□ 潘東霞PAN Dong-xia 朱夢(mèng)勝ZHU Meng-sheng 徐建宏XU Jian-hong 諸建方ZHU Jian-fang 葉衛(wèi)東YE Wei-dong張紅ZHANG Hong

血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員在從事診療護(hù)理等過(guò)程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染破損皮膚或眼、口、鼻等黏膜，或含有患者血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，可能被感染的情況[1]。目前，我國(guó)血源性法定傳染病發(fā)病數(shù)居高不下，加劇了血源性職業(yè)暴露后感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后，不僅會(huì)引起恐懼、焦慮等不良情緒，甚至?xí)?dǎo)致一系列心理應(yīng)激反應(yīng)[3]，同時(shí)增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然目前國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)血源性職業(yè)暴露相關(guān)研究[4-5]，主要針對(duì)職業(yè)暴露的特點(diǎn)和影響因素分析，在實(shí)際工作中不同職業(yè)暴露病原體產(chǎn)生的防控費(fèi)用方面相關(guān)研究較少，尤其是針對(duì)不同表面抗體滴度的乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者防控費(fèi)用的比較。本研究通過(guò)對(duì)2018—2022 年某綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露特點(diǎn)及不同暴露病原體產(chǎn)生防控費(fèi)用進(jìn)行分析，進(jìn)一步比較不同抗體滴度乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者防控費(fèi)用，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化職業(yè)暴露安全防控體系提供實(shí)踐指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象。某綜合性醫(yī)院2018 年1 月1 日—2022 年12 月31 日發(fā)生并報(bào)告血源性職業(yè)暴露且信息記錄齊全的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、實(shí)習(xí)及保潔護(hù)工等。

2．研究方法。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后填報(bào)《血(體)液職業(yè)暴露個(gè)案登記表》并上報(bào)至“醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，主要內(nèi)容包括基本情況(姓名、性別、年齡、工齡、科室、職稱等)、暴露經(jīng)過(guò)(暴露時(shí)間、暴露地點(diǎn)、暴露時(shí)從事何種醫(yī)療操作、本次暴露方式等)、暴露后緊急處理、暴露源評(píng)估、預(yù)防措施等。預(yù)防保健專職人員及時(shí)核實(shí)暴露事件，主要負(fù)責(zé)督促暴露者暴露后緊急處理，預(yù)防用藥或疫苗接種，包括免疫球蛋白、芐星青霉素或乙肝疫苗等，開具職業(yè)暴露檢驗(yàn)項(xiàng)目，包括乙型肝炎病毒標(biāo)志物[乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝表面抗體(Anti-HBs)、乙肝 e抗原(HBeAg)、乙肝e 抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)]、丙型肝炎病毒標(biāo)志物[丙型肝炎病毒抗原(HCV-Ag)、抗丙型肝炎病毒抗體(Anti-HCV)]、梅毒螺旋體抗體(Anti-TP)、人類免疫缺陷病毒抗體(Anti-HIV)，定期追蹤隨訪，并匯總預(yù)防用藥及檢驗(yàn)相關(guān)防控費(fèi)用。

3．統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 20．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用例次數(shù)或構(gòu)成比(%)表示，樣本率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，p＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．職業(yè)暴露人群及暴露基本情況。本次分析血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員共246 例次，其中女性195 例次，占79．3%；各年齡組分布中，20 ～29 歲醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露例次數(shù)最多，85 例次(34．6%)，其次為30 ～39 歲66 例次(26．8%)；職業(yè)類別中，護(hù)士(含實(shí)習(xí)護(hù)士)發(fā)生例次數(shù)最多，176 例次(71．6%)，其次為醫(yī)生，45 例次(18．3%)；職稱分布中，初級(jí)及以下職稱比例最高(76．8%)，其次為高級(jí)職稱(13．0%)。工作年限＜5 年比例最高(50．4%)，10 年及以上占27．6%。暴露方式主要以銳器傷為主，占95．5%；暴露源病原體中以HBV 為主，梅毒次之。發(fā)生血源性職業(yè)暴露共分布于33 個(gè)科室，其中外科96 例次(39．0%)，內(nèi)科50 例次(20．3%)，輸液室41 例次(16．7%)，醫(yī)技科室17 例次(6．9%)，急診科17 例(6．9%)，門診13 例(5．3%)。詳見表1、表2。

表2 血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員科室分布

2．暴露場(chǎng)所及環(huán)節(jié)分布。不同職業(yè)人群暴露場(chǎng)所中，護(hù)士(包括實(shí)習(xí)護(hù)士)以病房為主，發(fā)生血源性職業(yè)暴露92 例次（52．3%）；醫(yī)生以手術(shù)室為主，25 例次(55．6%)；技師均發(fā)生在其他場(chǎng)所；保潔、護(hù)工等物業(yè)人員以病房為主，11 例次(55．0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=140．864，p＜0．001)。不同職稱的暴露場(chǎng)所中，高級(jí)職稱以手術(shù)室為主，17 例次（53．1%）；其他各類職稱人員均以病房為主，初級(jí)職稱56 例次(45．9%)，中級(jí)職稱10 例次(40．0%)，無(wú)職稱40 例次（59．7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69．127，p＜0．001)。不同職業(yè)人群的暴露環(huán)節(jié)中，護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士和技師均以靜脈穿刺、采血或注射結(jié)束時(shí)拔針環(huán)節(jié)發(fā)生血源性職業(yè)暴露為主，分別為97 例次(74．6%)、38 例次(82．6%)、4 例次(80．0%)；醫(yī)師以手術(shù)操作中(含縫合)環(huán)節(jié)為主，37 例次(82．2%)；保潔、護(hù)工等物業(yè)人員以處理銳器或醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié)為主，18 例次(90．0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=246．565，p＜0．001)。不同職稱的暴露環(huán)節(jié)中，高級(jí)職稱以手術(shù)操作中(含縫合)環(huán)節(jié)，22 例次(68．8%)；其他各類職稱人員均以靜脈穿刺、采血或注射結(jié)束時(shí)拔針環(huán)節(jié)為主，分別為初級(jí)職稱87 例次(71．3%)；中級(jí)職稱12 例次(48．0%)；無(wú)職稱38 例次(56．7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93．662，p＜0．001)，見表3。

表3 不同職業(yè)、職稱醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露場(chǎng)所及環(huán)節(jié)分布[n(%)]

3．暴露發(fā)生的時(shí)間趨勢(shì)。2018 年1 月—2022 年12 月發(fā)生血源性職業(yè)暴露的月份進(jìn)行分析，結(jié)果顯示12 月至次年1 月為高發(fā)月份，其次為7、8 月份，見圖1。

圖1 血源性職業(yè)暴露發(fā)生月份分布

4．職業(yè)暴露防控措施及費(fèi)用。依據(jù)職業(yè)暴露后處置原則，HBV 暴露者如果抗體滴度≥10IU/L，無(wú)需特殊處理，只需對(duì)其進(jìn)行血清學(xué)追蹤；若抗體滴度＜10IU/L，予以24h 內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)進(jìn)行乙肝疫苗全程或強(qiáng)化接種。梅毒螺旋體暴露者，預(yù)防性使用芐星青霉素或紅霉素。HCV 暴露者無(wú)須提供免疫球蛋白、抗病毒藥物或免疫調(diào)節(jié)劑，只需嚴(yán)密觀察、定期追蹤檢測(cè)。對(duì)發(fā)生血源性職業(yè)暴露者全程追蹤隨訪，均無(wú)感染。期間產(chǎn)生的防控費(fèi)用合計(jì)為74484．6 元，平均每例302．8 元。其中HBV 暴露者抗體滴度不足或無(wú)抗體平均費(fèi)用最高，為543．3 元/例，其次為暴露源感染情況不詳，為375 元/例，暴露源無(wú)經(jīng)血源性傳播病原體感染費(fèi)用最少，116．5 元/例。其中，HBV暴露者抗體滴度≥10IU/L，平均費(fèi)用265．9 元/例，與抗體滴度＜10IU/L，平均費(fèi)用543．3 元/例相比，同比降低51．1%。HBV、梅毒、HCV 平均檢測(cè)費(fèi)用分別為268．4 元/例、177．4 元/例、202．5 元/例，HBV、梅毒平均預(yù)防用藥費(fèi)用分別為114．3 元/例、97．6 元/例，見表4。

表4 2018—2022年血源性職業(yè)暴露防控費(fèi)用情況

討論

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士為發(fā)生血源性職業(yè)暴露高危人群，其次是醫(yī)生，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[6-8]一致。這可能與護(hù)理人員在日常工作中容易接觸患者血液和體液樣本，同時(shí)與其上報(bào)職業(yè)暴露的依從性高于其他職業(yè)類別有關(guān)[9]。工作年限＜5 年和初級(jí)及以下職稱的比例均＞50%，該人群主要為低年資醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)人員及物業(yè)人員，工作時(shí)間短，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，提示重點(diǎn)對(duì)該人群做好職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)和崗前技能培訓(xùn)，以提升職業(yè)防護(hù)意識(shí)，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。95．5%暴露方式為銳器傷，表明職業(yè)暴露仍以銳器傷為主，與楊金燕、梁子?xùn)|等[10-11]研究結(jié)果相似。暴露病原體以HBV 最為常見，主要與我國(guó)HBV 的感染率、發(fā)病率處于較高水平有關(guān)[12]，而醫(yī)務(wù)人員HBV 發(fā)病率是普通人群的6 倍。既往文獻(xiàn)報(bào)道[13]，有＞20 種病原體可通過(guò)銳器傷傳播，其中危險(xiǎn)性最大的感染源為HBV、HCV、HIV 等。因此預(yù)防和控制血源性感染對(duì)每一位醫(yī)務(wù)人員具有重要意義。

246 例職業(yè)暴露中明確為血源性傳播疾病80 例，暴露高發(fā)月份為12 月至次年1 月，其次為7、8 月份，考慮該時(shí)間段為新職工及實(shí)習(xí)生入院的高峰，對(duì)新環(huán)境不熟悉，診療操作不規(guī)范，自我防護(hù)意識(shí)薄弱導(dǎo)致；其次天氣分別處于寒冷和炎熱時(shí)節(jié)，注意力相對(duì)分散，容易發(fā)生操作失誤，因此落實(shí)崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化重點(diǎn)時(shí)節(jié)防護(hù)尤為重要。暴露科室分布顯示，輸液室發(fā)生職業(yè)暴露例次數(shù)最多，其次為手術(shù)室、骨科。這與輸液室工作性質(zhì)有關(guān)，在日常醫(yī)療工作中護(hù)士頻繁采血、輸液等操作，工作重復(fù)性強(qiáng)缺乏新意，降低了防護(hù)依從性[14]。提示醫(yī)院管理者應(yīng)在輸液高峰時(shí)保證人員充足，護(hù)士自身規(guī)范操作，增強(qiáng)職業(yè)暴露防范意識(shí)。

職業(yè)暴露場(chǎng)所及暴露環(huán)節(jié)表明，醫(yī)生和高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員高發(fā)職業(yè)暴露場(chǎng)所為手術(shù)室，高危暴露環(huán)節(jié)為手術(shù)，醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中器械傳遞、手術(shù)縫合等操作時(shí)，倘若術(shù)野受限、操作不規(guī)范等易導(dǎo)致職業(yè)暴露。護(hù)士和初級(jí)職稱高發(fā)職業(yè)暴露場(chǎng)所為病房，高危暴露環(huán)節(jié)為靜脈穿刺、采血或注射結(jié)束時(shí)拔針，護(hù)士為患者采血、輸液操作時(shí)分離針頭、回套針帽，使用后銳器未及時(shí)丟入銳器盒，均是發(fā)生血源性職業(yè)暴露的重要環(huán)節(jié)。保潔、護(hù)工等物業(yè)人員在病房處理銳器或醫(yī)療廢物處置時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露容易被忽視。因此在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)，定期組織職業(yè)暴露應(yīng)急演練，舉辦安全職業(yè)防護(hù)宣傳活動(dòng)，逐漸提升全員防護(hù)意識(shí)，從而降低血源性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外研究顯示[15]，職業(yè)暴露會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其產(chǎn)生的防控費(fèi)用包括直接(如檢測(cè)費(fèi)用、預(yù)防用藥和疫苗接種費(fèi)用等)和間接費(fèi)用(如工作損失費(fèi)用、精神損失費(fèi)用等)，本研究主要研究直接防控費(fèi)用，結(jié)果顯示平均防控費(fèi)用為每例302．78 元，低于呂建峰[16]對(duì)某三甲醫(yī)院研究中平均每例392．22 元的費(fèi)用。進(jìn)一步對(duì)不同暴露源產(chǎn)生的平均防控費(fèi)用研究發(fā)現(xiàn)，HBV 暴露源費(fèi)用最高，每例達(dá)到382．71 元。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，暴露者HBV 抗體滴度≥10IU/L 時(shí)，無(wú)需預(yù)防用藥，＜10IU/L 時(shí)，則需要注射免疫球蛋白及接種乙肝疫苗，前者同比每例平均費(fèi)用降低51．1%，表明HBV預(yù)防疫苗接種可有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員HBV血源性職業(yè)暴露[17]，并有效降低職業(yè)暴露防控費(fèi)用和衛(wèi)生防控負(fù)擔(dān)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取主動(dòng)免疫，定期開展HBV 預(yù)防接種。如針對(duì)新入職體檢和每年員工體檢時(shí)增設(shè)乙肝兩對(duì)半檢查項(xiàng)目，對(duì)于無(wú)乙肝抗體或抗體滴度不足者，在自愿原則上，實(shí)施乙肝疫苗接種計(jì)劃，以提高醫(yī)務(wù)人員機(jī)體免疫應(yīng)答水平。暴露源感染情況不詳產(chǎn)生的平均費(fèi)用僅次于HBV 暴露源，每例為375元，目前針對(duì)暴露源不明的防控?zé)o法做到精準(zhǔn)預(yù)防，主要對(duì)暴露者進(jìn)行追蹤檢測(cè)，而這類暴露多發(fā)生于門急診、輸液室等場(chǎng)所，如一旦發(fā)生，暴露源患者明確時(shí)，在征得患者同意下，醫(yī)務(wù)人員提供免費(fèi)檢測(cè)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴露源感染情況，并針對(duì)性采取下一步防控措施，減少后續(xù)復(fù)查防控費(fèi)用，更能有效緩解暴露者心理壓力[18]。

血源性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)伴隨醫(yī)療全過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極構(gòu)建并優(yōu)化職業(yè)暴露安全防控體系，針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)強(qiáng)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為，提高自我防護(hù)意識(shí)，建立暴露者追蹤提醒機(jī)制，降低職業(yè)暴露發(fā)生率和感染率，進(jìn)而降低職業(yè)暴露的防控負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，最大限度保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。