兒童嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位后并發(fā)腸穿孔43例臨床研究

對(duì)本院2008年1月-2013年1月手術(shù)治療兒童嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位后并發(fā)腸穿孔43例的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患兒43例，年齡39 d～3歲，均為男性，左側(cè)8例，右側(cè)33例，2例雙側(cè)斜疝右側(cè)嵌頓。發(fā)病時(shí)間在手法復(fù)位后6～18 h，其中38例在12 h以內(nèi)。表現(xiàn)腹股溝腫塊，嘔吐、腹脹、哭鬧不安。均有腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位經(jīng)歷。

治療方式：所有病例均于入院后急診行手術(shù)治療；其中腹股溝切口7例，術(shù)中及時(shí)更改手術(shù)方式，開(kāi)腹探查；其余36例直接采用剖腹探查切口。其中行腸修補(bǔ)術(shù)18例；腸切除Ⅰ期腸吻合6例；腸造瘺術(shù)19例。

結(jié)果

36例復(fù)位后12 h內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白，患兒哭鬧不安、嘔吐加劇，腹部透視檢查見(jiàn)膈下游離氣體，其中持續(xù)發(fā)熱、哭鬧，腹肌緊張2例，未見(jiàn)膈下游離氣體；12 h后面色蒼白5例，嘔吐腸內(nèi)容物，腹痛腹脹，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹部平片同上。43例均為腸穿孔，行開(kāi)腹手術(shù)。

手術(shù)結(jié)果：回腸部的新鮮穿孔，穿孔周?chē)c壁血液循環(huán)良好24例；并發(fā)腹膜炎，腹腔大量積液，穿孔處有膿苔19例；其中行局部腸切除Ⅰ期吻合術(shù)6例，由于回腸淤血性壞死并穿孔19例，腹腔污染嚴(yán)重，行腸造瘺術(shù)，其余病例行腸修補(bǔ)術(shù)。全部治愈21例，無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥。

討論

腹股溝嵌頓疝是小兒外科常見(jiàn)急癥之一[1]。12 h以內(nèi)的嵌頓，患者癥狀良好，先運(yùn)用手法復(fù)位，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)需在局部水腫消退后。但有報(bào)道手法復(fù)位引起腸穿孔發(fā)生率0.3％[2]，應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

本組病例手法復(fù)位后出現(xiàn)腸穿孔的患兒往往較早出現(xiàn)異常表現(xiàn)，本組36例復(fù)位后12 h內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白，腹部透視出現(xiàn)膈下游離氣體，其中2例持續(xù)發(fā)熱、哭鬧，腹肌緊張，未見(jiàn)膈下游離氣體；5例12 h后出現(xiàn)癥狀。

對(duì)于手法復(fù)位發(fā)生腸穿孔的最常見(jiàn)的原因：①嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致腸管血液循環(huán)障礙后腸管壁壞死，手法復(fù)位時(shí)產(chǎn)生外力加壓，造成腸穿孔[3]。本組1例屬此種情況，病史中嵌頓時(shí)間不確切而直接手法復(fù)位，后經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)為腸壁壞死穿孔。對(duì)于病史不明確，陰囊張力高的患兒應(yīng)禁忌手法復(fù)位[4]。②疝囊內(nèi)環(huán)口處瘢痕組織增生是由反復(fù)嵌頓造成的，疝環(huán)彈性降低，全嵌頓時(shí)高張力的腫塊導(dǎo)致復(fù)位困難[5]。且不可強(qiáng)行復(fù)位，長(zhǎng)時(shí)嵌頓腸管缺血，腸壁水腫造成穿孔[6]。手術(shù)探查中證實(shí)疝囊頸部有明顯的瘢痕組織增生改變9例。③硬物存在于腸腔造成穿孔。本組14例屬此類(lèi)型，硬物為瓜子11例，棗核3例，復(fù)位時(shí)硬物穿破腸管，造成穿孔。

對(duì)疑似手法復(fù)位后腸穿孔患兒，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前積極做好圍手術(shù)期處理，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，調(diào)整機(jī)體微循環(huán)，預(yù)防和糾正休克；②手術(shù)切口應(yīng)選擇腹部剖腹探查切口而不是腹股溝區(qū)切口，便于探查疝內(nèi)容物及其回納；近年來(lái)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的手術(shù)報(bào)道不斷增加[7～10]。對(duì)于合并疝內(nèi)容物穿孔的報(bào)道不多[11]。積極選擇腹腔鏡手術(shù)也是一個(gè)早期發(fā)現(xiàn)病變，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果的手段。對(duì)于一般情況差的患兒仍推薦開(kāi)腹手術(shù)，以增加手術(shù)安全性。對(duì)于手術(shù)補(bǔ)片，兒童患者不主張應(yīng)用[12]。

對(duì)于嵌頓性腹股溝斜疝的患兒，一方面手法復(fù)位要掌握技巧及適應(yīng)證；另一方面要避免反復(fù)手法復(fù)位，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，降低手法復(fù)位后并發(fā)腸穿孔的可能。手法復(fù)位后要嚴(yán)密觀察，如患兒有明顯腸梗阻癥狀、腹脹嚴(yán)重，或者有明顯腹膜炎表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕腸穿孔可能。有陽(yáng)性體征及時(shí)手術(shù)，手術(shù)方式可直接采用剖腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)腹腔污染情況選擇穿孔修補(bǔ)或腸造瘺術(shù)。若患兒病史長(zhǎng)，一般情況差，腸管缺血段長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重者應(yīng)選擇腸造瘺術(shù)，可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥。

本組患兒均為男性，考慮這與女童腹股溝區(qū)發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。女童腹股溝斜疝易引起卵巢嵌頓或網(wǎng)膜嵌頓，極少出現(xiàn)腸管嵌頓，或者出現(xiàn)腸管疝但不易形成嵌頓[13]。

[1]張金哲，陳晉杰.小兒門(mén)診外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：299-302.

[2]肖劍.小兒腹股溝嵌頓疝256例治療體會(huì)[J].臨床外科雜志，2012，20（6）：443.

[3]Akbulut S，Yagmur Y，Babur M.Coexistence of abdominal cocoon，intestinal perforation and incarcerated Meckel's diverticulum in an inguinal hernia：A troublesome condition [J].World J Gastrointest Surg，2014，6（3）：51-54.

[4]段仁全，李紅軍，王偉.小兒嵌頓疝術(shù)后并發(fā)腸穿孔2例[J].臨床外科雜志，2013，（2）：105.

[5]劉長(zhǎng)春.手法復(fù)位小兒嵌頓疝30例體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志，2012，（5）：17-18.

[6] 劉澤良.腹股溝嵌頓疝急診手術(shù)83例報(bào)告[J].腹部外科，2013，（6）：439-440.

[7] 華偉，湯治平.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝安全性及臨床效果的探討[J].臨床外科雜志，2012，20（8）：543-544.

[8]劉從禮.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓性疝中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16 （3）：209.

[9]伍崗泉，李小衛(wèi)，盧應(yīng)酬，等.腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒腹股溝嵌頓性斜疝62例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）：772-774.

[10]Koivusalo A，Pakarinen MP，Rintala RJ.Laparoscopic herniorrhaphy after manual reduction of incarcerated inguinal hernia[J].Surg Endosc，2007，21（12）：2147-2149.

[11]Esposito C，Iaquinto M，Escolino M，et al.Laparoscopic management of a newborn with a right Amyand's hernia and a left incarcerated inguinal hernia[J].Afr J Paediatr Surg，2013，10（1）：35-37.

[12]唐健雄.重視疝和腹壁外科疾病規(guī)范化治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（6）：429-432.

[13]黃佳鵬，莫軍揚(yáng)，朱寶恒，等.疝內(nèi)容物為子宮附件的女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝15例分析[J].中華小兒外科雜志，2014，35（6）：473-475.

張春英 侯廣軍 張飛 謝潭 周良
450053河南省鄭州市兒童醫(yī)院普外科

目的：探討兒童嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位后并發(fā)腸穿孔的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法：收治兒童嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位后并發(fā)腸穿孔患兒43例，回顧分析臨床資料和手術(shù)方式。結(jié)果：患兒均行急診手術(shù)，其中，行腸修補(bǔ)術(shù)18例；腸切除Ⅰ期腸吻合6例；腸造瘺術(shù)19例。結(jié)論：急診剖腹探查術(shù)治療是必需的治療手段；腸造瘺術(shù)是手術(shù)方案之一。

兒童；嵌頓性腹股溝斜疝；腸穿孔

Clinical research of 43 cases of children of incarcerated inguinal hernia techniques reset complicated by intestinal perforation

Zhang Chunying，Hou Guangjun，Zhang Fei，Xie Tan，Zhou Liang
Department of General Surgery of the Children's Hospital of Zhengzhou City，Henan Province 450053

Objective：To discuss the treatment experience of children of incarcerated inguinal hernia techniques reset complicated by intestinal perforation.Methods：43 patients with children of incarcerated inguinal hernia techniques reset complicated by intestinal perforation were selected，to review the clinical data and surgical methods.Results：Children underwent emergency surgery，18 cases of intestinal repair，Ⅰbowel resection anastomosis of 6 cases，enterostomy of 19 cases.Conclusion：Emergency laparotomy treatment is treatment required；enterostomy is one of the surgical plan.

Children；Incarcerated inguinal hernia；Intestinal perforation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.27