周承亮 徐 鋒 張偉剛 陳 勇 蔣 銘 張 強 湯國慶

（揚州大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江 蘇昆山 215300）

腰椎間盤突出癥（LDH）發(fā)病率逐年升高和年輕化趨勢給個人和家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔［1］。但由于LDH 的病因復雜，除最終的手術(shù)干預以外，LDH的保守治療方式有限，主要包括消炎鎮(zhèn)痛類藥物口服、理療、中藥及針灸推拿等治療。手術(shù)治療主要以解除神經(jīng)根壓迫為主，療效確切，但手術(shù)治療風險大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，且存在一定的復發(fā)性［2-7］，因此保守治療仍是LDH 患者首選的治療方式，有臨床研究發(fā)現(xiàn)約80%的LDH可經(jīng)保守治療獲得滿意療效［8-10］。骶管封閉療法聯(lián)合四步松解法作為中醫(yī)保守治療措施已在本院臨床運用多年，臨床效果較佳，但缺少系統(tǒng)性研究，且作用機制不詳。本研究系統(tǒng)性回顧分析骶管封閉術(shù)聯(lián)合四步松解手法治療LDH 的臨床療效，并檢測患者血清炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）和白細胞介素-6（IL-6）水平的表達，初步觀察骶管封閉術(shù)聯(lián)合四步手法松解術(shù)治療LDH 的臨床效果并探討其可能的作用機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］中LDH 診斷標準；年齡18～70 周歲；伴有下肢放射痛，且MRI 檢查突出椎間盤節(jié)段和側(cè)別與相應(yīng)下肢癥狀體征相符合；能遵醫(yī)囑完成治療和隨訪；對本研究知情同意，簽署“受試者知情同意書”。排除標準：腰椎間盤突出節(jié)段位于L2/3間隙以上者；出現(xiàn)明顯的下肢肌力下降者；合并有馬尾綜合征者；合并腰椎滑脫與不穩(wěn)、腰椎峽部裂、椎管狹窄、髓核脫出游離者；合并全身感染或腰椎局部感染者；對骶管封閉藥物過敏者；既往有胃潰瘍等嚴重胃腸道病史的患者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2021 年5 月至2022 年5 月昆山市中醫(yī)醫(yī)院門診收治的LDH 患者120 例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各60 例。兩組患者性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本臨床試驗方案經(jīng)昆山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床療效比較（±s）

表1 兩組臨床療效比較（±s）

組 別治療組對照組n 60 60男/女（n）26/34 28/32年齡（歲）47.02±12.39 50.43±9.02病程（月）7.71±6.23 8.15±6.55身高（m）1.64±0.12 1.65±0.06體質(zhì)量（kg）56.12±10.64 58.52±11.93

1.3 治療方法 治療組行骶管封閉術(shù)及四步手法松解術(shù)，骶管封閉術(shù)及四步手法松解術(shù)均由同一高年資主治醫(yī)師完成。1）骶管封閉術(shù)?；颊吒┡P位，以骶管裂孔為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，即以帶針芯導針經(jīng)皮由骶裂孔插入，有明顯突破感，退針芯后，經(jīng)導針回抽無異物出，推注0.5%利多卡因通暢，即經(jīng)導針慢推注0.9%氯化鈉注射液40 mL，再緩慢推注復方倍他米松注射液1 mL，術(shù)畢退出導管，以無菌敷料包敷，患者觀察無特殊不適，予四步手法松解術(shù)。2）四步松解手法。（1）拔伸下沉法：囑患者俯臥位，助手握患者雙側(cè)踝部同時拔伸牽引，術(shù)者雙手重疊用掌根按壓患者腰部3 次。（2）側(cè)臥斜扳法：患者側(cè)臥位，下面腿伸直，上面腿屈曲。術(shù)者一手扶住患者肩前部，另一手扶住臀部，兩手同時向反方向用力，反復3 次；雙側(cè)用法。（3）直腿抬高和髖膝屈伸法：患者仰臥位，術(shù)者予一側(cè)下肢直腿抬高至最大角度，再用力背伸踝關(guān)節(jié)5次，然后再極度屈髖屈膝后用力伸直下肢，來回3 次；左側(cè)同右側(cè)。（4）懸空抖腰法：患者俯臥，術(shù)者雙手握住患者雙踝拔伸牽引使腰部抬離床面，使腰部上下輕快抖動。對照組予塞來昔布（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g×6 粒），每日2 次，每次1 粒。兩組均予以臥床休息、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。療程均為14 d。其中治療組僅予以一次骶管封閉術(shù)，四步手法松解術(shù)每周1次，共做2次。

1.4 觀測指標 1）兩組患者分別在接受治療前和治療后第1、3、7、14 天時于晨間抽取患者的空腹靜脈血并收集上清液檢測血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平。2）記錄兩組患者治療前及治療后第1、3、7、14 天時的腰腿疼痛程度［以視覺模擬量表（VAS）評分表示，共計10 分，10 分表示劇烈疼痛，0 分表示無痛］，并采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）問卷、日本骨科協(xié)會（JOA）評分評價患者治療后第7、14天時的腰部功能障礙情況。ODI 問卷評分包括生活料理、睡眠、性生活、社會生活、旅行狀況、疼痛、提重、行走、坐立、站立10項內(nèi)容，每個內(nèi)容設(shè)6個等級的回復，最低得分為0分，最高得分為5 分，將10 項得分累加后，計算其占10 項條目最高分合計（50 分）的百分比，得分越高表示腰部功能障礙程度越嚴重。JOA 腰椎治療評分滿分為29分，分數(shù)越高表示腰椎功能情況越好。

1.7 療效標準 記錄患者第14 日時的臨床療效。采用改良MacNab 標準進行療效評定。優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運動正常。良：偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活。中：腰腿痛較前減輕，偶爾使用止痛藥。差：治療后癥狀無改善。

1.8 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 見表2。組內(nèi)比較，治療組每個時間節(jié)點VAS 評分均比治療前降低（P＜0.05），對照組治療后1天與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但治療后3、7、14 d 時，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較，治療組VAS評分在治療后1、3、7 d時與對照組比較，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后14 d 時，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組同時間點比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對照組n 60 60治療前6.15±0.44 6.13±0.50治療后1 d 4.13±0.39*△6.10±0.40治療后3 d 3.12±0.37*△5.15±0.40*治療后7 d 2.53±0.50*△3.92±0.40*治療后14 d 2.35±1.02*2.73±1.22*

2.2 兩組治療前后ODI、JOA 評分比較 見表3。治療后兩組ODI、JOA評分均比治療前顯著降低（P＜0.05），治療組7 d 時ODI、JOA 評分均低于對照組（P＜0.05），14 d時，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后ODI、JOA評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后ODI、JOA評分比較（分，±s）

組 別治療組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d ODI評分43.18±12.53 22.30±11.32*△22.17±10.11*△47.83±13.66 27.55±12.64*23.78±12.00*JOA評分16.13±4.13 20.94±3.24*△21.78±3.42*17.12±3.16 18.96±2.79*20.95±2.79*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子比較 見表4。兩組患者治療后1、3、7、14 d 時血清TNF-α、IL-1β 和IL-6水平較治療前均有下降（P＜0.05），且每個時間節(jié)點治療組血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平較對照組低（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較（pg/mL，±s）

組 別治療組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療后14 d TNF-α 37.81±1.22 20.87±2.33*△15.17±0.62*△5.17±0.62*△3.51±0.55*△36.90±1.56 29.98±3.10*20.17±0.72*10.21±0.55*6.23±0.18*IL-1β 32.55±0.32 17.82±0.16*△10.17±0.12*△8.12±0.23*△2.89±0.41*△33.01±0.11 28.80±0.17*19.17±0.23*16.78±1.20*8.56±0.18*IL-6 139.10±0.05 72.05±0.53*△53.26±0.32*△14.80±1.12*△6.18±0.72*△138.72±0.86 92.01±0.10*70.15±0.42*44.16±0.25*15.70±1.20*

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。治療14 d 后，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 治療組有2例出現(xiàn)頭暈、心悸癥狀，經(jīng)平臥休息后癥狀消失，有1 例在注射藥物后出現(xiàn)了胸悶、氣促，予以低流量吸氧后癥狀緩解，對照組未見明顯不良事件發(fā)生。

3 討 論

目前，LDH 的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括臥床休息、物理治療、中醫(yī)藥治療和消炎鎮(zhèn)痛類藥物的口服等。雖然這些治療可以在短期內(nèi)有效地緩解腰腿痛的癥狀，但并不能使突出的椎間盤回納，甚至隨著椎間盤突出的進展，保守治療也會失效。當保守治療無效，且影像學證實神經(jīng)壓迫導致持續(xù)疼痛時，則需要手術(shù)治療，手術(shù)包括椎間融合術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎間盤置換術(shù)、微創(chuàng)孔鏡等，但手術(shù)治療侵入性強，且存在復發(fā)、鄰近節(jié)段退變和腰椎活動度下降等可能［2-7］。

LDH 屬于中醫(yī)學“痹證”“腰痹”“腰腿痛”等范疇，《諸病源候論·腰腳疼候》曰“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與真氣交爭，故腰腳疼”。中醫(yī)學認為，腰腿痛的發(fā)生是在腎氣不足的基礎(chǔ)上，風寒濕熱等外邪乘虛而入，或因外傷扭錯，導致經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，不通則痛，故中醫(yī)對于腰腿痛的治療，注重補益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)氣血，達到通則不痛的目的［12］。對于早期的或臨床癥狀較輕的LDH 患者，中醫(yī)手法治療往往能夠取得較好的臨床效果［13］，中醫(yī)手法治療腰腿痛已有悠久的歷史，其中四步松解法傳承于上海石氏傷科，已在臨床運用多年。四步松解法分為拔伸下沉法、側(cè)臥斜扳法、直腿抬高和髖膝屈伸法、懸空抖腰法，通過四步手法可緩解腰部肌肉痙攣，恢復脊柱曲度與周圍組織的關(guān)系，使痙攣、僵硬的筋脈松弛，松解神經(jīng)根粘連，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)、理筋正骨、緩解疼痛的目的［14］。骶管封閉術(shù)在臨床已運用多年，其作用機理是通過骶管注入一定量的生理鹽水及激素，通過激素的作用快速緩解神經(jīng)根炎癥，從而達到緩解疼痛的作用，疼痛一旦緩解，患者肌肉處于放松狀態(tài)，這時通過生理鹽水加壓剝離作用，聯(lián)合四步手法松解腰部及其周圍軟組織，緩解神經(jīng)根粘連，進一步達到治療效果，甚至可達到治愈的目的。本項研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS評分、ODI 評分、JOA 評分均較治療前降低，其中治療組治療后每個時間節(jié)點VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分均較治療前顯著降低，其中治療后1 d，效果最明顯，但末次隨訪時，兩組患者VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療組1天后VAS評分、血清炎癥因子即有顯著改善，且隨訪14 d 時優(yōu)良率達88.33%，這說明通過骶管封閉術(shù)將藥物直接注入神經(jīng)根周圍較口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物起效快、有優(yōu)勢；而對照組采取單純口服塞來昔布加基礎(chǔ)治療，臨床療效優(yōu)良率為66.67%，且治療第14 天時，有部分患者出現(xiàn)VAS評分升高情況，這說明LDH 單純依靠藥物治療效果欠理想，且停藥后易出現(xiàn)癥狀反復，而骶管封閉術(shù)聯(lián)合四步手法松解術(shù)通過快速緩解疼痛從而達到松解腰背部肌肉、緩解神經(jīng)根粘連的作用，并可使患者獲得更好的臨床療效且效果也較持久。本結(jié)果進一步證實骶管封閉術(shù)聯(lián)合四步松解手法治療LDH 效果顯著，與其他學者的研究相一致［15-16］。

LDH 的發(fā)生機制尚未完全明了，絕大多數(shù)觀點認為與機械壓迫、神經(jīng)根炎性刺激、自身免疫等密切相關(guān)［17］，其中炎癥反應(yīng)在LDH 的發(fā)生發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。有學者研究［18］發(fā)現(xiàn)通過注射磷酸二酯酶抑制劑下調(diào)脊髓TNF-α、IL-1β和IL-6的表達，可明顯減輕非神經(jīng)根壓迫型LDH 的炎癥和疼痛程度；朱干等［19］對不同疼痛程度的LDH 患者體內(nèi)TNF-α 水平進行檢測比較，結(jié)果顯示疼痛程度與TNF-α 因子水平呈正相關(guān)，這說明炎癥刺激可能是椎間盤突出患者出現(xiàn)嚴重臨床癥狀的病因之一。本項研究中，我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 的水平均較治療前降低，其中治療組治療后每個時間節(jié)點炎癥因子均較治療前顯著降低，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義，且隨著血清炎癥因子水平下降，VAS評分也在下降，這說明骶管封閉術(shù)聯(lián)合四步松解手法可緩解LDH患者神經(jīng)根炎癥，從而改善腰腿痛癥狀。盧鈺等［20］通過有限元對比分析發(fā)現(xiàn)斜扳手法和拔伸按壓斜扳復合手法均可以使突出的椎間盤收縮和回納，增加突出椎間盤和神經(jīng)根之間的距離，減輕神經(jīng)壓迫癥狀，對于LDH 患者具有良好的療效。張云亮等［21］運用溫針灸結(jié)合中醫(yī)推拿治療227 例LDH 患者，臨床有效率為93.86%，患者的腰腿痛程度、腰椎功能、下肢功能、脊柱穩(wěn)定性和血清白細胞介素-10（IL-10）、IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）均較治療前改善。莫靖煊等［22］研究發(fā)現(xiàn)手法聯(lián)合針刺治療緩解期LDH 患者在減輕疼痛、緩解腰椎功能障礙、促進腰椎功能恢復等方面均有較好療效，效果更優(yōu)于腰椎牽引聯(lián)合穴位超聲脈沖透入治療。本項研究結(jié)果也表明LDH 患者采取中醫(yī)手法治療可減輕神經(jīng)根壓迫，促進炎癥吸收進程，加快癥狀緩解。

本研究中有2 例出現(xiàn)頭暈、心悸，經(jīng)平臥休息后癥狀消失，考慮可能跟患者過度緊張有關(guān)，有1 例在注射藥物后出現(xiàn)了胸悶、氣促，予以低流量吸氧后癥狀緩解，可能是利多卡因注射過快，導致平面過高引起?？傮w而言，骶管封閉術(shù)聯(lián)合四步松解手法安全且療效可靠，其操作也簡單易行，患者也較易接受。