李波　周宇珍

【提要】? 產(chǎn)前超聲篩查由于無創(chuàng)且操作相對簡便、安全，符合率較高，從而為臨床所推廣。之前，早孕期主要通過測量NT等軟指標(biāo)，間接預(yù)測高危胎兒的心臟畸形風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著超聲檢測儀器的更新及診斷手段的不斷完善、超聲科研的創(chuàng)新和進(jìn)步、臨床產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及孕婦優(yōu)生優(yōu)育意識的提高，胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的產(chǎn)前篩查已從中孕期逐漸前移至早孕期。本文闡述了早孕期超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟畸形的可行性、最佳時(shí)機(jī)、切面與檢出率、預(yù)測的軟指標(biāo)、其他補(bǔ)充方法、影響胎兒心臟顯示的因素及展望等。

【關(guān)鍵詞】? 胎兒心臟畸形；早孕期；超聲篩查；研究進(jìn)展

中圖分類號：R445.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0100-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.032

先天性心臟病（CHD）是胎兒時(shí)期心血管發(fā)育異常而形成的先天性結(jié)構(gòu)畸形，是胎兒主要結(jié)構(gòu)畸形之一，目前占我國出生人口缺陷的首位，也是新生兒死亡的重要原因[1]。由于胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，且發(fā)病率高，社會影響重大，如能在出生前通過檢查了解胎兒的心臟發(fā)育及患病情況，及早改善胎兒預(yù)后，對降低嬰幼兒病死率，提高出生人口素質(zhì)具有重要的意義[2]。本文通過對近年來相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，并結(jié)合開展先天性心臟病產(chǎn)前篩查規(guī)范化彩超研究的課題實(shí)踐，現(xiàn)將早孕期超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的研究進(jìn)展綜述如下。

1? ? 孕11～13+6周胎兒超聲篩查可行性漸成共識

產(chǎn)前超聲篩查由于無創(chuàng)且操作相對簡便、安全，符合率較高，從而為臨床所推廣。在歐洲，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會建議，孕婦至少需做3次超聲檢查：早孕（11～13+6孕周）、中孕（18～24孕周）、晚孕期（28～34孕周）。2011年有學(xué)者[3]提出胎兒畸形篩查時(shí)期的重點(diǎn)應(yīng)放在早孕期11～13+6周，目的是早期診斷，及早給臨床提供依據(jù)，為孕婦提供咨詢，并早期干預(yù)，減少孕婦身心的痛苦[4]。2013年，李勝利[5]主編的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲與病例解剖圖譜》一書，介紹了早孕期超聲掃查胎兒正中矢狀切面的聲像圖及模式圖；從11～13+6周胎兒頭臂長、胎兒頸后皮膚透明層（NT）、胎兒鼻骨、胎兒顱腦及顏面、胎兒心臟、胎兒腹部、胎兒肢體等幾項(xiàng)講解了掃查方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)和主要觀察內(nèi)容，為基層醫(yī)院一線醫(yī)生進(jìn)行早孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查為目的的超聲檢查提供了有價(jià)值的指導(dǎo)。

這幾年，經(jīng)常見到一些有關(guān)描述早孕期11～13+6周胎兒結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查的報(bào)道。何碧媛等[4]的研究資料顯示，約63％的胎兒異常在早孕期檢出，且多種胎兒結(jié)構(gòu)異?？稍诖藭r(shí)被檢測出來，包括心臟結(jié)構(gòu)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、腹壁異常、骨骼系統(tǒng)異常及胎兒水腫等。甄艷華等[6]的研究顯示，經(jīng)超聲對4 211例孕婦4 475個胎兒在早孕期11～13+6周測檢胎兒NT、頭臀長（CRL）等，然后對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)篩查，檢出胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形44例（其中露腦畸形22例、無腦畸形9例、全前腦6例、腦膨出3例、脊柱裂2例、單純腦積水2例），均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重畸形，認(rèn)為早孕期11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形有重要的診斷價(jià)值。

之前，早孕期主要通過測量NT等軟指標(biāo)間接預(yù)測高危胎兒的心臟結(jié)構(gòu)畸形風(fēng)險(xiǎn)。目前，隨著超聲檢測儀器及診斷手段的不斷完善，超聲科研的創(chuàng)新和進(jìn)步、臨床產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及孕婦優(yōu)生優(yōu)育意識的提高，胎兒嚴(yán)重及復(fù)雜性心臟結(jié)構(gòu)畸形的產(chǎn)前篩查已從中孕期逐漸前移至早孕期。然而，由于早孕期胎兒心臟較小，圖像模糊常顯示不清晰，超聲篩查難度大，一直是國內(nèi)外研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

早孕期超聲篩查心臟畸形的可行性在國內(nèi)已漸成共識。既然胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率排在出生人口缺陷的首位，早孕期超聲篩查先天性心臟病亦是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，那么以早孕期篩查胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形為專題開展探究和總結(jié)意義重大！

2? ? 早孕期超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的最佳時(shí)機(jī)

筆者認(rèn)為，超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形檢查的最佳時(shí)機(jī)，需要從胎兒的胚胎發(fā)育完成情況、心臟超聲檢查切面的顯示率以及心臟結(jié)構(gòu)畸形的超聲檢出率等因素進(jìn)行綜合分析。

2.1? ? 胎兒的胚胎發(fā)育完成情況分析? ? 文獻(xiàn)顯示，胚胎發(fā)育到第22天，原始心管便開始出現(xiàn)蠕動樣收縮，之后被分隔為4個腔室，至第8周可以形成四腔心[7]，至11周形成有四個腔室、兩條大血管的心臟。因此，在孕11周后通過超聲觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)有無畸形理論上是可行的[8-9]。

2.2? ? 心臟超聲檢查切面的顯示率分析? ? 有學(xué)者[10]研究表明，應(yīng)用經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲行胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形的篩查，胎兒四腔心切面的顯示率在孕8周時(shí)僅為52%，孕10周時(shí)為80%，孕11周時(shí)為98%。說明早孕期進(jìn)行胎兒超聲篩查最早可于孕8周時(shí)進(jìn)行，適宜的孕周仍為孕11周后。Marques Carvalho等[11]研究表明，胎兒在孕13周后，CRL可達(dá)64 mm，心臟切面顯示率可達(dá)100%。提示孕13周是進(jìn)行胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查的最佳時(shí)機(jī)。

2.3? ? 心臟結(jié)構(gòu)畸形的超聲檢出率分析? ? 國外文獻(xiàn)[12]發(fā)現(xiàn)，在早孕期11～13+6周采用聯(lián)合經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲篩查對胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出率可達(dá)89%。Haak等[13]在孕11～13+6周對85例胎兒進(jìn)行超聲篩查，認(rèn)為其是早孕期進(jìn)行胎兒超聲篩查的最佳時(shí)機(jī)。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，采用四腔心和三血管氣管切面法篩查1 026例胎兒，發(fā)現(xiàn)18例心臟結(jié)構(gòu)畸形，其中孕11～13+6周嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的檢出率為77.78%（14/18）[14]。接連利等[15]認(rèn)為，對具有心臟病高危因素的胎兒，心臟超聲檢查的時(shí)間可提早至孕13～14周，但仍需要在胎兒心臟超聲檢查最佳孕周復(fù)診。

由此可見，超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形已經(jīng)可以提早至孕11～13+6周，但還不能替代中孕期的檢查。

3? ? 早孕期超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的切面與檢出率

早孕期超聲篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的切面主要有四腔心切面（4CH）、三血管氣管切面（3VT）、左右心室流出道切面。為了提高上述切面的顯示率，可疊加彩色多普勒血流顯像（CDFl）觀察房室瓣的血流情況。

王銀等[7]的研究顯示，孕11～13+6周心臟4CH切面篩查胎兒復(fù)雜心臟畸形的檢出率為75%（18/24），病例均經(jīng)中孕早期的胎兒心臟檢查、病理或出生后隨訪證實(shí)。

廣西婦幼保健院超聲科[16]的資料顯示，2015年開始胎兒心臟規(guī)范化超聲檢查，妊娠早期主要采用三切面篩查法，即腹部橫切面、彩色多普勒4CH、彩色多普勒3VT，進(jìn)行胎兒復(fù)雜先心病的篩查；至今共檢查了5萬余例孕11～13+6周胎兒，檢出先心病胎兒320例，其中250例（78.1%）經(jīng)過中孕早期超聲復(fù)查或心臟顯微病理解剖證實(shí)診斷正確，準(zhǔn)確性較高。

馬婭等[9]的研究資料顯示，早孕期心臟4CH與3VT雙切面CDFI圖成功顯示率為99.8%（2 016/2 021），早孕期嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的檢出率為82.6%（19/23），其中9例同時(shí)有2種嚴(yán)重畸形；發(fā)現(xiàn)流入道嚴(yán)重畸形在4CH切面上均有特征，而流出道畸形在3VT上也有表現(xiàn)，其他心臟切面獲取費(fèi)時(shí)和困難。故認(rèn)為，4CH與3VT雙切面CDFI是早孕期篩查胎兒嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的良好方法，值得臨床推廣 。

4? ? 早孕期篩查胎兒嚴(yán)重心臟畸形的超聲軟指標(biāo)

4.1? ? 早孕期主要通過測量NT等軟指標(biāo)預(yù)測高危胎兒的心臟畸形風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，NT在臨床上可用來篩查染色體異常和作為預(yù)測胎兒先天性心臟畸形的較敏感的超聲指標(biāo)，能早期有效檢出異常胎兒及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。曾秀梅等[18]的研究顯示，早孕期超聲篩查檢出的胎兒心臟畸形27例中，19例（70.4%）NT增厚，包括12例單心房單心室、心內(nèi)膜墊缺損的嚴(yán)重胎兒心臟畸形。提示早孕期超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒NT增厚時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)，以及早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形。

4.2? ? NT增厚亦可以結(jié)合測量胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜異常篩查胎兒嚴(yán)重心臟畸形。

田丹[19]的研究資料顯示，孕11～13+6周行產(chǎn)檢的2 132例孕婦中，NT異常胎兒的心臟畸形陽性率為37.35%（31/83），高于NT正常胎兒的2.98%（61/2 049）；靜脈導(dǎo)管頻譜異常胎兒的心臟畸形陽性率為42.98%（52/121），顯著高于靜脈導(dǎo)管頻譜正常胎兒的1.99%（40/2 011）；兩項(xiàng)聯(lián)合檢測異常胎兒的心臟畸形陽性預(yù)測率為67.11%（51/76），高于單獨(dú)檢測的結(jié)果。葉春秀等[20]的研究顯示，在孕11～13+6周，超聲檢測靜脈導(dǎo)管頻譜異常預(yù)測胎兒復(fù)雜性心臟畸形靈敏度為85.42%；NT增厚與靜脈導(dǎo)管頻譜異常兩者相結(jié)合，預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)98.19%。說明檢測NT增厚與靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常這兩個超聲軟指標(biāo)，在早孕期篩查胎兒復(fù)雜性心臟結(jié)構(gòu)畸形中具有重要的指導(dǎo)意義。

5? ? 早孕期篩查胎兒嚴(yán)重心臟畸形的其他補(bǔ)充方法

5.1? ? 早孕期胎兒心軸角度測量的應(yīng)用價(jià)值? ? 林文志等[21]研究顯示，早孕期1 631例正常胎兒心軸平均為（43.79±10.10）°，發(fā)現(xiàn)右位主動脈弓、法洛四聯(lián)癥等類型的胎兒CHD，在4CH切面上未必異常。故早孕期行胎兒心臟篩查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒心軸異常，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查，以免漏診或誤診。

Sinkovskaya 等[22]認(rèn)為早孕期超聲檢測胎兒NT時(shí)，同步測量心軸角度，可提高胎兒CHD檢出率；Zheng 等[23]認(rèn)為早孕期檢查胎兒心軸，比NT與靜脈導(dǎo)管頻譜異常這兩個超聲軟指標(biāo)，預(yù)測心臟結(jié)構(gòu)畸形的靈敏度更高。

5.2? ? 主動脈內(nèi)徑（AO）與肺動脈內(nèi)徑（PA）的Z-評分研究? ? 郭玉霞等[24]研究發(fā)現(xiàn)：早孕期270例胎兒中245例清晰顯示左右室流出道長軸切面并成功完成AO及PA的測量，成功率91%；孕11～13+6周正常胎兒AO：（1.191±0.448）mm，PA：（1.430±0.523）mm。提示早孕期胎兒超聲心動圖定量評估大動脈內(nèi)徑，可為部分潛在或進(jìn)行性發(fā)展的大血管異常CHD（如主動脈狹窄、肺動脈狹窄等）提供依據(jù)，其對心血管畸形胎兒的預(yù)后評估、產(chǎn)前診斷及制定治療方案具有臨床價(jià)值；但一些進(jìn)展或進(jìn)展較晚的CHD無法在早期診斷，須中晚孕期隨訪。

5.3? ? 結(jié)合心臟雜音和經(jīng)皮血氧飽和度檢查? ? 尹淑紅等[25]研究認(rèn)為：臨床需加強(qiáng)醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)，篩查時(shí)多切面、多角度掃查，必要時(shí)應(yīng)用三維和四維超聲技術(shù)，可提高先天性畸形診斷準(zhǔn)確率；另外，結(jié)合心臟雜音和經(jīng)皮血氧飽和度檢查也可盡量避免漏診復(fù)雜CHD。

6? ? 影響胎兒心臟顯示的主要因素

欒澤東等[26]研究認(rèn)為，影響胎兒心臟顯示的主要因素是孕婦腹壁較厚，胎兒心臟位于遠(yuǎn)場，使超聲探測時(shí)深度增大，雖探頭加壓可縮短探測距離，但圖像質(zhì)量會不理想。解決方法是將儀器的深度（Depth）鍵調(diào)大，再用局部高清放大功能來顯示胎兒心臟，將感興趣區(qū)由遠(yuǎn)場提升至中近場，且不影響其分辨率 。

另外，檢查時(shí)間過長和（或）孕婦在檢查時(shí)情緒緊張，易引起子宮收縮，使胎兒體位難以改變，從而影響胎兒心臟結(jié)構(gòu)的顯示。故醫(yī)生應(yīng)盡量縮短檢查時(shí)間，并囑孕婦適當(dāng)深呼吸從而放松心情，可以與孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣?，也可以在檢查室播放輕音樂。

7? ? 展望

二孩、三孩政策相繼落地，可見國家對人口的重視。近幾年高齡產(chǎn)婦也隨之增多，生一個健康的寶寶，是準(zhǔn)爸媽的殷切期望，所以優(yōu)生優(yōu)育和圍生保健十分重要。早孕期超聲篩查嚴(yán)重CHD的可行性在國內(nèi)已漸成共識。早孕期篩查胎兒NT、胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形時(shí)，亦需要同時(shí)觀察胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他器官有無異常，這樣可盡早檢出部分嚴(yán)重的胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形，使孕婦可以更早地咨詢預(yù)后，從整個孕期進(jìn)行科學(xué)合理的產(chǎn)前檢查安排，目的是從醫(yī)學(xué)的角度去層層把關(guān)，力求做到降低人口出生缺陷率。

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（收稿日期：2023-01-10）