馬超 黃金 陳政寰

(花溪區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科,貴州 貴陽 550025)

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)血管操作復(fù)雜, 風(fēng)險大, 特別是亨氏干的顯露和其屬支處理的時候。由于亨氏干解剖變異復(fù)雜性,容易術(shù)中意外出血[1-4]。基于腹腔鏡胃癌根治中幽門下淋巴結(jié)的處理技術(shù)[5],貴陽市花溪區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科團隊采用頭尾側(cè)聯(lián)合中間入路法,有效解決了亨氏干及其屬支顯露及意外出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的問題?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019 年1月至2022年11月貴陽市花溪區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科完成的30例頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料,其中男10例、女20例,年齡62.3(45～76)歲。

1.2手術(shù)方法及步驟 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹,患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,仰臥位,呈“人”字形分腿,術(shù)中根據(jù)手術(shù)區(qū)域調(diào)整體位,氣腹壓力為12 mmHg。術(shù)者站于患者左側(cè),助手位于患者右側(cè),持鏡手站于患者兩腿中間。采用5孔法:臍下3 cm為觀察孔(12 mm),左側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm為主操作孔(12 mm),左側(cè)反麥?zhǔn)宵c為副操作孔(5 mm),助手操作孔分別位于右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm和麥?zhǔn)宵c。建立氣腹后,從A孔插入30°腹腔鏡頭,探查腹腔、定位病灶,患者取頭高足底30°體位。助手左手鉗牽拉胃大彎近端,右手鉗牽拉胃大彎遠(yuǎn)端將胃向頭側(cè),腹側(cè)提起;主刀左手鉗牽拉左側(cè)胃結(jié)腸韌帶形成三角牽拉,超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊。向結(jié)腸肝區(qū)的方向分離胃結(jié)腸融合筋膜,直至完全分離胃系膜和橫結(jié)腸系膜,外側(cè)達(dá)到結(jié)腸肝曲,同時顯露Henle干的各個屬支,頭側(cè)入路完全游離結(jié)束后在胃結(jié)腸系膜的背側(cè)最深處附近墊紗布以防止尾側(cè)游離時損傷肝臟及膽囊。患者取頭低足高30°左傾體位。助手左手鉗鉗夾回腸末段,右手鉗鉗夾回盲部向頭側(cè),腹側(cè)牽拉,展開小腸系膜,清楚暴露小腸系膜根,于小腸系膜根處黃白交界處切開腹膜反折,注意右側(cè)輸尿管,生殖血管,髂血管的辨認(rèn),進入右側(cè)Toldt間隙并銳性鈍性相結(jié)合拓展平面,術(shù)中強調(diào)Gerato筋膜表面的路標(biāo)血管的指引作用以維持正確平面,逐步顯露十二指腸及胰腺頭部并與頭側(cè)貫通,于十二指腸及胰腺頭部墊紗布以防止血管處理時損傷十二指腸及胰腺。此時右半結(jié)腸已完成游離。操作步驟轉(zhuǎn)至血管游離及處理。正確辨認(rèn)回結(jié)腸血管蒂,助手左手鉗向頭側(cè)腹側(cè)牽拉中結(jié)腸血管蒂,右手鉗向右側(cè)腹側(cè)牽拉回結(jié)腸血管蒂;主刀正確辨認(rèn)腸系膜上靜脈的投影后于此處切開結(jié)腸系膜,沿腸系膜上靜脈的左側(cè)緣進行游離,分離并離斷回結(jié)腸動靜脈,此時可看到右結(jié)腸后間隙處紗布,達(dá)到中間入路與尾側(cè)入路的會師。繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)游離,解剖右結(jié)腸靜脈,顯露胰十二指腸上前靜脈;在胰頸上緣打開橫結(jié)腸系膜,沿SMV向頭側(cè)游離,顯露中結(jié)腸動靜脈血管;此時可以看到胃結(jié)腸韌帶背側(cè)紗布,從而完成中間入路與頭側(cè)入路的會師。進而離斷右結(jié)腸動靜脈及中結(jié)腸動靜脈的右支,完成右半結(jié)腸系膜的完整切除。取上腹部正中小切口,行回腸結(jié)腸功能性側(cè)側(cè)吻合。

2 結(jié) 果

患者均成功實施腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為(155±23)min,術(shù)中出血量為(20±15)mL,淋巴結(jié)清掃數(shù)目為12～28(平均15.4)枚,術(shù)后病理示:低分化腺癌3例、中分化腺癌11例、高分化腺癌2例?；颊呔诤?2 h內(nèi)肛門排氣。術(shù)后住院時間為(8.3±3.0)d。無術(shù)中Henle干屬支損傷出血及中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h,術(shù)后24 h開始進食流質(zhì),第2天下床活動,第3天拔除引流管。

3 討 論

腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除,中間或尾側(cè)入路優(yōu)先成為主要的手術(shù)入路方式。中間入路優(yōu)先的優(yōu)點是優(yōu)先處理血管,從理論上防止腫瘤細(xì)胞的播散,主要在腸系膜上靜脈血管的投影切開系膜組織,這種入路在較瘦的患者較易,但對系膜組織較為肥厚的患者處理較為困難。中間入路對術(shù)者技術(shù)水平要求較高,尤其在患者體質(zhì)指數(shù)較大的情況下,容易走錯手術(shù)層面。尾側(cè)入路優(yōu)先的優(yōu)點是升結(jié)腸后間隙較易暴露,可較早的進入Toldts間隙。但兩種入路在手術(shù)進程中在解剖Henle干的主要屬支較為困難,尤其是在有解剖變異的時候,易造成出血。特別對于初學(xué)者及區(qū)縣級胃腸外科醫(yī)師,由于手術(shù)病例的限制,采用中間或者尾側(cè)優(yōu)先入路的方法,術(shù)中意外出血極易打擊手術(shù)者的手術(shù)信心,最后不得已中轉(zhuǎn)開腹。我科采用頭尾側(cè)聯(lián)合中間入路的方法,優(yōu)先分離胃結(jié)腸融合筋膜,解剖Henle干的主要屬支,降低了分離Henle干引起出血的概率。在遇到亨氏干意外出血的情況下,采用此入路,也可以稍擴大擬行吻合的切口進行縫扎止血。