馬亮英,蔣 磊,侯彥杰(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,烏魯木齊 8008; .新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部,烏魯木齊 80000; .新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,烏魯木齊 8008)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)屬于臨床常見疾病,也是常見的潛在破壞性并發(fā)癥,由于深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié),導(dǎo)致靜脈血液回流障礙,引起血管內(nèi)皮損傷或高凝狀態(tài)等,該病可發(fā)生于任何深靜脈,其中下肢深靜脈最為常見[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道,DVT患病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢,且高齡、心臟疾病、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)和手術(shù)史等均為發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素[2]。若不及時預(yù)防DVT的發(fā)生,將可能對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[3]。預(yù)防性用藥是一種根據(jù)患者疾病情況、危險(xiǎn)發(fā)生因素評估預(yù)防必要性的策略,低分子肝素[4]、華法林[5]、阿司匹林[6]均為臨床常用DVT預(yù)防藥物。隨著《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》等準(zhǔn)則的出臺,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于藥品質(zhì)量控制也愈發(fā)重視,不僅在制藥生產(chǎn)、藥品采購及儲存領(lǐng)域,在臨床合理用藥領(lǐng)域也進(jìn)行了質(zhì)量控制,通過加強(qiáng)藥事質(zhì)量監(jiān)管,提高合理用藥水平[7-9]。本研究基于藥品質(zhì)量控制視域,分析低分子肝素、華法林和阿司匹林3種不同類型抗凝血藥在DVT中預(yù)防性應(yīng)用的合理性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用回顧性分析方法,于2021年新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科手術(shù)患者中隨機(jī)抽樣選擇300例作為研究對象。300例骨科手術(shù)患者中,男性161例,女性139例;年齡23～80歲,平均(54.37±10.25)歲;手術(shù)類型:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)214例,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)32例,髖部骨折手術(shù)54例。納入標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行骨科手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完整;合并多種疾病者;中途轉(zhuǎn)換為其他抗凝血藥治療者。

1.2 方法

基于醫(yī)院信息系統(tǒng),收集患者的性別、年齡、手術(shù)類型、處方開具情況(抗凝血藥名稱、規(guī)格、用法與用量)等相關(guān)信息。采用Excel軟件錄入相關(guān)病例信息,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評,當(dāng)意見不一致時,需溝通討論,得出最終結(jié)果。其中處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理與不合理(評價(jià)為不合理,需要標(biāo)注具體原因)。參照《中華人民共和國藥品管理法》和《處方管理辦法》等制定抗凝血藥臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。抗凝血藥包括阿司匹林、華法林和低分子肝素。

(1)記錄骨科手術(shù)患者抗凝血藥使用情況:計(jì)算抗凝血藥預(yù)防性使用病例數(shù)及使用率;并對預(yù)防性使用抗凝血藥患者的用藥類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(2)分析不同特征患者預(yù)防用藥情況:包括不同性別、年齡段、手術(shù)類型患者預(yù)防用藥分布情況。(3)各類別抗凝血藥預(yù)防DVT情況:計(jì)算預(yù)防性使用各類別抗凝血藥后DVT發(fā)生率。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[10],患者典型癥狀表現(xiàn)為患肢突發(fā)性腫脹、疼痛、膚溫增高、肢體內(nèi)側(cè)壓痛等,同時近期有手術(shù)、骨折、長期臥床等病史,經(jīng)彩色多普勒超聲等技術(shù)檢查證實(shí)為DVT。(4)抗凝血藥使用合理性評價(jià):計(jì)算低分子肝素、華法林、阿司匹林3種不同類型抗凝血藥的不合理使用率(包括聯(lián)合用藥情況),并記錄不合理原因;主要從品種選擇(特殊人群用藥錯誤)、給藥方案(用法與用量、用藥配伍、用藥療程)以及會診權(quán)限等維度評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科手術(shù)患者抗凝血藥使用情況

300例骨科手術(shù)患者中,287例預(yù)防性使用抗凝血藥,預(yù)防性使用率為95.67%。287例預(yù)防性使用抗凝血藥的患者中,單純使用阿司匹林29例(占10.10%),單純使用華法林34例(占11.85%),單純使用低分子肝素125例(占43.55%),低分子肝素與華法林聯(lián)合應(yīng)用65例(占22.65%),低分子肝素與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用34例(占11.85%)。

2.2 不同特征患者預(yù)防用藥情況

287例預(yù)防性使用抗凝血藥的患者中,男性、女性患者分別為156例(占54.36%)、131例(占45.64%);≤40、>40～60、>60～75和>75歲患者分別為35例(占12.20%)、103例(占35.89%)、139例(占48.43%)和10例(占3.48%);全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)患者分別為209例(占72.82%)、29例(占10.10%)和49例(占17.07%)。

2.3 不同抗凝血藥用藥策略預(yù)防DVT的效果比較

不同抗凝血藥用藥策略DVT預(yù)防效果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);相較于單純使用阿司匹林,單純使用華法林、單純使用低分子肝素預(yù)防DVT的效果更優(yōu),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而低分子肝素與華法林聯(lián)合應(yīng)用、低分子肝素與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防DVT的效果遠(yuǎn)高于單純使用阿司匹林,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同抗凝血藥用藥策略預(yù)防DVT的效果比較Tab 1 Comparison of effect of different anticoagulants strategies in preventing DVT

2.4 抗凝血藥的使用合理性評價(jià)結(jié)果

低分子肝素、華法林和阿司匹林的不合理使用率分別為4.91%(11/224)、5.05%(5/99)和15.87%(10/63),三者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.241,P=0.006),其中低分子肝素、華法林的不合理使用率低于阿司匹林,阿司匹林存在顯著不合理用藥情況。3種抗凝血藥的不合理使用以品種選擇、給藥方案和會診權(quán)限不合理為主,其中具體原因主要為特殊人群用藥錯誤、用法與用量錯誤、配伍用藥錯誤、用藥療程錯誤、特殊會診記錄及病程記錄缺失,見表2。

表2 抗凝血藥的使用合理性評價(jià)結(jié)果Tab 2 Evaluation of use rationality of anticoagulants

3 討論

目前,在DVT形成的病因方面,得到認(rèn)可的主要有血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝3種因素,DVT的發(fā)病機(jī)制與抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝與凝血功能失衡以及炎癥反應(yīng)促進(jìn)血液凝聚有著密切關(guān)聯(lián)性[11]。同時,一旦發(fā)生DVT且未采取有效措施,栓子極易脫落并隨血流流動到肺,進(jìn)而發(fā)生肺栓塞,導(dǎo)致高致死率,因此,臨床認(rèn)為有必要重視DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防[12]。使用抗凝血藥是DVT的基本治療策略,可以有效抑制血栓蔓延,促進(jìn)血栓自溶及管腔再通,繼而降低病死率。隨著臨床對藥品質(zhì)量管理的重視程度不斷提高,藥品使用管理也逐漸規(guī)范。但目前臨床預(yù)防DVT的口服抗凝血藥品類較多,其有效性、出血風(fēng)險(xiǎn)存在較大差異;同時,為了進(jìn)一步提高藥物療效,藥物治療處方配伍也日益復(fù)雜,抗凝血藥致不良反應(yīng)及不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不斷升高[13-14]。臨床認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)用藥合理性分析,在確保藥物合理應(yīng)用前提下,盡可能選擇療效更高的藥物或配伍處方是有必要的[15]。

華法林是一種口服抗凝治療藥物,屬于維生素K拮抗劑,其可通過有效抑制維生素K參與的凝血因子(如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)等的合成,繼而降低由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng),發(fā)揮抗凝功效,可以安全、有效地預(yù)防靜脈血栓形成或復(fù)發(fā)[16-17]。但該藥的治療劑量范圍較窄,個體差異較大,且藥效易受到食物及其他藥物干擾,且其不適用于妊娠期婦女,對胎兒有損害。低分子肝素是由普通肝素加工形成,可以有效降低DVT發(fā)生率,其可通過與凝血因子Ⅹa結(jié)合,刺激機(jī)體血管內(nèi)皮組織釋放纖溶酶原激活物,加速纖維蛋白溶解,預(yù)防血液高黏滯狀態(tài)繼而發(fā)揮抗凝功效,同時可以有效抑制體內(nèi)、外血栓和動靜脈血栓的形成,不易影響血小板、血管通透性等組織及功能,出血危險(xiǎn)性較低,但其不適合腎功能不全者[18-19]。阿司匹林屬于抗血小板聚集藥,其可通過與環(huán)加氧酶活性部分絲氨酸產(chǎn)生乙?；磻?yīng),有效抑制花生四烯酸代謝,繼而直接抑制血栓素A2途徑,對血小板聚集及其功能產(chǎn)生較強(qiáng)抑制功效,該藥具有較高經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢[20]。但阿司匹林不適用于高血壓、腎功能不全、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高者。此外,有研究指出,單純使用阿司匹林無法有效預(yù)防術(shù)后DVT形成[21]。

本研究結(jié)果顯示,臨床抗凝血藥預(yù)防性使用率較高,低分子肝素為主要用藥策略,且高齡患者、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用頻率更高;低分子肝素、華法林、阿司匹林的用藥策略中,聯(lián)合用藥策略較單一用藥預(yù)防DVT的效果更理想;阿司匹林存在顯著不合理用藥,且抗凝血藥不合理應(yīng)用的原因主要為特殊人群用藥錯誤、用法與用量錯誤、配伍用藥錯誤、用藥療程錯誤、特殊會診記錄及病程記錄缺失。針對上述問題,基于抗凝血藥應(yīng)用現(xiàn)狀,提出合理用藥對策:(1)完善藥物服務(wù)設(shè)施。在醫(yī)院內(nèi)部配置藥品檢驗(yàn)、藥物監(jiān)測等一系列精密儀器設(shè)備,加強(qiáng)患者用藥不良反應(yīng)監(jiān)測,以適應(yīng)現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展需求。(2)配置合理藥師隊(duì)伍。開具藥物處方過程中,應(yīng)由臨床醫(yī)師及藥師共同完成處方開具,確保處方開具準(zhǔn)確無誤;同時,對藥師隊(duì)伍進(jìn)行定期考核,保證其專業(yè)素質(zhì)及水平。(3)規(guī)范用藥制度。將抗凝血藥使用禁忌證、適應(yīng)證納入用藥制度中,并要求臨床醫(yī)師、藥師掌握相關(guān)知識,拒絕主觀選擇用藥策略,應(yīng)基于用藥制度合理用藥。

綜上所述,抗凝血藥不合理預(yù)防性使用率較高,且不合理用藥原因主要為特殊人群用藥錯誤、用法與用量錯誤、配伍用藥錯誤、用藥療程錯誤、特殊會診記錄及病程記錄缺失。應(yīng)基于不合理用藥原因,加強(qiáng)藥事管理,提高用藥合理性。