié)，提出了成立海島地區(qū)區(qū)域協(xié)同救治體系的理念。該體系以舟山醫(yī)院為中心，根據(jù)轉(zhuǎn)運時間的長短，選擇周邊數(shù)十家無溶栓、取栓能力的基層醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，依托電話、微信群及醫(yī)技信息平臺傳輸顱腦CT 為途徑，盡早診斷ACI，選擇最佳治療策略，就地進行溶栓或轉(zhuǎn)診至本院進行治療，減少ACI 患者的診療延誤[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組S-to-FMC時間較對照組有明顯縮短，避免延誤最佳救治時間。觀察組FMC-to-CT及FMC-to-CTA時間較對照組有明顯縮短，盡早完善CT 檢查及評估大血管情況，縮短了進行血管內(nèi)再灌注治療的時間[8]。觀察組FMC-to-T 時間較對照組明顯縮短，提高了血管內(nèi)再灌注治療率，使更多患者能夠接受溶栓及取栓治療。觀察組Doorto-Needle 時間較對照組明顯縮短，及時恢復(fù)了腦血流，改善了腦代謝，挽救了更多的缺血半暗帶，避免更多腦細胞出現(xiàn)不可逆的壞死，從而改善了神經(jīng)功能缺損癥狀，顯著改善了患者預(yù)后。觀察組島際轉(zhuǎn)運行溶栓和取栓比例較對照組均明顯增多，明顯增加了接受血管內(nèi)再灌注治療的機會[9-10]。觀察組的住院時間較對照組明顯縮短，神經(jīng)功能缺損癥狀顯著改善，尤其是90 d mRS 評分及NIHSS 評分顯著下降，這進一步表明救治體系對ACI 患者救治效果顯著，可以改善患者的預(yù)后。因為區(qū)域救治中心初建立時流程尚有欠缺，網(wǎng)絡(luò)平臺建立尚不完善，ACI患者就診過程欠規(guī)范，故本研究排除了2020 年1 月的患者數(shù)據(jù)。

ACI 的不良預(yù)后與再灌注時間相關(guān)，構(gòu)建有舟山海島特色的區(qū)域協(xié)同救治體系，邊溶栓邊轉(zhuǎn)運可縮短ACI 患者的再灌注時間，提高了海島地區(qū)再灌注率，恢復(fù)了有效血流，改善了神經(jīng)功能缺損癥狀及近遠期預(yù)后。結(jié)合舟山海島交通不便的特點，本研究對于交通不便的地區(qū)建立區(qū)域協(xié)同救治體系，具有推廣意義；但本研究對照組為回顧性資料，存在一定的局限性，仍需要進一步的研究。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 王陽：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析、論文撰寫；寇雪蓮：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析；王斌達、戴方瑜、何松彬：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費支持