張晶芳 曾圓圓 趙 靜 翁潔瓊 原夢飛 沈曉旭△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳龍崗醫(yī)院，廣東 深圳 518172）

隨著社會的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快，冠心病在中青年人群當(dāng)中的發(fā)病率有所提高。早發(fā)冠心病是指發(fā)病年齡男性≤55歲，女性≤65歲的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）［1］，常以急性冠脈綜合征為臨床表現(xiàn)。其危險因素與老年冠心病危險因素及病變特點有一定差異［2］，目前70%～80%的冠心病人群中存在著由不良生活方式所致的可變危險因素［3］，所以在評估青年人罹患心血管病的發(fā)病風(fēng)險時，除了傳統(tǒng)心血管危險因素外，更應(yīng)該考慮不良生活方式造成的影響，全面了解其危險因素盡早規(guī)避尤為重要。目前關(guān)于冠心病傳統(tǒng)危險因素已被證實，但關(guān)于早發(fā)冠心病患者這一特殊群體危險因素的研究較少。臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、熬夜等可能與中青年冠心病發(fā)病有關(guān)，故本研究納入匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查表（PSQI）調(diào)查患者睡眠質(zhì)量、入睡時間等情況旨在發(fā)現(xiàn)早發(fā)冠心病新的危險因素。體質(zhì)決定了疾病的傾向性和易感性。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在冠心病防治中處于快速發(fā)展階段，但對于早發(fā)冠心病患者中醫(yī)體質(zhì)的研究尚不充足。如何更有效地從體質(zhì)入手對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)值得深入研究，故本研究對早發(fā)冠心病與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系進(jìn)行探索，以期日后對高危患者提出預(yù)防建議?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《美國膽固醇成人治療組教育計劃第三次指南》（ACEP ATPⅢ）［1］將早發(fā)冠心病定義為發(fā)病年齡男性≤55 歲，女性≤65 歲的患者，冠心病參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入男性≤55歲，女性≤65歲明確診斷為冠心病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、急性感染性疾病、結(jié)構(gòu)性心臟病、嚴(yán)重肝功能異常、心腎功能不全者；妊娠、哺乳期婦女；心理、精神疾病者及溝通交流障礙等其他原因無法配合者；調(diào)查問卷填寫缺失數(shù)據(jù)過多者。

1.2 資料來源

研究對象為2021年1月至2022年2月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科病房及門診確診為早發(fā)冠心病的患者。選取同時期、同年齡段就診于的非冠心病患者、健康的患者家屬及周圍社區(qū)居民為對照組。

1.3 研究方法

1.3.1 研究內(nèi)容和樣本量計算 本研究為病例對照研究，通過調(diào)查問卷收集患者的一般信息、相關(guān)危險因素、PSQI 調(diào)查表［5］以及中醫(yī)體質(zhì)類型等資料。采用Excel錄入整理數(shù)據(jù)，SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在研究疾病危險因素時，納入病例組的樣本量約等于所研究危險因素條目的5～10 倍［6］，本研究調(diào)查表共納入相關(guān)條目15 個，故病例組樣本量大約為75～150 例，按照1∶1 匹配，對照組的樣本量也大約為75～150例，按照15%的不應(yīng)答率，病例組和對照組樣本量約為各86～172例。

1.3.2 資料收集及數(shù)據(jù)整理 基本情況包括姓名、性別、出生年月、年齡、地址、聯(lián)系方式、冠心病相關(guān)病史以及服藥情況等。冠心病危險因素包括患者高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、高尿酸血癥病史、早發(fā)冠心病家族史、吸煙史、飲酒史、身高、體質(zhì)量、睡眠情況等。按照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表（2009 版）》判斷中醫(yī)體質(zhì)類型［7］，該體質(zhì)量表分為陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)九種。按照公式計算得分，根據(jù)得分判斷患者體質(zhì)，將“傾向是”“基本是”也納入“是”的范疇，同時存在兩種或兩種以上體質(zhì)者判斷為兼夾質(zhì)。由專業(yè)人員指導(dǎo)患者填寫問卷，回收時進(jìn)行核對，確保問卷完整性及數(shù)據(jù)真實性，對于存在缺項的問卷再次調(diào)查或者剔除。將患者一般資料、危險因素、PSQI 得分及體質(zhì)判定情況錄入Excel。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合則以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示。正態(tài)分布、方差齊性的計量資料選擇t檢驗，偏態(tài)分布或者方差不齊的計量資料選擇秩和檢驗，計數(shù)資料選擇卡方檢驗。將單因素分析有意義結(jié)果的納入多因素Logistic 回歸方程，并計算各因素與疾病關(guān)聯(lián)強度的OR 值及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料

共回收問卷200 份，病例組100 例（男性59 例，女性41例）；對照組100例（男性61例，女性39例）。兩組患者年齡25～65歲，分布均不滿足正態(tài)分布，選用中位數(shù)描述其集中水平，四分位數(shù)間距描述其變異程度，病例組為53（48，55），對照組為51（47，55），經(jīng)檢驗兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 早發(fā)冠心病與多重危險因素的相關(guān)性

2.2.1 危險因素分布 見表1。兩組之間吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、高尿酸血癥、冠心病家族史、超重、肥胖以及睡眠障礙因素比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），飲酒史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者危險因素的一般情況分布表（n）

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 見表2。以是否患有早發(fā)冠心病作為因變量，將單因素分析當(dāng)中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史、睡眠障礙具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 早發(fā)冠心病多因素Logistic分析

2.3 早發(fā)冠心病與睡眠情況的相關(guān)性分析

2.3.1 兩組睡眠情況比較 按照PSQI 量表計分規(guī)則計算兩組患者各維度得分及總分，結(jié)果顯示病例組各維度得分及總分均高于對照組，其中兩組睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物的使用、日間功能障礙及總分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。病例組夜晚睡眠時長≤6 h、入睡時間晚于23∶00 以及無午休習(xí)慣的患者數(shù)量均多于對照組。經(jīng)檢驗夜間睡眠時長≤6 h、入睡時間晚于23∶00 以及午休習(xí)慣差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者PSQI各維度及總分比較（分，±s）

表3 兩組患者PSQI各維度及總分比較（分，±s）

組別睡眠質(zhì)量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙PSQI總分病例組1.43±0.95 1.39±1.19 1.03±0.83 0.46±0.97 1.37±0.61 0.18±0.64 1.53±1.05 7.39±4.27對照組0.83±0.89 1.12±0.98 0.59±0.70 0.24±0.68 0.85±0.56 0.00 0.73±0.85 4.36±3.41 Z值-4.643-1.406-3.825-1.614-5.783-3.061-5.426-5.380 P值0.000*0.160 0.000*0.107*0.000*0.002*0.000*0.000*

表4 兩組睡眠情況的差異性分析（n）

2.3.2 夜間睡眠時長、入睡時間及午休情況與早發(fā)冠心病發(fā)病的相關(guān)性分析 見表5。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的各因素納入Logistic 回歸分析顯示入睡時間晚于23∶00 和無午休習(xí)慣具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 早發(fā)冠心病睡眠情況多因素Logistic分析

2.4 早發(fā)冠心病與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性分析

見表6。由于病例組和對照組兼夾質(zhì)占比分別為66%和33%，若直接按照兼夾質(zhì)總的概括來進(jìn)行早發(fā)冠心病危險因素與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)研究將會使研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性降低。故本研究參照既往研究引入體質(zhì)要素的概念［8-9］。病例組分布頻次由高到低依次為氣虛質(zhì)要素57 次（22.18%）、痰濕質(zhì)要素47次（18.29%）、血瘀質(zhì)要素33 次（12.84%）、氣郁質(zhì)要素32次（12.45%）、陰虛質(zhì)要素25次（9.73%）、陽虛質(zhì)要素24 次（9.34%）、濕熱質(zhì)要素21 次（8.17%）、和平質(zhì)要素12 次（4.67%）、特稟質(zhì)要素6 次（2.33%）。將早發(fā)冠心病作為因變量，9 種體質(zhì)要素作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic 分析，經(jīng)單因素要素分析后，將P＜0.2 的體質(zhì)要素納入多因素Logistic 回歸方程，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)要素和平和質(zhì)要素具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 體質(zhì)要素與早發(fā)冠心病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究以早發(fā)冠心病患者群體為研究對象，納入因素除已知的傳統(tǒng)危險因素以外還有睡眠情況，臨床觀察及既往Meta分析［10］發(fā)現(xiàn)熬夜行為、睡眠障礙等可能是早發(fā)冠心病的危險因素，故本文對睡眠障礙這一因素又展開分析。

睡眠障礙在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬于“不寐”“目不瞑”等范疇，其基本病機為陰陽不交，陽不入陰，營衛(wèi)失和，則致陰陽失調(diào)，正如《類證治裁》當(dāng)中認(rèn)為不寐是由于陽盛而不能交陰所致。隨著社會節(jié)奏的加快及工作壓力的增大，睡眠障礙等精神疾病的發(fā)病率逐年增加，睡眠障礙與冠心病之間的相互作用也逐漸被重視。本研納入了PSQI量表證實早發(fā)冠心病患者的睡眠質(zhì)量較差，入睡時間較晚以及夜間睡眠時長較短。單因素分析得出夜間睡眠時間≤6 h、入睡時間晚于23∶00 及不午睡均對早發(fā)冠心病具有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素Logistic 分析得出入睡時間晚于23∶00 及無午休習(xí)慣對早發(fā)冠心病的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果認(rèn)為不午休可能是早發(fā)冠心病的保護(hù)性因素，但長期以來，關(guān)于午睡與冠狀動脈疾病之間相關(guān)性的結(jié)論存在一定的矛盾性。例如有研究認(rèn)為午休可以預(yù)防冠心病，在健康人群當(dāng)中，午睡習(xí)慣與冠狀動脈疾病死亡率呈負(fù)相關(guān)［11］。也有研究發(fā)現(xiàn)與每周午睡小于1 次的人群相比每天的長時間午睡的人群會增加冠心病發(fā)病風(fēng)險［12］。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)午睡后冠狀動脈疾病和死亡的風(fēng)險均增加［13］，認(rèn)為日間過度午睡可能是潛在健康風(fēng)險的一個標(biāo)志，這與本研究結(jié)果一致?？赡芤驗槲缢褋砗蠛统块g醒來一樣可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓迅速上升，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)夜間睡眠時長少于6 h 為早發(fā)冠心病的危險因素，這與國內(nèi)外很多研究結(jié)果相同。一晚睡眠時間少于6 h 就會出現(xiàn)消極情緒及使身體不適癥狀惡化，連續(xù)3 d 睡眠時間小于6 h 則會給機體帶來不可逆的損害，甚至可能成為多種疾病如高血壓病、冠心病、癡呆等的誘因，并隨著不足6 h 的睡眠天數(shù)的增加身心危害也隨之提高［15］。睡眠時間過短導(dǎo)致瘦素水平降低而胃饑餓素水平升高，從而提高食欲及增大卡路里攝入，進(jìn)一步增加肥胖及血脂異常的風(fēng)險，而肥胖和血脂異常也會加劇冠心病發(fā)生。睡眠時間過短使單核細(xì)胞中白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子mRNA 水平增加，即使是恢復(fù)正常睡眠后這些炎癥因子的水平仍很高，而炎癥是心血管疾病發(fā)病過程當(dāng)中最重要的機制之一。然而也有研究［16］表明與睡眠時間較短的人群相比，超過推薦的7～8 h 睡眠時間更長的人群死亡率和心血管事件的風(fēng)險都更高，更容易產(chǎn)生不良后果，故未來本研究應(yīng)加入過長時間睡眠因素綜合考慮。

目前關(guān)于睡眠質(zhì)量、睡眠時長及午睡與冠心病關(guān)聯(lián)性的研究結(jié)果較為豐富，但關(guān)于入睡時間對于其影響的研究較少。本研究統(tǒng)計了患者入睡時間點，探討與早發(fā)冠心病的關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為入睡時間晚于23∶00是早發(fā)冠心病的危險因素。長時間頻繁的夜間工作，倒班工作、晝夜節(jié)律紊亂和慢性睡眠剝奪是冠狀動脈事件的危險因素，即使是輕微的睡眠剝奪和睡眠-覺醒周期的干擾也可能增加急性心肌梗死的風(fēng)險。入睡時間過晚會引起睡眠時向的后移，擾亂正常的睡眠節(jié)律及生物鐘，人體內(nèi)睪酮、生長激素、催乳素、皮質(zhì)醇、褪黑素等都受睡眠和晝夜節(jié)律的影響，睡眠不足和晝夜節(jié)律紊亂不僅使這些激素生成和分泌受影響，同時也會導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加［17］，活性氧的增加使血管細(xì)胞黏附分子-1、細(xì)胞間黏附分子-1 和選擇素等促炎基因的表達(dá)從而加速動脈粥樣硬化進(jìn)程導(dǎo)致冠心病發(fā)生［18］。

本研究得出氣虛質(zhì)要素是早發(fā)冠心病的危險因素而平和質(zhì)是早發(fā)冠心病的保護(hù)性因素，這一結(jié)果也與現(xiàn)有許多研究契合［19］，與現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為心氣虛為胸痹發(fā)病之根本的觀點相一致。氣為血之帥，氣有推動和溫煦的功能，氣虛則無力推動血液運行，血液流動緩慢則形成血瘀，血行不暢發(fā)為胸痹。氣虛質(zhì)患者多表現(xiàn)為四肢乏力、懶言少語、頭暈?zāi)垦?、氣短、自汗、舌淡苔白、脈沉弱等特點。氣虛質(zhì)人群重點應(yīng)補氣養(yǎng)氣，肺主氣，脾生氣，腎藏氣，所以培補肺脾腎三臟為關(guān)鍵［20］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾健則化源充足，心之氣血依賴于脾胃運化水谷精微得以化生，脾主升清，清陽之氣上行灌注心脈充養(yǎng)心神，故對于氣虛質(zhì)人群來說在日常調(diào)護(hù)當(dāng)中，固護(hù)脾胃乃為調(diào)理之根本。

綜上所述，提高睡眠質(zhì)量，適當(dāng)?shù)难娱L睡眠時間，規(guī)律作息，調(diào)整睡眠節(jié)律可以降低冠心病的發(fā)病率及死亡率?？偠灾纳破H體質(zhì)，控制和規(guī)避危險因素，均是疾病防治環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán)，與常規(guī)的中西醫(yī)結(jié)合治療配合可協(xié)同增效。但本研究納入的影響因素比較局限，除傳統(tǒng)危險因素外關(guān)注點主要集中在睡眠情況上，其因果關(guān)系也需要前瞻性研究予以進(jìn)一步確認(rèn)，故未來需開展前瞻性研究全面收集影響因素使結(jié)果更加完整、可靠。