陳嘉平 劉麗萍

卒中是我國居民第3位死亡病因[1]。高達(dá)70%的卒中后存活患者留有不同程度的殘疾,給社會(huì)和家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血管內(nèi)治療(EVT)是治療大血管閉塞性急性缺血性卒中(LVO-AIS)患者最有效的治療方式,可通過實(shí)現(xiàn)血管再通改善神經(jīng)功能預(yù)后。EVT圍手術(shù)期管理仍是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,近年圍繞麻醉方式選擇、血壓及抗栓治療、機(jī)械通氣方式和并發(fā)癥預(yù)防等方面存在激烈討論。本文回顧了近5年最新臨床證據(jù),以指導(dǎo)急性缺血性卒中(AIS)介入再通治療圍手術(shù)期管理。

一、麻醉方式選擇

EVT期間的麻醉策略可能會(huì)影響患者神經(jīng)功能預(yù)后,對于最佳麻醉策略仍存在爭議。全身麻醉(GA)的優(yōu)點(diǎn)是患者完全鎮(zhèn)靜、氣道完全保護(hù),缺點(diǎn)是易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和手術(shù)時(shí)間推遲。局部麻醉(PS)的優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,再灌注時(shí)間可能更短,但由于鎮(zhèn)靜深度,患者可能因?yàn)槭中g(shù)刺激出現(xiàn)自發(fā)運(yùn)動(dòng)從而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。大多數(shù)回顧性研究顯示,GA患者神經(jīng)功能預(yù)后更差,死亡率更高[3]。一項(xiàng)MR CLEAN的事后分析顯示,接受GA患者的EVT療效降低51%[4],而幾項(xiàng)前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)則呈現(xiàn)出相反結(jié)果。GOLIATH研究嚴(yán)格控制患者的血流動(dòng)力學(xué)及二氧化碳分壓(PaCO2)在正常范圍內(nèi),結(jié)果發(fā)現(xiàn)GA組患者神經(jīng)功能預(yù)后存在更好的趨勢[5]。同樣,Meta分析結(jié)果顯示,與鎮(zhèn)靜組相比,全麻組患者90天神經(jīng)功能預(yù)后更好[6]。前瞻性研究與回顧性研究的這種差異可能是由于所有的RCT均有更規(guī)范的麻醉管理,可嚴(yán)格控制血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。在麻醉過程中,常出現(xiàn)短暫低血壓伴隨低碳酸血癥或二氧化碳潴留,這可能會(huì)影響半暗帶的灌注。多項(xiàng)研究顯示,不良臨床結(jié)局與圍手術(shù)期低血壓的頻率和持續(xù)時(shí)間相關(guān)[7-8]。平均動(dòng)脈壓下降≥10%是不良預(yù)后的高危因素[7]。而過高的血壓可能與出血轉(zhuǎn)化相關(guān),故目前指南建議收縮壓維持在140～180 mmHg。一項(xiàng)納入了3個(gè)RCT的Meta分析結(jié)果顯示,平均動(dòng)脈壓<70 mmHg的累計(jì)時(shí)間每增加10分鐘,頭部MR表現(xiàn)更差的幾率增加30%[8],故建議維持平均動(dòng)脈壓≥70 mmHg。

二、抗栓治療及血壓管理

圍手術(shù)期抗栓治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,然而積極地抗血小板治療可能會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。MR CLEAN-MED[9]將患者隨機(jī)分配至使用/不使用靜脈阿司匹林組(300 mg)、不使用普通肝素組、低劑量普通肝素組(5 000 IU推注,然后以500 IU/h持續(xù)泵入6小時(shí))或中等劑量普通肝素組(5 000 IU靜推,然后以1 250 IU/h持續(xù)泵入6小時(shí)),結(jié)果示靜脈阿司匹林和普通肝素水平均與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。RESUCE-BT[10]研究將擬行EVT治療的前循環(huán)(LVO-AIS)患者隨機(jī)分為替羅非班組和安慰劑組;替羅非班組術(shù)前予10 μg/kg替羅非班,之后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度連續(xù)輸注24小時(shí),結(jié)果顯示EVT前靜脈給予替羅非班并未改善患者90天的功能預(yù)后。然而對于急性頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入的AIS患者,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[11]顯示,相比于單用阿司匹林或使用阿司匹林聯(lián)合普通肝素,積極的抗血小板治療(術(shù)前靜脈注射250 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷聯(lián)合或不聯(lián)合術(shù)中/術(shù)后靜脈替羅非班)與改善血管開通率和維持頸動(dòng)脈支架通暢相關(guān),且未增加明顯出血風(fēng)險(xiǎn)。

EVT后血壓水平與患者預(yù)后存在密切關(guān)系,通常認(rèn)為EVT血管再通后高血壓與不良預(yù)后相關(guān)。然而最近的前瞻性RCT并未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓可改善臨床預(yù)后。BP TARGET研究[12]比較了血管成功開通后強(qiáng)化降收縮壓組(100～129 mmHg)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理收縮壓組(130～185 mmHg)患者腦出血的發(fā)生率,結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓組患者術(shù)后24～36小時(shí)并未降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。ENCHANTED2/MT研究[13]顯示強(qiáng)化降壓組(收縮壓目標(biāo)值<120 mmHg)神經(jīng)功能預(yù)后更差,因早期神經(jīng)功能惡化比例及死亡率更高而被提前終止,提示血管成功開通后應(yīng)避免將血壓控制在120 mmHg以下。而一項(xiàng)觀察性研究顯示,對于側(cè)枝循環(huán)不良的患者,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)較高的收縮壓與更差的臨床結(jié)局相關(guān)[14];側(cè)枝循環(huán)良好患者未觀察到該現(xiàn)象,提示可能需要根據(jù)側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化血壓管理。

三、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測及并發(fā)癥

頻繁進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估對于檢測患者神經(jīng)系統(tǒng)功能至關(guān)重要。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、高血壓等表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)評估NIHSS評分并完善頭部CT,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、高灌注綜合征(CHS)、卒中進(jìn)展等情況。

出血轉(zhuǎn)化是AIS-EVT的主要并發(fā)癥之一,其發(fā)生率及病死率均較高。出血轉(zhuǎn)化根據(jù)是否存在臨床癥狀惡化分為癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)和無癥狀顱內(nèi)出血。sICH定義為CT顯示新出現(xiàn)任何顱內(nèi)出血合并NIHSS評分下降≥4分[15]。多項(xiàng)大型RCT顯示,sICH的發(fā)生率約為5%～9%,與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[16-17],然而在非RCT研究中,sICH發(fā)生率可達(dá)13.8%[18]。即使經(jīng)過積極治療,sICH患者也常常出現(xiàn)預(yù)后不良,因此預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生,早期識(shí)別高?；颊邩O為重要。多項(xiàng)回顧性研究評估了sICH的預(yù)測因素,這些研究發(fā)現(xiàn)年齡、基線NIHSS評分、高血壓、基線高血糖、既往使用抗血小板治療、醒后卒中、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(ASPECT)評分、較長的發(fā)病至穿刺時(shí)間是MT后sICH的預(yù)測指標(biāo)[19-20]。較大的梗死體積增加了出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),因此選擇合適的EVT患者是避免出血轉(zhuǎn)化的重要措施。控制收縮壓可能避免出血轉(zhuǎn)化。有研究結(jié)果顯示,血管成功再通后24小時(shí)內(nèi)收縮壓升高與更高sICH發(fā)生率及病死率相關(guān)[21]。而BP TARGET研究結(jié)果顯示,強(qiáng)化降壓組患者未降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。ENCHANTED2/MT研究也顯示強(qiáng)化降壓預(yù)后更差。

CHS是EVT后一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,其特征是非腦缺血引起的頭痛、神經(jīng)功能缺損和癲癇發(fā)作,嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。CHS常在頸動(dòng)脈支架置入后12小時(shí)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后5～6天達(dá)到高峰。CHS常用評估方法包括:MRI、CT灌注成像、腦血管造影及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD),其中TCD是最方便、應(yīng)用最廣泛的方法。在TCD檢查中,術(shù)后大腦中動(dòng)脈平均流速比術(shù)前水平增加1.5或2.0倍,可預(yù)測CHS的發(fā)生[22-23]。然而TCD檢查圖像采集質(zhì)量受操作員水平影響較大,不易獲得高質(zhì)量影像。CT灌注成像方法相對簡便、檢查時(shí)間相對較短,在重癥患者中可行性較高。目前已有很多基于CT灌注成像的診斷標(biāo)準(zhǔn),如術(shù)后腦血容量升高[24],區(qū)域腦血流量和區(qū)域腦血容量增加,平均通過時(shí)間減少,責(zé)任動(dòng)脈區(qū)域達(dá)到峰值的時(shí)間減少等[25]。對于已出現(xiàn)CHS的患者,強(qiáng)化降壓是最關(guān)鍵的治療方式。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,術(shù)后收縮壓>150 mmHg時(shí),CHS累計(jì)發(fā)病率顯著升高[26]。另有研究結(jié)果顯示,嚴(yán)格控制血壓<140/90 mmHg可有效降低CHS發(fā)生率[27]。針對腦水腫、癲癇發(fā)作和出血等神經(jīng)系統(tǒng)惡化的主要原因,可通過鎮(zhèn)靜、過度通氣、甘露醇或高滲鹽水等控制腦水腫,使用抗驚厥藥物控制癲癇發(fā)作。

血管開通后再閉塞是EVT后常見的并發(fā)癥,可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生,與臨床癥狀惡化、長期神經(jīng)功能預(yù)后不良顯著相關(guān)。一項(xiàng)納入了15項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示[28],血管開通7天內(nèi)再閉塞的發(fā)生率約為4.9%,且大多發(fā)生在血管開通后數(shù)小時(shí)內(nèi)。入院前使用他汀類藥物治療、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞、取栓次數(shù)、MT期間短暫再閉塞、血管開通后存在殘余狹窄及病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化性是常見的預(yù)測因素[29],表明早期預(yù)防尤為重要。通常介入醫(yī)師可在血管開通后等待10～20分鐘復(fù)測責(zé)任動(dòng)脈開通情況,如觀察到充盈缺損,提示可能有血栓形成,可及時(shí)考慮再次機(jī)械取栓或搶救性治療[30]?？顾ㄖ委熓穷A(yù)防再閉塞發(fā)生的主要藥物治療,通常在EVT前、過程中或治療后即開始抗血小板治療。替羅非班是一種選擇性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑,回顧性研究結(jié)果顯示,接受替羅非班治療的血管成形術(shù)(聯(lián)和/不聯(lián)合支架置入)患者的血管再通率較高,早期再閉塞率更低[31]。而在RCT RESCUE-BT中,替羅非班未改善接受EVT治療患者的神經(jīng)功能預(yù)后[10]。對已發(fā)生血管再閉塞患者,再次行EVT也可能使其獲益[28]。然而對哪些患者更適合再次行EVT、再次行EVT的方式等仍需進(jìn)一步研究。

四、全身多系統(tǒng)功能監(jiān)測及并發(fā)癥

接受AIS-EVT患者需要在術(shù)后初期進(jìn)行全面的多系統(tǒng)器官功能監(jiān)測和支持,尤其是術(shù)中接受全身靜脈麻醉、重癥卒中或存在高危并發(fā)癥的患者,術(shù)后極易出現(xiàn)心肺及全身其他系統(tǒng)的功能異常,甚至出現(xiàn)致死性損害。多系統(tǒng)功能監(jiān)測主要圍繞心肺功能、血糖升高及營養(yǎng)支持等方面展開。

患者可能出現(xiàn)多種肺部并發(fā)癥,如呼吸衰竭、肺炎、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫和靜脈血栓栓塞引起的肺栓塞等,并有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[32],其中呼吸衰竭是神經(jīng)重癥患者最常見的顱外并發(fā)癥,因此恰當(dāng)?shù)暮粑С质直匾?。針對不同病情的患者可選擇不同的通氣方式以完成氧供,目前通常建議維持PaCO2正常范圍內(nèi)(35～45 mmHg)且血氧飽和度(SaO2)>94%[33]。研究結(jié)果顯示,入院后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)SaO2<90%與雙倍死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[34],然而另一項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示,常規(guī)低流量吸氧并不能降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[35],因此不建議常規(guī)氧療,僅維持SaO2>94%即可。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷評分(GCS)<9分,且存在顱內(nèi)壓升高、強(qiáng)直-陣攣癲癇發(fā)作、大面積腦梗死及影像提示中線移位[36]等表現(xiàn)時(shí),常需及時(shí)進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣。然而機(jī)械通氣的各種并發(fā)癥具有時(shí)間依賴性,并可能增加患者的死亡率,因此,建議在安全情況下盡早拔除氣管插管(簡稱拔管)[37]。目前針對拔管的預(yù)測指標(biāo)仍未有統(tǒng)一定論,一般認(rèn)為意識(shí)障礙(GCS 7～9分)可能是拔管失敗的危險(xiǎn)因素[38],咽反射、咳嗽、吞咽功能正常[39],氣道分泌物較少、體液負(fù)平衡是成功拔管的預(yù)測因素。對于長時(shí)間無法拔管的患者可選擇氣管切開術(shù),然而很少有研究描述哪些患者建議行氣管切開術(shù)。目前通常認(rèn)為,大面積梗死患者,特別是呼吸中樞、意識(shí)水平中樞、調(diào)節(jié)吞咽功能的腦區(qū)梗死患者需要考慮機(jī)械通氣和氣管切開[40]。行氣管切開術(shù)的最佳時(shí)機(jī)也尚不清楚。一項(xiàng)Meta分析比較了早期氣管切開與晚期氣管切開對急性腦損傷患者的影響,結(jié)果顯示早期氣管切開降低了長期死亡率和機(jī)械通氣時(shí)間[41],然而由于樣本量較少,缺乏關(guān)于腦梗死患者的具體數(shù)據(jù)。因此總體來說,目前建議在ICU 1周后評估通氣情況,考慮是否行氣管切開術(shù)[42]。

卒中后發(fā)生重大心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,高達(dá)20%患者發(fā)生心血管不良事件,且與不良預(yù)后及死亡率增加相關(guān)。各種新發(fā)心血管并發(fā)癥可能具有相同的潛在機(jī)制,因而被統(tǒng)稱為卒中心臟綜合征,其中最常見的是心肌損傷,表現(xiàn)為心肌肌鈣蛋白(cTnI)升高,通常無典型冠狀動(dòng)脈癥狀、無明確的心電圖缺血性改變或超聲心電圖表現(xiàn)[43]。對于急性冠脈綜合征的診斷,必須具備以下至少1項(xiàng)的臨床證據(jù):冠狀動(dòng)脈癥狀、明確的缺血性心電圖改變、心臟成像上新的缺血性局部壁運(yùn)動(dòng)異常和(或)冠狀動(dòng)脈造影上的急性冠狀動(dòng)脈血栓[44]。然而卒中后急性冠狀動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)可能是非典型的,這使得臨床決策十分困難。一個(gè)關(guān)鍵步驟是通過連續(xù)測量cTnI來區(qū)分急性和慢性心肌損傷。急性心肌損傷表現(xiàn)為cTnI水平升高和(或)下降,而臨床穩(wěn)定的心臟病引起的慢性心肌損傷不呈現(xiàn)這種動(dòng)態(tài)表現(xiàn)[45]。對于cTnI升高患者,建議完善常規(guī)心電圖、24小時(shí)心電Holter、超聲心動(dòng)圖等檢查以尋找心肌損傷可能的原因。EVT后也可出現(xiàn)左室功能障礙及心力衰竭。左室功能障礙患者在腦梗后中位時(shí)間48小時(shí)可觀察到N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)升高。NT-proBNP升高的程度與卒中后心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[46]。

高血糖與AIS-EVT后不良結(jié)局相關(guān)[47]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,高血糖與腦水腫形成相關(guān)[48],可增加癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)、院內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[49]及死亡率[47],且與AIS后急性腎損傷有關(guān)[50]。AIS后的最佳血糖管理和血糖目標(biāo)仍存在爭議。臨床一般認(rèn)為靜脈注射胰島素是快速降低高血糖的首選方案。RCT SHINE試驗(yàn)[51](卒中高血糖胰島素試驗(yàn))的一項(xiàng)預(yù)設(shè)亞組分析將AIS發(fā)病12小時(shí)內(nèi)患者分為強(qiáng)化血糖管理(目標(biāo)值80～130 mg/dl)與標(biāo)準(zhǔn)血糖管理(目標(biāo)值80～179 mg/dl),并將血糖控制在目標(biāo)值范圍持續(xù)72小時(shí);該亞組分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩組臨床結(jié)局存在明顯差異[52]。SHINE試驗(yàn)的一項(xiàng)事后分析比較了強(qiáng)化血糖管理與標(biāo)準(zhǔn)血糖管理對EVT治療患者預(yù)后的影響,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖管理可改善臨床結(jié)局[53]。

營養(yǎng)支持是EVT后內(nèi)科管理的重要環(huán)節(jié)。卒中患者約8%～34%會(huì)發(fā)生營養(yǎng)不良,且營養(yǎng)不良與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[54]。指南推薦應(yīng)在急性卒中后7日內(nèi)給予腸內(nèi)喂養(yǎng),對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮營養(yǎng)補(bǔ)充劑[36]。目前已開發(fā)多種篩查工具適用于不同人群和臨床環(huán)境,包括營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)[55]、控制營養(yǎng)狀況評分(CONUT)[56]、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)[56]、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)評分(PNI)[56]和2002年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)[57]等。然而卒中患者常常因?yàn)橥萄世щy而限制其營養(yǎng)攝入,因此所有患者應(yīng)早期行吞咽評估檢查。對于吞咽功能障礙的患者,應(yīng)首先使用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[58]。

五、總結(jié)

EVT患者接受GA可能優(yōu)于PS,但需要嚴(yán)格監(jiān)控血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。EVT術(shù)后可能發(fā)生多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及全身多系統(tǒng)功能異常,需密切監(jiān)測患者心肺功能、血糖血壓營養(yǎng)情況及神經(jīng)系統(tǒng)功能,及時(shí)給予呼吸支持、營養(yǎng)支持、抗栓治療,控制血壓與血糖穩(wěn)定,以減少不良預(yù)后的發(fā)生。