徐曉艷　崔海玲

中圖分類號：R446? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.042

艱難梭菌（難辨芽孢梭狀桿菌）是引起抗生素腹瀉的重要病原體，在過去的20年里，其感染率迅速升高。在美國[1]和歐洲[2]艱難梭菌感染很普遍，而亞洲才剛剛浮現(xiàn)，但國內(nèi)開展艱難梭菌檢測的實驗室并不多，需要引起重視。艱難梭菌（clostridioides difficile，CD）是一種革蘭陽性、產(chǎn)毒素的專性厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于自然界、動物和人的腸道內(nèi)[3]，最早是1935年從健康新生兒糞便中獲得。當外界因素引起腸道內(nèi)菌群失調(diào)時會引起艱難梭菌感染，癥狀可由單一腹瀉到發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心和嘔吐等全身性感染癥狀，重癥患者可出現(xiàn)爆發(fā)性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔和多器官障礙[4]。

臨床上約15%～25%的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉由艱難梭菌感染（CDI）引起，然而在我國艱難梭菌的感染未受到廣泛重視[5]。長期暴露于廣譜抗菌藥物、具有嚴重基礎(chǔ)疾病、老年、使用免疫抑制藥、糖尿病、營養(yǎng)不良以及長期使用抗組胺藥等患者易發(fā)生CDI[6]。本實驗室采用GeneXpert實時熒光定量PCR準確檢測艱難梭菌DNA來進行CDI的實驗室診斷，發(fā)現(xiàn)1例高產(chǎn)毒O27型艱難梭菌復(fù)發(fā)性感染但無臨床癥狀的患者。

1? ? 病例資料

患者2020年12月11日住院，主訴：大便次數(shù)增多20余天，腹痛4 d?，F(xiàn)病史：患者，男，65歲，于20余天前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，約10次/d，量不多，多為黃色不成形便，混有黏液及膿血，無血凝塊，伴里急后重，無肛門墜脹感，無腹痛，無腹脹。無惡心、嘔吐、反酸、燒心、嘔血、黑便、胸悶憋氣、心悸胸痛、發(fā)熱、畏寒、頭暈、頭痛癥狀，自服諾氟沙星、慶大霉素、益生菌治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，于某中醫(yī)院腸鏡檢查示結(jié)腸黏膜病變，給予藥物治療，完善相關(guān)檢查后予中藥灌腸、美沙拉嗪、雙歧桿菌等對癥治療，癥狀未見明顯改善。4 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性鈍痛，以中下腹為主，向左后腰部放射，無腹脹，無惡心、嘔吐，余癥狀大致同前。完善腹部彩超示左輸尿管結(jié)石并左腎積水，給予尼松、間苯三酚治療，癥狀改善。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20余年，于2015年因急性心肌梗死行冠脈支架置入術(shù)，并置入3枚支架，現(xiàn)長期應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾、心可舒、瑞舒伐他汀等藥物治療，病情控制相對平穩(wěn)。肺氣腫病史4余年，未系統(tǒng)應(yīng)用藥物治療。肺結(jié)核病史2個月余于某醫(yī)院住院治療，現(xiàn)應(yīng)用乙胺比嗪利福異煙片、肌苷片、甘草酸二銨、腸胃寧、羔羊胃提取物Vit12膠囊，現(xiàn)無咳嗽咳痰等癥狀。腸鏡檢查顯示結(jié)腸黏膜病變。

既往史：否認高血壓病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認肝炎、瘧疾病史，否認手術(shù)、創(chuàng)傷輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：吸煙史20余年，現(xiàn)已戒煙3年余，無飲酒嗜好，無吸毒史，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無工業(yè)毒物接觸史，無冶游史。

婚育史：已婚，26歲結(jié)婚，育有一子，配偶健在，兒子體健。

家族史：父親已故，具體死亡年齡及原因不詳，母親因心臟病去世，具體不詳，1妹健在，家族中無遺傳病史。無肝炎、性病等傳染性疾病史。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無異常面容，表情自如，自主體位，意識清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，眼球無突出，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。鼻無畸形，通氣良好。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。嗅覺正常，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜正常。伸舌無偏斜、震顫，牙齦無紅腫，咽部黏膜無紅腫，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張；氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，肋間隙增寬，胸骨無壓痛，雙側(cè)語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感。雙肺叩診過清音，呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無移位，無心包摩擦感，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟、平坦，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門直腸外生殖器：未查。脊柱正常生理彎曲，四肢自由活動，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力未見異常。腹壁反射正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：腸鏡顯示結(jié)腸黏膜病變，病理結(jié)果顯示（直腸）中度慢性炎癥。本實驗室采用GeneXpert實時熒光定量PCR檢測艱難梭菌DNA，可快速、準確檢測糞便標本中的艱難梭菌毒素基因，且可報告高毒力O27型菌株，具有重要的臨床應(yīng)用價值[2]。用拭子取少量不成形糞便，拭子在樣本處理試劑中混懸，將樣品管中所有液體移入檢測盒的樣品室，將檢測盒載入GeneXpert全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)中，根據(jù)產(chǎn)品說明書進行操作和結(jié)果判讀。報告：僅有內(nèi)參基因陽性為產(chǎn)毒艱難梭菌陰性；內(nèi)參基因陽性及tcdB基因陽性為產(chǎn)毒素B艱難梭菌；內(nèi)參基因陽性、B基因陽性、C基因陽性且二元毒素基因陽性，報告為O27型菌株。肝膽胰脾泌尿系腹腔彩超：肝內(nèi)鈣化灶，左輸尿管結(jié)石并左腎積水；前列腺增大并鈣化。白細胞9.37×10⁹/L，中性粒細胞計數(shù)7.68×10⁹/L，中性粒細胞百分比78.91%。生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶32 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶18 U/L。大便紅色黏液血樣，白細胞2～6個/HP，隱血陽性。C反應(yīng)蛋白（CRP）：57.45 mg/L。大便培養(yǎng)未培養(yǎng)出沙門菌、志賀菌。尿常規(guī)：尿膽原（±），隱血（++），尿蛋白（±），紅細胞計數(shù)114.0/μL，管型計數(shù)：4.00/μL。快速艱難梭菌毒素診斷：患者在干燥清潔便盆內(nèi)自然排便（避免使用坐式或蹲式馬桶），用無菌采便管挑取大便中異常部分4～6 g，液體糞便≥5 mL。提取核酸：取體積約1 mL的糞便樣本，試劑盒提取基因組DNA，參照產(chǎn)品說明書，考慮到艱難梭菌為革蘭陽性菌，需溶菌酶處理30～60 min。快速艱難梭菌毒素診斷產(chǎn)毒素艱難梭菌DNA陽性，高產(chǎn)毒O27型陽性。給予甲硝唑治療。給予藥物治療后復(fù)查艱難梭菌陰性，經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)。大便次數(shù)較以前明顯減少，艱難梭菌DNA陰性，無其他明顯臨床癥狀后指導(dǎo)患者出院。

患者2021年6月8日住院，主訴：腹瀉6個月?，F(xiàn)病史：患者曾因“大便次數(shù)增多20余天，腹痛4 d”于2020年12月11日入住該院，當時檢查如上所述。入院后完善相關(guān)輔助檢查，大便常規(guī)：隱血試驗陽性，白細胞：（+）；血常規(guī)（+）。網(wǎng)織紅計數(shù)：中性粒細胞百分比79.2%，紅細胞數(shù)4.13×10¹²/L，血紅蛋白124 g/L；尿沉渣常規(guī)（+）。鏡檢：隱血（±）；血生化：超敏C反應(yīng)蛋白22.9 mg/L，尿酸947 μmol/L；紅細胞沉降率18 mm/1h；肌鈣蛋白0.022 ng/mL；腫瘤標志物：前列腺特異性抗原5.8 ng/mL；血型鑒定：Rh（D）血型陽性，ABO血型正反定型AB型；血凝、肝功、腦鈉肽、甲功3項未見異常；普通感染性疾病篩查、新冠肺炎核酸檢測：陰性?？焖倨D難梭菌毒素診斷產(chǎn)毒素艱難梭菌DNA陽性，高產(chǎn)毒O27型陽性。大便培養(yǎng)：未檢查出沙門菌、志賀菌、弧菌。痰結(jié)核涂片可查見抗酸桿菌?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，發(fā)作性出現(xiàn)，5～7次/d，為黃色稀水樣便，有黏液，無膿血，伴里急后重，伴腹脹、乏力，伴畏寒，無腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無反酸、燒心，無胸痛、胸悶、憋氣，無心悸、大汗，無肢體偏癱及偏身感覺障礙，自服甲硝唑治療，效果欠佳。

經(jīng)治療后醫(yī)師常規(guī)查房：患者大便次數(shù)及量正常，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、寒戰(zhàn)，無心慌、喘憋。查體：瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。定期復(fù)查艱難梭菌。

出院復(fù)查快速艱難梭菌毒素診斷：產(chǎn)毒素艱難梭菌DNA陽性，高產(chǎn)毒O27型再次陽性。大便常規(guī)：性狀正常，隱血陽性?；颊咿D(zhuǎn)為艱難梭菌高產(chǎn)毒O27型感染攜帶者。

2? ? 分析

艱難梭菌的發(fā)病率及嚴重程度存在地區(qū)差異，總體呈上升趨勢。CDI 的不良后果嚴重，包括住院時間延長、病死率升高、醫(yī)療費用增加等，顯著影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)報道當病情發(fā)生改變、免疫受損或使用抗菌藥物情況下，部分無癥狀患者可能會發(fā)生CDI。有研究表明具有產(chǎn)毒素艱難梭菌定植的患者，其發(fā)展為CDI的可能性是無毒株的6倍。CDI患者經(jīng)治療后，可以成為攜帶者。

分析本例患者年齡65歲，屬于老年，使用抗生素，住院，自身免疫力降低等條件是艱難梭菌感染的危險因素。本例患者使用抗生素產(chǎn)生復(fù)合耐藥特性，導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂，與艱難梭菌競爭的有益菌減少，引起艱難梭菌增殖及產(chǎn)生芽孢，使其治療效果不佳，難以根除。在治療6個月后復(fù)發(fā)，可能是芽孢清除失敗或感染了新的艱難梭菌。細菌的毒力增加和患者免疫力減低增加再次感染的概率[7]。雖然在亞洲艱難梭菌感染還不太普遍，但需要加強對艱難梭菌的臨床癥狀，毒理、病理生理及藥理的認識[8]。艱難梭菌屬于條件致病菌，正常腸道菌群可以抵制其過度生長，當大量使用抗生素及伴有其他基礎(chǔ)疾病時，艱難梭菌會過度增殖，引起腸道病理損傷[9]。據(jù)報道，艱難梭菌感染病死率高達6.9%～16.7%[10]。高產(chǎn)毒O27型會加劇這一問題，需要引起廣泛重視。高產(chǎn)毒O27型艱難梭菌在腸道內(nèi)會分泌更強的毒素A和毒素B[11]，毒素A是一種腸毒素，也有一定的細胞毒素作用；毒素B是一種細胞毒素，毒素激活腸道宿主免疫，毒素B的毒力是毒素A的10倍，產(chǎn)生殺菌活性氧中間體、防御素、促炎細胞因子和趨化因子，導(dǎo)致強烈的炎癥反應(yīng)，這些毒素還可以與腸道上皮細胞受體結(jié)合，轉(zhuǎn)運到胞漿，然后修飾Rho、Ras和Rap亞家族的小分子GTP酶，毒素會破壞腸道肌動蛋白骨架和緊密連接，破壞真核細胞骨架，導(dǎo)致黏膜炎癥和炎細胞浸潤。有的會產(chǎn)生由染色體上致病性決定區(qū)外基因編碼的二元毒素，并產(chǎn)生細胞毒作用，引起腸道病變。大多數(shù)的艱難梭菌感染是由使用抗菌藥物后健康的腸道菌群紊亂引起的，CDI治療的首要原則是盡早停止目前正在應(yīng)用的的抗菌藥物，其次是口服有效治療藥物。

2013年美國胃腸病學(xué)院《艱難梭菌感染的診斷治療與預(yù)防指南》、2017年《共識》均建議應(yīng)根據(jù)患者的嚴重程度給予不同的治療方案。目前我國臨床上用于治療CDI的藥物主要包括甲硝唑、萬古霉素、非達霉素等。CDI治療的基石在國外最近由甲硝唑和萬古霉素改為萬古霉素和非達霉素。歐洲和美國的CDI指南均建議對于復(fù)發(fā)性和難治性CDI，經(jīng)常規(guī)治療無效后可以考慮糞便菌群移植治療（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT），以恢復(fù)患者腸道菌群穩(wěn)態(tài)，減少艱難梭菌定植。

本例患者已發(fā)展成為高產(chǎn)毒O27型艱難梭菌感染攜帶者，其他人接觸患者芽孢污染的物品，通過糞口途徑傳播可以感染，是潛在的傳染源，患者可以不斷產(chǎn)生芽孢到環(huán)境中，這種傳播更加隱蔽和不可估計。艱難梭菌芽孢對乙醇消毒劑、高溫、紫外線有一定的抵抗力，酒精不能殺死芽孢，可以在物體表面存在數(shù)月至數(shù)年，需要引起醫(yī)務(wù)人員的重視，加強對易感患者的重點監(jiān)測，提前進行有效的臨床干預(yù)。對無癥狀感染者和已感染者進行接觸隔離，提高手衛(wèi)生依從性，用肥皂和水洗手后手消，加強環(huán)境清潔消毒，加強抗生素管理，可以有效降低艱難梭菌芽孢傳播風(fēng)險，防止艱難梭菌感染/定植的暴發(fā)和流行。

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（收稿日期：2023-01-08）