韓云飛 朱武生

腦血管病是我國居民首位死亡原因,其中約80%為缺血性卒中[1],尤其大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中往往病情重、預(yù)后差,給個人、家庭、社會帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2015年相繼發(fā)表的幾項大型臨床研究結(jié)果證實,早期血管內(nèi)治療能夠顯著改善大血管閉塞性急性缺血性卒中患者的良好功能結(jié)局[2-6]?！吨袊毙匀毖宰渲性缙谘軆?nèi)介入診療指南2018》(簡稱指南2018)發(fā)布以來,又有一系列新的臨床研究出現(xiàn),在治療理念、適用范圍及技術(shù)層面提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織國內(nèi)的本領(lǐng)域?qū)＜?結(jié)合近4年來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國實際情況,制定并發(fā)布了《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》(簡稱指南2022),對該疾病的適應(yīng)證和禁忌證、血管內(nèi)再通技術(shù)的選擇、圍手術(shù)期管理進(jìn)行了廣泛更新,并增加了流程管理、體系建設(shè)和人員培訓(xùn)部分,為急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療提供質(zhì)量控制規(guī)范。本文對指南2022的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀,以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。

一、早期血管內(nèi)介入治療患者的篩選

在臨床診療工作中,篩選出適合血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者是我們首要完成的工作。指南2022對適應(yīng)證作了部分修訂,刪除“年齡在18歲以上”的條目,并不再對年齡進(jìn)行特殊要求。近年研究結(jié)果顯示,對于大血管閉塞性急性缺血性卒中,盡管取栓治療后高齡(>80歲)患者相對于正常年齡患者存在較高的死亡率和不良預(yù)后,但相對于單純藥物治療,高齡患者可能仍能夠從取栓中獲益,年齡并非取栓治療的禁忌證[7]。在臨床工作中,對高齡患者取栓需進(jìn)行充分評估及個體化選擇,包括患者術(shù)前的身體情況及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)評分等。此外,研究顯示早期血管內(nèi)治療同樣可改善兒童大血管閉塞性急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能結(jié)局,其安全性與成年患者相比無明顯差異[7]。禁忌證方面,指南2022對術(shù)前血糖及血壓不再作過多限制(過高的血壓或血糖大多可在術(shù)前有效控制),便于更多大血管閉塞患者從中獲益,但是一定要排除低血糖。

為快速篩選出能夠從血管內(nèi)治療獲益的腦大動脈閉塞患者,術(shù)前評估十分重要。臨床評估量表可預(yù)測患者是否為大血管閉塞性病變,其中NIHSS最為常用。Meta分析顯示,患者NIHSS評分≥10分時,責(zé)任血管為大血管的可能性約為80%[8]。此外,術(shù)前評估還包括影像學(xué)評估和其他輔助檢查的評估。在指南2022中除推薦常規(guī)的頭部CT或MRI、血液常規(guī)、生化及凝血功能檢查外,還推薦有條件的中心將人工智能應(yīng)用到卒中自動化影像分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測等方面[9],為人工智能開拓廣闊的醫(yī)療應(yīng)用前景。同時,指南2022再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量縮短檢查準(zhǔn)備時間,避免延誤治療時機(jī)。

二、流程管理、體系建設(shè)和人員培訓(xùn)

這部分內(nèi)容是指南2022較指南2018的新增內(nèi)容,對院內(nèi)外卒中綠色通道組織管理具有重要意義。高效的流程管理可讓早期血管內(nèi)治療得以快速實施,有利于腦血管再通及改善神經(jīng)功能結(jié)局。流程管理包括院前轉(zhuǎn)運、院內(nèi)轉(zhuǎn)運及橋接治療實施等方面。

院前轉(zhuǎn)運包括逐級轉(zhuǎn)運模式和直接轉(zhuǎn)運模式[10]。逐級轉(zhuǎn)運模式采用早期靜脈溶栓溶解或縮小血栓,可提高血管首次再通率,但存在延誤血管內(nèi)治療啟動時間的缺點[11]。直接轉(zhuǎn)運模式有利于減少轉(zhuǎn)運產(chǎn)生的時間延誤,節(jié)省血管內(nèi)治療的啟動時間。研究發(fā)現(xiàn),直接轉(zhuǎn)運模式較逐級轉(zhuǎn)運模式縮短了發(fā)病到血管內(nèi)治療的時間,預(yù)后良好比例更高[11-12]。

院內(nèi)延誤也可能影響早期血管內(nèi)治療患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。多項血管內(nèi)治療卒中試驗高效再灌注評價研究(HERMES)[13]的Meta分析結(jié)果顯示,相比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,越早完成動脈穿刺,血管內(nèi)治療的相對獲益比越高。因此,在院內(nèi)卒中團(tuán)隊管理中,需要做好組織化管理、完善優(yōu)化流程,對符合血管內(nèi)治療適應(yīng)證的患者盡早實施血管內(nèi)治療。

大血管閉塞并符合靜脈溶栓條件的急性缺血性卒中患者,能否跨過靜脈溶栓直接進(jìn)行機(jī)械取栓尚存爭議。我國2項高質(zhì)量、多中心隨機(jī)對照試驗DIRECT-MT[14]和DEVT[15]研究證實大血管閉塞性急性缺血性卒中的直接取栓不劣于橋接治療(靜脈溶栓聯(lián)合取栓)。但其后的SKIP[16]、MR CLEAN NO-IV[17]、SWIFT DIRECT[18]和DIRECT-SAFE[19]研究并未發(fā)現(xiàn)直接取栓不劣于或優(yōu)于橋接治療。隨后對上述研究的Meta分析結(jié)果顯示,尚不能證實直接取栓不劣于橋接治療[20]?；谀壳暗难C醫(yī)學(xué)證據(jù),指南2022對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中患者,符合條件者仍推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療模式(I級推薦,A級證據(jù));能夠快速啟動血管內(nèi)治療的卒中中心,患者經(jīng)充分評估可越過靜脈溶栓直接行血管內(nèi)治療,但臨床獲益需進(jìn)一步證實(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。

急性缺血性卒中的早期處理需多學(xué)科相互協(xié)作,離不開高效的組織管理、完備的體系建設(shè)和人員培訓(xùn)工作。通過構(gòu)建綠色通道體系完成靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療,可改善急性缺血性卒中患者預(yù)后[21]。體系建設(shè)包括卒中急救網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建以利于快速準(zhǔn)確分流患者并縮短治療延誤,包括卒中防治數(shù)據(jù)庫的建立以助于加強(qiáng)質(zhì)控管理,提高卒中治療水平并改善預(yù)后[22]。

三、血管再通技術(shù)的選擇

1.取栓技術(shù):目前腦血管介入再通技術(shù)主要包括支架取栓、血栓抽吸、血栓抽吸聯(lián)合支架取栓、動脈溶栓和急性期血管成形及支架置入技術(shù)等。近十年來多項臨床研究探索超早期機(jī)械取栓在急性缺血性卒中的治療作用,其中支架取栓技術(shù)的循證證據(jù)相對充分,MR CLEAN研究[23]、SWIFT PRIME研究[24]、EXTEND-IA研究[25]、ESCAPE研究[26]、REVASCAT研究[27]和急性缺血性卒中動脈取栓試驗及費效評估(THRACE)研究[28]結(jié)果均表明,采用支架樣取栓器治療前循環(huán)大血管閉塞所致的急性缺血性卒中患者,較單純靜脈溶栓能明顯增加患者的血管再通率,改善預(yù)后且安全終點事件無明顯增加。

近年來,血栓抽吸已成為另一種重要的機(jī)械取栓技術(shù)。理論上對負(fù)荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞,直接抽吸的取栓效果可能更好。接觸抽吸與支架取栓成功再通比較試驗(ASTER)研究[29]和直接抽吸與支架取栓作為首選方法的比較試驗(COMPASS)研究[30]顯示,兩組之間成功再通率及顱內(nèi)出血率均無明顯差異。另有Meta分析比較了血栓抽吸與支架取栓對急性基底動脈閉塞再通治療預(yù)后的影響[31],結(jié)果表明血栓抽吸組成功再通率更高、耗時更短,提示血栓抽吸在后循環(huán)大血管閉塞中可能略具優(yōu)勢。

此外,多種血栓抽吸聯(lián)合支架取栓的技術(shù)也逐漸出現(xiàn),顯示出良好的血管再通效率,可用于單純機(jī)械取栓或血栓抽吸失敗后的補(bǔ)救治療,也可作為首次再通方案使用。一項納入450例急性前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中患者的研究,將患者分為血栓抽吸組、支架取栓組和血栓抽吸聯(lián)合支架取栓組,結(jié)果顯示聯(lián)合組成功再通率最高[32]。另一項Meta分析結(jié)果也表明,聯(lián)合治療組成功再通率更高。隨著術(shù)者對取栓一次再通的追求,血栓抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)可能被越來越多地優(yōu)先采用。

動脈溶栓對于腦大動脈閉塞治療作用有限,常作為補(bǔ)救治療,而非主要治療[33]。急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)亦常用于大血管閉塞性急性缺血性卒中取栓失敗的補(bǔ)救治療,但需權(quán)衡支架置入后出血和再閉塞風(fēng)險。指南2022推薦顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)/支架置入術(shù)可能是取栓失敗的補(bǔ)救治療。

2.不同血管閉塞部位的治療策略:對于不同的腦血管閉塞部位,需要采取針對性的血管內(nèi)治療策略也不同。對于大腦中動脈M1段、頸動脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者,血管內(nèi)治療的研究證據(jù)充分。而對于大腦中動脈M2段閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者,血管內(nèi)治療是否獲益,目前尚不明確,需綜合評估M2段閉塞后的神經(jīng)功能缺損、臨床癥狀、取栓的難易程度、癥狀性出血風(fēng)險等,權(quán)衡獲益及風(fēng)險后決定取栓與否。對于后循環(huán)缺血性腦卒中,隨著ATTENTION研究[34]和BAOCHE研究[35]結(jié)果的公布,機(jī)械取栓對于椎基底動脈大血管閉塞的臨床療效也得到驗證。此外,對于顱內(nèi)外串聯(lián)病變,是否應(yīng)同期置入顱外段支架及后續(xù)的抗血小板治療方案,目前仍有爭議,可在權(quán)衡出血和再閉塞風(fēng)險后,采取個體化血管內(nèi)治療策略[36]。

四、圍手術(shù)期管理

血壓管理、抗栓藥物使用及麻醉方式的選擇是圍手術(shù)期管理中臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注的問題。目前關(guān)于急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療圍術(shù)期血壓管理策略尚未完全明確[37]。指南2022推薦基線血壓管理方面,建議血管內(nèi)治療前血壓控制在180/105 mmHg以下。在血管內(nèi)治療術(shù)后血壓管理方面,應(yīng)當(dāng)根據(jù)血管再通狀態(tài)對血壓進(jìn)行管理。最近發(fā)表的Enchanted-2/MT研究[38]結(jié)果證實,與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療(收縮壓140～180 mmHg)相比,大血管閉塞性急性缺血性卒中機(jī)械取栓后成功再灌注[術(shù)后即刻擴(kuò)展的腦梗死溶栓(eTICI)分級2b/2c/3級]患者行術(shù)后強(qiáng)化降壓治療(收縮壓<120 mmHg)可能導(dǎo)致90天改良Rankin量表功能預(yù)后不良,提示再通術(shù)后血壓不宜下降太低。

抗血小板藥物是急性缺血性腦血管病治療的基石,在很大程度上影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸。目前缺乏急性缺血性卒中介入治療圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的直接研究證據(jù),未來仍需質(zhì)量更高的臨床試驗進(jìn)一步證實。此外,對于橋接治療合并急診支架置入術(shù)患者,是否需加用抗血小板藥物和用藥的時機(jī)及劑量仍存在爭議。近年來靜脈應(yīng)用抗血小板藥物如替羅非班等,成為臨床常用的血管再通術(shù)中治療措施之一[39]。

麻醉方式的選擇同樣是圍手術(shù)期管理研究探討的熱點問題,美國神經(jīng)介入外科學(xué)會和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會專家共識推薦應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點個體化選擇麻醉方式[40]。臨床實踐中,術(shù)者需綜合考慮患者的意識水平、煩躁程度及導(dǎo)管室條件等,優(yōu)先選擇局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜,對伴有意識水平明顯下降、躁動嚴(yán)重、無呼吸道保護(hù)反射、呼吸障礙的患者優(yōu)先行全身麻醉。

五、小結(jié)

大血管閉塞性急性缺血性卒中已成為嚴(yán)重危害我國人民健康的重要疾病之一,規(guī)范化管理、診斷和介入治療對于降低其致死致殘率、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。指南2022納入近年來最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),為廣大臨床醫(yī)師提供了急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療規(guī)范化管理模式。但值得注意的是,指南2022中仍有一些問題尚不明確或存在爭議,未來有待新的高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步探究。