章君儀 陳佳 柏娟 裴蕾 吳然

(1.貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心皮膚科,貴州 貴陽(yáng) 550001;2.貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心ICU科,貴州 貴陽(yáng) 550001;3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,貴州 貴陽(yáng) 550001)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起一種急性自限性呼吸道疾病,傳染性極強(qiáng),主要通過(guò)接觸及飛沫形式傳播,約80%～90%的易感者暴露后可被感染,一般癥狀輕微,而發(fā)展為重癥水痘較為少見(jiàn),嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]?，F(xiàn)將我院2021年收治的1例重癥水痘進(jìn)行如下報(bào)告。

1 臨床資料

患者,女,16歲,因全身水皰、血皰6 d,加重1 d入院。6 d前因口服中草藥后軀干開(kāi)始出現(xiàn)散在分布的紅色斑丘疹、水皰及血皰,后皮疹數(shù)量迅速增多,面積增大,延至頭面部、四肢,伴有腹痛,疼痛程度可忍受,無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)黑便等不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷、治療具體不詳,癥狀緩解不明顯,1 d前軀干、四肢有新發(fā)紫癜、瘀點(diǎn),伴有發(fā)熱(最高溫度:38℃),食納、精神差,大小便正常,遂轉(zhuǎn)至我院ICU科。家屬代訴否認(rèn)接種水痘疫苗史;否認(rèn)使用免疫抑制藥物;否認(rèn)免疫缺陷性疾病;水痘、帶狀皰疹患者接觸史不詳。體格檢查:T:38℃,P:98次/min,R 20次/min,BP 102/65 mmHg。神志萎靡,查體合作,輪椅推入病房。頭面部、軀干、四肢均可見(jiàn)密集分布的紅色斑丘疹、紫癜、瘀點(diǎn),其上有粟粒至綠豆大小的水皰、血皰,皰液清亮,皰壁緊張,部分表面附有黃色痂皮,大致呈向心性分布,未見(jiàn)明顯大皰、潰瘍、糜爛等特殊皮疹;尼氏征(±)?？谇活a黏膜可見(jiàn)數(shù)枚皰疹,無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、糜爛。眼結(jié)膜充血、水腫。外陰未見(jiàn)松弛性大皰、潰瘍。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心率98次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,劍突下輕壓痛,余腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞:4.14×109/L、紅細(xì)胞3.69×109/L、血紅蛋白:118 g/L、血小板23×109/L;血生化:谷丙脫氫酶455 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶385 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶325 U/L;乳酸脫氫酶2 308 U/L、白蛋白30.2 g/L、總膽紅素53.1 umol/L、直接膽紅素30.3 umol/L間接膽紅素22.8 μmol/L、鉀3.44 mmol/L、鈣1.89 mmol/L;C反應(yīng)蛋白32.12 mg/L;VZV聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) (+);腎功能、EB病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、風(fēng)疹病毒、弓形蟲(chóng)IgM、腸道病毒、柯薩奇病毒、輸血前四項(xiàng)、心臟、腹部、婦科彩超均未見(jiàn)異常。診斷:1.皮疹查因:重癥水痘?藥物超敏反應(yīng)綜合征?2.血小板減少癥3.肝功能不全。治療:入院第1天后予立即輸注血小板1 U/d,靜脈注射丙種球蛋白0.4 g/kg·d靜脈注射;阿昔洛韋抗病毒;克林霉毒磷酸酯抗感染及對(duì)癥支持治療。入院第2天后患兒腹痛較前緩解,但發(fā)熱情況控制欠佳(最高體溫:39.5℃),且考慮水痘可繼發(fā)皮膚感染,?？肆置顾亓姿狨?予美羅培南加強(qiáng)感染。入院第3天患兒無(wú)新發(fā)皮疹、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛等癥狀,病情漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)治療4 d,患者水皰、血皰皰液干涸、結(jié)痂,部分脫落;斑丘疹、紫癜、瘀點(diǎn)等皮疹漸消退,復(fù)查血常規(guī)、血小板、肝功能等相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。住院6 d后予出院。

2 討 論

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起一種急性自限性呼吸道疾病,傳染性極強(qiáng),主要通過(guò)接觸及飛沫形式傳播,約80%～90%的易感者暴露后可被感染,多見(jiàn)于嬰幼兒,成人少見(jiàn)。一般主要損傷部位是皮膚,癥狀輕微。但對(duì)于機(jī)體抵抗力和免疫力低的患者,臨床癥狀嚴(yán)重,常伴發(fā)多器官功能受損,易發(fā)展為重癥水痘[2]。重癥水痘皮疹分為融合性大皰、皰疹內(nèi)出血型、繼發(fā)感染至壞疽型、皮疹密集型。本例患者具有VZV易感性,起病急,有發(fā)熱,皮疹呈向心性分布的斑丘疹、水皰、血皰,且伴有黏膜、內(nèi)臟損害,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示診斷重癥水痘可成立。

本例有明確藥物服用史、全身皰疹的皮疹特點(diǎn)及內(nèi)臟損傷,則需與以水皰為特點(diǎn)的藥物超敏反應(yīng)綜合征中Steven-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)相鑒別。TEN/SJS型藥物超敏反應(yīng)綜合征較為少見(jiàn),主要累及皮膚、黏膜,好發(fā)于胸部、面頸部、手足部等部位,其特征為疼痛性紅斑、表皮壞死剝脫[3],尼氏征(+)。Neill等人認(rèn)為對(duì)于明確藥物服用史的患者,皮疹累及口腔(黏膜潰瘍、糜爛);眼部(結(jié)膜充血、眼瞼皮膚脫屑、角膜潰瘍);外生殖器潰瘍等部位,應(yīng)考慮SJS/TEN可能性大[4]。本例患者無(wú)TEN/SJS型藥物超敏反應(yīng)綜合征的皮疹特點(diǎn),且VZV聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) 檢測(cè)結(jié)果示陽(yáng)性,而該檢測(cè)對(duì)于未接種水痘疫苗患者可作為首選確診方法[5]。由此,可初步排除TEN/SJS型藥物超敏反應(yīng)綜合征。經(jīng)過(guò)靜脈注射丙種球蛋白中和毒素、阿昔洛韋抗病毒、抗感染及對(duì)癥支持治療后,患者癥狀快速好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,進(jìn)一步排除藥物超敏反應(yīng)綜合征的可能,明確診斷為重癥水痘。

本例發(fā)展為重癥水痘的原因可能是自身未接種水痘疫苗導(dǎo)致具有VZV易感性、體質(zhì)弱、藥物服用后免疫受到抑制、病初延誤治療相關(guān)。重癥水痘并發(fā)血小板減少、肝功能不全的發(fā)病機(jī)制如下:VZV感染上呼吸道粘膜的上皮細(xì)胞后,由樹(shù)突細(xì)胞(DC)呈遞并轉(zhuǎn)運(yùn)至扁桃體和其他區(qū)域淋巴組織,隨后將病毒呈遞給T淋巴細(xì)胞。在非特異性免疫的作用下,血液中產(chǎn)生干擾素(IFN),但由于STAT-1分子磷酸化受阻IFN-α表達(dá)受限,在感染后約4～6天產(chǎn)生臨床相關(guān)病毒血癥的同時(shí),VZV在肝臟、脾臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮組織中進(jìn)一步復(fù)制、繁殖[6]。由此,我們推測(cè)重癥水痘并發(fā)血小板減少、肝功能不全和VZV引起機(jī)體產(chǎn)生的抗體發(fā)生免疫反應(yīng)具有相關(guān)性。近年來(lái),相關(guān)研究亦表明被VZV感染的機(jī)體可產(chǎn)生抗血小板抗體,并吸附于血小板表面,導(dǎo)致血小板被單核巨噬系統(tǒng)中得巨噬細(xì)胞吞噬[7]。而水痘合并肝功能障礙可能與VZV感染造成病毒性肝炎相關(guān)[8],其具體機(jī)制尚未明確,仍需進(jìn)一步探究。

本例重癥水痘患者病情危重,擬定合理、有效的治療方案進(jìn)行積極干預(yù)是極具重要性。丙種球蛋白具有抗病毒IgG抗體,對(duì)體內(nèi)毒素發(fā)揮特異性中和作用,有效輔助殺傷病原體,上調(diào)抗感染作用及生物學(xué)效應(yīng)的同時(shí),有效減少血小板的破壞、減輕出血傾向[9]。阿昔洛韋通過(guò)(1)抑制病毒DNA多聚酶的活性,達(dá)到阻止病毒復(fù)制作用;(2)與DNA鏈結(jié)合,發(fā)揮抗病毒的效能,故在臨床上廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明丙種球蛋白的治療效果確切,聯(lián)合阿昔洛韋具有良好的協(xié)同作用,可作為治療重癥水痘的首要選擇方案[10]。本例患者經(jīng)過(guò)丙種球蛋白、阿昔洛韋抗病毒聯(lián)合治療及積極對(duì)癥支持治療后,病情快速穩(wěn)定,癥狀基本好轉(zhuǎn)。

綜上,針對(duì)重癥水痘的患者需詳細(xì)詢問(wèn)病史及注重疾病發(fā)展過(guò)程,必要時(shí)予VZV聚合酶鏈反應(yīng) (PCR)等相關(guān)病原體檢測(cè),做到盡早明確診斷,積極予以靜脈注射丙種球蛋白、阿昔洛韋聯(lián)合治療,以便能夠及早控制病情,減少并發(fā)癥,縮短病程。