朱明　戴林香　劉景群

【摘要】? 目的? ? 探討尼可地爾治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及成本-效益。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2021年12月上栗縣人民醫(yī)院收治的2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者60例的臨床資料，按照實(shí)際用藥情況分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組予以單硝酸異山梨酯緩釋片治療，觀察組采用尼可地爾治療，持續(xù)治療8周后評(píng)價(jià)2組治療效果，并計(jì)算成本-效益。結(jié)果? ? 治療后，觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)低于對(duì)照組，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者心絞痛改善總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（73.33%），心電圖改善總有效率（90.00%）高于對(duì)照組（66.67%），不良反應(yīng)發(fā)生率（6.67%）低于對(duì)照組（26.67%），直接成本低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者心血管事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 尼可地爾治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，在改善患者心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)等方面效果良好，且成本-效益高，安全可靠，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 2型糖尿?。徊环€(wěn)定型心絞痛；尼可地爾；臨床療效；不良反應(yīng)；成本-效益

中圖分類號(hào)：R541.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0136-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.043

老年2型糖尿患者常伴發(fā)有多種并發(fā)癥，其中不穩(wěn)定型心絞痛是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。隨著我國(guó)老年人口不斷增加，老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的患病人數(shù)也逐年上升，此類患者冠狀動(dòng)脈多呈多支、彌散性病變，同時(shí)存在嚴(yán)重的冠脈微循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重威脅生命安全[2]。由于心絞痛癥狀不易控制，內(nèi)科介入治療或外科手術(shù)重建冠脈血運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大，且老年患者對(duì)手術(shù)耐受性較差，改善冠脈微循環(huán)對(duì)預(yù)后有重要意義。尼可地爾是三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀離子通道開(kāi)放劑，能有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制冠狀動(dòng)脈痙攣，緩解心絞痛癥狀[3]。硝酸酯類藥物也可以緩解心絞痛發(fā)作，該類藥物和尼可地爾均被列為緩解不穩(wěn)定型心絞痛癥狀的推薦口服藥物[4]。然而以上兩種藥物不僅在用藥量劑量、療效上有差別，價(jià)格也有高低之分，加之現(xiàn)階段的相關(guān)研究報(bào)道較少，對(duì)于這兩種藥物的用藥安全性及成本-效益方面仍存在爭(zhēng)議。本研究探討了兩種藥物治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及成本-效益，旨在進(jìn)一步明確尼可地爾的應(yīng)用價(jià)值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2019年1月—2021年12月上栗縣人民醫(yī)院收治的2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者60例的臨床資料，按照實(shí)際用藥情況分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡60～76歲，平均年齡（67.80±3.24）歲；體重指數(shù)19～31 kg/m²，平均（24.32±1.85）kg/m2；紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：13例Ⅱ級(jí)，17例Ⅲ級(jí)。觀察組男15例，女15例；年齡60～79歲，平均年齡（69.31±3.45）歲；體重指數(shù)19～31 kg/m²，平均（24.16±1.43）kg/m²；心功能分級(jí)：12例Ⅱ級(jí)，18例Ⅲ級(jí)。2組一般資料差異不顯著（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[5]中2型糖尿病、美國(guó)《Braunwald8 heart disease》[6]中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者拒絕行內(nèi)科介入和外科手術(shù)；入組前1個(gè)月內(nèi)，胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間<30 min/次，心肌酶水平未升高；簽署知情同意書；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)治療者；心功能>Ⅲ級(jí)者；肝腎功能不全者；伴免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；有嚴(yán)重感染者。

1.3? ? 方法? ? 2組均予以控制血糖及冠心病標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服單硝酸異山梨酯緩釋片（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113427），60 mg/次，1次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服尼可地爾片（山西新寶源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023351），5 mg/次，3次/d。2組患者治療周期均為8周。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）心絞痛發(fā)作情況：治療前、治療8周后，統(tǒng)計(jì)2組患者心絞痛日發(fā)作次數(shù)，并記錄每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。（2）心絞痛改善情況判定：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。心絞痛癥狀基本消失，或心絞痛發(fā)作次數(shù)降低>75%為顯效；仍存在心絞痛癥狀，但發(fā)作次數(shù)降低50%～75%為有效；心絞痛癥狀未改善，且發(fā)作次數(shù)降低<50%為無(wú)效。（3）心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：靜息心電圖檢查結(jié)果正常為顯效；靜息心電圖顯示缺血ST段下移回升≥0.05 mV，或缺血性T波變淺50%以上，但未恢復(fù)正常為有效；心電圖與治療前基本相同為無(wú)效。（4）不良反應(yīng)：包括頭痛、頭脹、腹瀉、惡心嘔吐、血壓降低等。（5）心血管事件：包括急性心肌梗死、腦梗死、心律失常等。（6）成本-效益分析：從社會(huì)角度出發(fā)確定總成本包括直接成本、間接成本和隱性成本，由于間接成本和隱性成本較難預(yù)測(cè)，因而本研究?jī)H考慮直接成本，包括藥費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。單硝酸異山梨酯緩釋片22元/盒（30 mg×21片/盒），尼可地爾片20元/盒（5 mg×30片/盒）。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者心絞痛發(fā)作情況對(duì)比? ? 2組治療前心絞痛發(fā)作情況差異不明顯（P>0.05）；2組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前降低，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組，心絞痛每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較治療前縮短，且觀察組縮短程度大于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者心絞痛改善情況對(duì)比? ? 觀察組患者心絞痛改善總有效率（96.67%）較對(duì)照組（73.33%）高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者心電圖改善情況對(duì)比? ? 觀察組患者心電圖改善總有效率（90.00%）較對(duì)照組（66.67%）高（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比? ? 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（6.67%）較對(duì)照組（26.67%）低（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 2組患者心血管事件發(fā)生情況對(duì)比? ? 2組患者心血管事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表5。

2.6? ? 成本-效益分析? ? 觀察組直接成本平均為（3 421.05±366.49）元，對(duì)照組直接成本平均為（4 341.78±412.34）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.914，P<0.001）。

3? ? 討論

糖尿病、冠心病是我國(guó)患病率較高的疾病，隨著近年來(lái)社會(huì)人口老齡化的加速，同時(shí)患有糖尿病、冠心病等慢性疾病的患者數(shù)量逐年增加。合并糖尿病的冠心病患者往往病情更為嚴(yán)重，持續(xù)的高血糖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)會(huì)引起代謝紊亂，致使血管內(nèi)皮炎癥損傷加劇，導(dǎo)致冠脈病變不斷加重，易誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等[8]。臨床針對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛以藥物治療為主，可通過(guò)對(duì)癥治療控制臨床癥狀，減輕心功能損害。

單硝酸異山梨酯緩釋片是硝酸酯類擴(kuò)冠藥物，可通過(guò)擴(kuò)張冠脈，使狹窄冠脈的血流量增加，從而緩解心絞痛癥狀，在臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，有著不可替代的作用[9]。但其在使用過(guò)程中，藥物的代謝有效產(chǎn)物會(huì)逐漸減少，長(zhǎng)期服藥易產(chǎn)生耐藥性，且其對(duì)腦動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可能會(huì)引起頭脹、頭痛、低血壓等不良反應(yīng)[10]。尼可地爾是具有硝酸基的化合物，具有類硝酸酯作用，能夠擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈血管，并以擴(kuò)張靜脈血管為主，可用于冠心病的長(zhǎng)期治療。本研究中，觀察組治療后心絞痛發(fā)作情況改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），心絞痛及心電圖改善總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率及直接成本低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛使用尼可地爾片治療的臨床療效優(yōu)于單硝酸異山梨酯緩釋片，且安全性更高，并能夠降低直接成本。尼可地爾是由N-煙酰類和有機(jī)硝酸酯的部分結(jié)構(gòu)連接而成的化合物，是首個(gè)應(yīng)用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開(kāi)放劑，具有獨(dú)特的雙重藥理作用。尼可地爾一方面具有硝酸鹽的特性，能夠生成一氧化氮 ，激活血管平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使血管平滑肌松弛，從而舒張冠脈，改善冠脈供血，緩解心絞痛癥狀；另一方面，其具有促進(jìn)ATP敏感性鉀離子通道開(kāi)放作用，可通過(guò)開(kāi)放K-ATP通道，促使鉀離子從細(xì)胞中流出，同時(shí)抑制鈣離子流入，進(jìn)而使得外周血管和冠脈阻力血管舒張，改善心肌微循環(huán)，增加血流灌注，促進(jìn)心電圖復(fù)常。經(jīng)大量研究證實(shí)，鉀離子通道包含多個(gè)亞單位和受體，尼可地爾與磺脲類藥物作用的鉀離子通道類型并不相同，故尼可地爾對(duì)患者的血糖水平影響較小[11]。尼可地爾通過(guò)降低心臟前后負(fù)荷，有效增加冠脈血流灌注，發(fā)揮療效的同時(shí)不會(huì)引起明顯的低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速等，對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的冠心病患者適用性更好，可避免病情反復(fù)而增加醫(yī)療成本。

綜上所述，老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者服用尼可地爾治療，可以減少心絞痛發(fā)作，緩解臨床癥狀，促使心電圖表現(xiàn)復(fù)常，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且具有較高的成本-效益，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-01-05）