榮智慧

因抑郁癥自殺的名人越來越多，討論抑郁癥的范圍越來越窄。

人們克制而謹慎地將緬懷控制在“生理性疾病”的惋惜下，完成著一次又一次對“抑郁癥”的無奈“論斷”—就像罹患抑郁癥的作家塞繆爾·貝克特所說，“這病沒有法子能治”。

我們當然不是否認抑郁癥的生理性因素，作家海明威死于自殺，家族成員中近四代都有抑郁癥和自殺史。然而，抑郁癥等精神疾病的社會性因素，往往被下意識地忽略：在一個“流動”的現(xiàn)代世界里，海面上沒剩下幾塊礁石，孤獨的個體不知道該把獲救的希望托付何處，也不知道即將漂向何方。

“飛越瘋人院”式的疑問依然有深遠的意義，誰來定義抑郁癥，誰從“抑郁癥”中獲益，患者與“正常人”的邊界在哪里？流動時代日益增多的精神性疾病患者，折射出人類作為“高級動物”對“幸福在哪里”抱持的倫理期待。

“費納標準”

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球約10億人正在遭受精神障礙困擾。新冠疫情后，全球抑郁癥患者激增5300萬，增幅高達27.6%。

據(jù)世界衛(wèi)生組織表述，抑郁癥是一種最常見的精神障礙，其特點是“持續(xù)的悲觀失望，對以往有益或愉快的活動缺乏興趣或樂趣，睡眠和食欲不佳，常感疲勞，注意力不集中”。這和美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第三版上的描述幾乎一致。

出版于1980年的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第三版，又稱抑郁癥“圣經(jīng)”，奠定了近半個世紀以來診斷抑郁癥的醫(yī)學基礎。

在此之前，或者說該書的前兩版，雜糅了占主導地位的弗洛伊德、邁耶的理念，運用精神分析概念和“總體療法”治療抑郁癥患者。

弗洛伊德的文章《哀悼與憂郁》（1917），分析“憂郁癥”是患者經(jīng)歷童年的“失去”、把壓抑的怒火發(fā)泄到自己身上的反應。他的開創(chuàng)性在于，強調(diào)了患者的“心病”，而不是身體失衡或機能失調(diào)；同時，他也回應了歷史上的“憂郁癥”崇拜，認為憂郁癥伴隨著特殊的稟賦，很多患者都是“天才”。正如莎士比亞筆下的“憂郁王子”哈姆雷特，“比起沒有憂郁癥的人，更能洞察真相”。

阿道夫·邁耶提出“生物心理社會學”方法，其實是和弗洛伊德“分道揚鑣”。他的方案“因人而異”，詳細研究患者的特殊心理、社會和生物特征，乃至職業(yè)領域，不會局限在某一個方面。

第二次世界大戰(zhàn)后，“心理健康”成為社會流行話題。在戰(zhàn)爭中出現(xiàn)心理問題的士兵，接受精神病醫(yī)師的診治，不僅提高了精神疾病的社會關注度，也使精神疾病本身不再“污名化”。1954年《曼哈頓中城區(qū)研究》報告令人們普遍意識到，戰(zhàn)爭，或者說社會因素，對人的心理產(chǎn)生重大影響。沒有遺傳史的人，也有可能患上精神疾病。

到了1970年代，抑郁癥的理論和實踐已經(jīng)相當混亂。它的“動因”是內(nèi)源性還是外源性，無人能夠證明。醫(yī)生診斷時也十分隨意，哪種癥狀意味著哪種精神疾病，沒法達成一致，說是“亂開藥方”也不為過。1972年美英聯(lián)合診斷項目發(fā)現(xiàn)，英國“抑郁癥”患者的數(shù)量竟然是美國的五倍，輿論大嘩。

1974年奧斯卡金像獎影片《飛越瘋人院》表現(xiàn)了大眾的恐懼，精神病院濫用權力，讓正常人不再“正常”。這也是整個60年代反精神病學運動的縮影，法國學者?？隆⒂鴮W者萊恩，都認為精神病學只是一種社會控制模式，目的不是真心“治愈”患者。

《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第三版恰逢其時地終結了混亂局面。它融合了醫(yī)生約翰·費納提出的“費納標準”，劃定抑郁癥的表現(xiàn)：情緒上煩躁不安，悲傷或絕望；有食欲不振、失眠、無精打采、漠不關心、思維遲鈍、企圖自殺、感到愧疚、躁狂等其中五種表現(xiàn)；癥狀持續(xù)一個月以上。

只談癥狀、不談原因，使它取得了前所未有的成功：不僅巧妙避過了反精神病學運動的正面攻擊，還順手把神經(jīng)性、精神性、內(nèi)源性、外源性等一大堆復雜術語全拋到九霄云外去了。

1974年奧斯卡金像獎影片《飛越瘋人院》表現(xiàn)了大眾的恐懼，精神病院濫用權力，讓正常人不再“正常”。

但是，《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第三版也包含了重大缺陷，沒有區(qū)分正常的悲傷等情緒表現(xiàn)與抑郁癥表現(xiàn)的差異。

“媽媽的小幫手”

治療抑郁癥的藥物，如單胺氧化酶抑制劑、丙咪嗪、阿米替林等，都出現(xiàn)在20世紀中葉。但那時針對的最主要癥狀是“焦慮”—典型的時代病。詩人奧登有長詩《焦慮》（1957），描述了各種各樣的政治恐懼和社會壓力。

精神治療藥物滿天飛，也有醫(yī)藥公司的推波助瀾。當時最火爆的安定和利眠寧，幾乎成了包治百病的神藥，而兩款藥物出自同一家羅氏公司。廣告中，公司有意將安定塑造成針對精神緊張的特效藥，利眠寧則對焦慮癥有顯著療效，定位不同，不耽誤同時銷售。

夸張的是，廣告中提到了大多數(shù)常見癥狀—暈倒、呼吸不暢、月經(jīng)不調(diào)、緊張、焦慮、憤怒、害怕、潮熱、抑郁等—都可以用安定和利眠寧中的一種來治療。當年就有醫(yī)生發(fā)文質(zhì)疑：還有什么是不能用安定和利眠寧解決的嗎？

1966年，滾石樂團專門為安定創(chuàng)作了一首熱門歌曲《媽媽的小幫手》。歌詞描述了一位藥物成癮的母親，靠服用安定藥片才能度過雞飛狗跳的一天。她唱道：“醫(yī)生啊，再多給我一些（這個藥）吧?！?/p>

《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第三版適時“出現(xiàn)”，剝離了抑郁癥里的“焦慮”特征，縮小、嚴控精神性藥物的范圍，同時推動藥企開發(fā)更具針對性的抗抑郁新藥。按癥狀開藥，使得治療精神性疾病的醫(yī)療服務時間大大縮短，成本更低，效率提高，醫(yī)保公司也愿意受理相關的業(yè)務。

20世紀末，新型抗抑郁藥“百憂解”成為主角。彼得·克雷默在《神奇百憂解》一書中，把所有選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）都奉為神藥，認為它不僅可以改善抑郁癥患者的問題，還能激發(fā)正常人的活力。

到1994年，百憂解是全球第二大暢銷藥物，甚至有青少年將此當成一股“潮流”，不吃就落伍了。羅納德·華萊士有首名為《百憂解》的詩，毫不吝惜贊美之詞：“真是太快樂了！好像我觸碰的萬事萬物都在熠熠生輝，向我微笑?！?/p>

2000年問世的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版，進一步區(qū)分了重度抑郁癥、心理沮喪（較低程度的抑郁癥）。前者包含五類癥狀，后者只列出兩個癥狀。

無論第三版還是第四版，直觀的癥狀、標準的細化，推動了心理治療服務的普及和擴大。隨著輕度抑郁癥定義的出現(xiàn)，社會上也出現(xiàn)了無意識的“對悲傷的監(jiān)視”。輕度抑郁癥的“門檻”如此之低，人們又已習慣按照“手冊”條目進行自我審視，自己把自己當“病人”也就“順理成章”了。

近幾十年，藥企對抑郁癥的定義、治療，起到了重要的影響。其做法是把藥品推銷給“有錢又沒病的人”，不斷擴充醫(yī)療市場，覆蓋“手冊”定義的全部抑郁癥患者。它們資助高校的研究，將抑郁癥的判定“設計”得更為科學，進行政治游說，也扶持藥物試驗，控制試驗結果。

其實，巴比妥酸鹽、鴉片制劑和安非他命，治療抑郁癥的效果更好，副作用也更少。但是，它們完全比不上百憂解的“暢銷”。原因一是這些藥物需要專業(yè)醫(yī)生而不是全科醫(yī)生開具，二是其專利都已過期，不能再給藥企創(chuàng)收。

20世紀末到21世紀初，抑郁癥數(shù)量激增，治療“神藥”也同時誕生和暢銷，很難說是一種“巧合”。

很多學者極力批評抗抑郁藥。像大衛(wèi)·希力的《讓他們吃百憂解：制藥行業(yè)與抑郁癥之間的不健康關系》、歐文·基爾希的《皇帝的新藥：打破抗抑郁藥神話》、理查德·本托爾的《醫(yī)治心?。壕癫≈委煘槭裁词　?、加里·格林伯格的《制造抑郁癥：一種現(xiàn)代疾病的秘史》，都猛烈抨擊該類藥物造成的、本不必要的健康風險，以及“安慰劑效應”背后不道德的利益攫取。

“創(chuàng)傷的時代”

即使用后現(xiàn)代主義的眼光來檢視抑郁癥的文化建構，也不能否認真實痛苦的存在。從希波克拉底時代到今天，“憂郁癥”也好，“抑郁癥”也好，“內(nèi)源性抑郁癥”也好，雖然“名稱”相異，但都是用高度一致的詞語來描述同樣的情緒。

抑郁癥不是神話，更不是幻覺，它經(jīng)由生物醫(yī)學行業(yè)的定義、構建，社會文化的強化，從而被清晰地“生產(chǎn)”出來，和創(chuàng)造者成為一個共同體。

時代的痼疾—性別、種族問題，也集中投射到抑郁癥上。社會學家喬治·布朗和蒂里爾·哈里斯合編的《抑郁癥的社會根源：女性精神疾病研究》顯示，樣本中的絕大部分女性由于外部原因而不是天生的機制導致抑郁癥。英國心理健康慈善機構“心態(tài)”在2000年針對非裔和亞裔的精神疾病患者進行訪談，結果顯示，和白人相比，非裔患者常常得不到抗抑郁藥，因為醫(yī)療機構認為“黑人不會抑郁”。

隨著輕度抑郁癥定義的出現(xiàn)，社會上也出現(xiàn)了無意識的“對悲傷的監(jiān)視”。

按照喬治·布朗的觀點，改變社會應激源，就能改變抑郁癥。他認為，羞辱性的經(jīng)歷，比如令人屈從或喪失自尊；或者陷阱式的經(jīng)歷，比如讓人無法逃離的處境，尤其會導致抑郁。他也強調(diào)弗洛伊德曾提到的“失去”，并在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，如今患者的“失去”與自我形象、個人期待關系密切。

人類學家也在研究中揭示了隱藏在精神病癥背后的社會關系—“道德經(jīng)濟結構”。迪迪?！しㄉＴ欠▏鴤魅静?nèi)科醫(yī)生，他的新作《創(chuàng)傷的帝國》，從精神創(chuàng)傷角度思考個體經(jīng)歷、集體記憶、社會道德結構和制度機制。他引用普魯斯特的名言“事情的全部廣度”，來說明重大事件造成的精神創(chuàng)傷，早已超越了人們對其頻繁闡釋的單一視角。

可以說，新冠疫情后，全球抑郁癥患者激增5300萬正是“創(chuàng)傷的帝國”的有力證明。

其中值得思索的精神癥候是，為什么20世紀中葉的人“焦慮”，今天的人依然“焦慮”？

在抑郁癥數(shù)量大幅度增加、不同時代的主題詞一成不變的角度來看，抑郁恐怕是一個“現(xiàn)代性”問題。首先，現(xiàn)代性從固體變成“流體”，社會形態(tài)、社會規(guī)范、行為模式都不能長久保持，也就不能給人們一個穩(wěn)定的參考框架；其次，權力和政治的關系逐漸疏離，公民愈發(fā)疏遠政治機構，政治機構也在拼命丟棄“多余”的社會職能，個體精神成了“三不管”地帶；再次，社群不斷收縮、削減，群體之間的“共識”極大割裂；最后，環(huán)境總是變幻多端，解決所有困境的壓力只能落在個體頭上。

實際上，個體抉擇面對的風險，本身就是由超出個體理解和個體行為能力的力量所導致的，個體卻不得不為這樣的風險買單。社會不能提供任何權威的“良方”，卻只留下了一系列碎片式的短期“窗口”和“陷阱”。

自由解放和悲傷抑郁，成為現(xiàn)代社會的一體兩面，人們不可能只擁有其中一樣，因為不存在沒有破產(chǎn)的資本主義、沒有地獄的宗教、沒有恨的愛。

在讀了一篇又一篇神經(jīng)學、生物學的論文之后，我們更不應該忘記，抑郁癥患者那種無助的痛苦和倦怠，核心是他們失去了值得珍視的人際關系，或者面臨沉重的個人意義危機。

誰不曾遭遇這樣的時刻？人人都是“抑郁癥患者”，只不過是時間長度的差異。

我們不能回到嚴苛“斗私”的機制里，但也必須要有“為生民立命”的文化考慮。