金作林,馬艷寧,劉思穎,王 蕾,曹 猛,張 旭

(國(guó)家軍事口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/陜西省口腔臨床疾病研究中心/空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科,陜西 西安 710032)

人們所處的當(dāng)前時(shí)代,是正在經(jīng)歷社會(huì)變革,文化繁榮的時(shí)代,用科學(xué)的思維與創(chuàng)新的視角進(jìn)行科研與教學(xué),是作為知識(shí)傳授者應(yīng)該恪守的原則。在踐行習(xí)近平總書記關(guān)于提高學(xué)生思想政治素質(zhì)的“四個(gè)正確認(rèn)識(shí)”時(shí)[1],對(duì)照發(fā)現(xiàn)正畸學(xué)科早期錯(cuò)牙合畸形矯治教學(xué)中的不足,包括早期錯(cuò)牙合畸形矯治教學(xué)與實(shí)踐的不規(guī)范,如何正確認(rèn)識(shí)“早期矯治”的觀點(diǎn)以及理念,早期矯治對(duì)人民健康的重要性,怎樣用正確的價(jià)值導(dǎo)向教授這門課,并在傳授中“感染”學(xué)生,使學(xué)生用正確的立場(chǎng)、觀點(diǎn)和方法分析問題、獲得知識(shí),進(jìn)一步把握好正畸學(xué)科歷史和時(shí)代的發(fā)展方向,把握好正畸學(xué)科發(fā)展的大潮流,從而培養(yǎng)更多具有辯證思維與創(chuàng)新思維的新時(shí)代正畸人才,這對(duì)每一位正畸教育者都是新的思考與挑戰(zhàn)[2]。

1 具體目標(biāo)——以“思辨思維認(rèn)識(shí)”早期錯(cuò)牙合畸形矯治

隨著廣大人民群眾正畸意識(shí)的不斷提高,使得很多家長(zhǎng)更加關(guān)注兒童的健康,關(guān)注牙齒的健康,迫切尋求治療,希望醫(yī)生對(duì)顏面及口腔錯(cuò)牙合畸形進(jìn)行早期預(yù)防和阻斷。正畸學(xué)科也在大力開展錯(cuò)牙合畸形的早期矯治。但是很多缺乏正畸專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生缺乏對(duì)早期矯治的正確認(rèn)識(shí),并沒有完全掌握早期矯治的適應(yīng)證,在選擇如何進(jìn)行治療時(shí),不能結(jié)合患者的生長(zhǎng)發(fā)育、遺傳因素以及環(huán)境因素等綜合考慮,因此治療中往往出現(xiàn)了一些并發(fā)癥或者過度醫(yī)療,因此有必要澄清早期矯治的概念及治療原則和方法,同時(shí)從事早期矯治的醫(yī)師必須接受非常嚴(yán)格的正畸專業(yè)培訓(xùn),能夠掌握青少年的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律,辨別早期矯治的適應(yīng)證,規(guī)范早期矯治的治療,使廣大患者受益,避免影響兒童口腔健康。

1.1 什么是“早期錯(cuò)牙合畸形矯治”

在大眾的認(rèn)知中,認(rèn)為只要“牙不齊”都需要盡早進(jìn)行矯治,甚至于認(rèn)為所有的兒童都需要進(jìn)行矯治,因此早期矯治概念的掌握與普及,對(duì)于有序開展早期錯(cuò)牙合畸形的矯治意義重大。早期錯(cuò)牙合畸形矯治有特定的人群與適應(yīng)證,一般是在兒童牙頜面的不同發(fā)育階段,在錯(cuò)牙合畸形發(fā)生發(fā)展的初期對(duì)影響生長(zhǎng)發(fā)育異常的牙頜面的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能,通過合理有效的干預(yù),降低錯(cuò)牙合畸形嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度[3],將不良的生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)向正常。同時(shí)對(duì)于齲病、根尖周病等可能會(huì)影響青少年顱頜面的生長(zhǎng)發(fā)育的口腔疾病,也需要及早發(fā)現(xiàn)并治療。

1.2 為什么要進(jìn)行早期錯(cuò)牙合畸形矯治

早期錯(cuò)牙合畸形影響著患兒的口頜系統(tǒng)健康,造成上下頜骨三維方向位置的差異,使得患兒咀嚼效率降低,口周肌群出現(xiàn)適應(yīng)性改變,如不及時(shí)治療會(huì)使畸形更加嚴(yán)重,導(dǎo)致骨性的錯(cuò)牙合,增加未來的矯治難度。另外早期的不良習(xí)慣若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療,也將影響頜骨的正常發(fā)育,早期矯治可以阻斷不良的環(huán)境因素,去除可能會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素,充分利用生長(zhǎng)潛力,調(diào)整頜骨的位置并導(dǎo)向正常[4]。

1.3 如何進(jìn)行早期錯(cuò)牙合畸形矯治

如何正確進(jìn)行早期錯(cuò)牙合畸形的矯治,要求醫(yī)生結(jié)合顱頜面的解剖知識(shí),生長(zhǎng)發(fā)育的趨勢(shì)特點(diǎn)辨證施治,例如頜骨矢狀向異常:在替牙期或恒牙列早期若出現(xiàn)下頜后縮或上頜前突,磨牙Ⅱ類關(guān)系,患兒常出現(xiàn)“小下巴”的外貌,在充分的診斷分析基礎(chǔ)上,可以采用肌激動(dòng)器或者雙頜墊矯治器導(dǎo)下頜向前,使口周肌肉重新定位從而促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng),反之,若出現(xiàn)上頜發(fā)育不足,下頜發(fā)育過度,磨牙Ⅲ類關(guān)系,患兒常出現(xiàn)“地包天”的外貌,可以采用前方牽引或者FRⅢ等功能矯治器促進(jìn)上頜骨的生長(zhǎng)。頜骨橫向異常:頜骨的橫向發(fā)育往往是最早完成的。Hesby等[5]對(duì)同一患者不同年齡上牙弓寬度進(jìn)行縱向研究,結(jié)果顯示在7.6～16.5歲時(shí),上頜中部牙槽骨以及雙側(cè)顴弓寬度分別增加5 mm和6 mm,寬度的增長(zhǎng)速度隨著年齡增長(zhǎng)而降低,因此在早期出現(xiàn)橫向不調(diào)時(shí),一定要及早進(jìn)行干預(yù),以免錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。頜骨垂直向異常:垂直向骨性不調(diào)的表現(xiàn)為短面型或長(zhǎng)面型。這些問題通常可伴隨骨性Ⅱ類或Ⅲ類出現(xiàn)。短面型患者面下1/3小于面上及面中1/3。短面型患者會(huì)出現(xiàn)下頜升支過長(zhǎng),下頜角較銳和下頜平面角過小[6]。對(duì)于這些患者,早期矯治的目的是通過伸長(zhǎng)后牙促進(jìn)牙槽骨垂直向改建。例如使用肌激動(dòng)器或生物調(diào)節(jié)器,在前牙區(qū)放置平導(dǎo)打開后牙咬合關(guān)系,促使上下頜磨牙萌出。這種垂直向的牙槽變化可以改善較短的下面部高度。長(zhǎng)面型患者面下1/3長(zhǎng)度過大,下頜升支短,下頜角鈍角,下頜平面角大。長(zhǎng)面型患兒的生長(zhǎng)改良治療較困難。從理論上講,可以通過使用頭帽進(jìn)行高位牽引來限制上頜骨的向下生長(zhǎng),并通過后牙咬合導(dǎo)板抑制牙齒萌出使下頜骨向前旋轉(zhuǎn),從而改變長(zhǎng)面型患者的生長(zhǎng)發(fā)育方向[7]。但是,生長(zhǎng)改良治療并不總是能在長(zhǎng)面型患者中產(chǎn)生預(yù)期的骨骼變化。微種植體的出現(xiàn)為干預(yù)長(zhǎng)面型青少年提供了新的機(jī)會(huì)。研究表明[8],在開張生長(zhǎng)型的患者的上腭和下頜骨植入微種植體,并與上下后牙做剛性連接,可以防止牙齒萌出,促進(jìn)頦部逆旋,減小下頜平面角并改善面部凸度。

1.4 早期錯(cuò)牙合畸形矯治存在哪些問題

早期矯治的優(yōu)勢(shì)不言而喻,但是否所有或者大部分的兒童都需要經(jīng)歷早期矯治呢?答案一定是否定的。作為從事正畸的醫(yī)生,需要具備思辨的能力,辨別事物的真?zhèn)巍Ｒ鞔_早期矯治時(shí)期為乳牙列和替牙列期,包括預(yù)防矯治和阻斷矯治,通過仔細(xì)檢查,結(jié)合兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)及社會(huì)屬性,主要針對(duì)影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的錯(cuò)牙合畸形進(jìn)行矯治,這就需要辨別兒童可能出現(xiàn)以及已經(jīng)出現(xiàn)的錯(cuò)牙合畸形是否影響口頜面部生長(zhǎng)發(fā)育,并采取相應(yīng)的治療。比如替牙列是牙齒發(fā)育萌出過程中重要的過渡期,包含牙弓逐漸變長(zhǎng),骨量逐漸增多的過程,在此階段,存在著一些暫時(shí)性的錯(cuò)牙合畸形,包括暫時(shí)性深覆合、深覆蓋、暫時(shí)性前牙散隙等,這些是由于一部分患兒在替牙期頜骨較牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育相對(duì)滯后,并且恒牙替換乳牙時(shí)其骨量和牙量仍處于調(diào)整中,屬于正常的生理現(xiàn)象,暫時(shí)不需要治療[9]。早期矯治針對(duì)的人群是兒童或者青少年,他們自律性低,口腔衛(wèi)生以及對(duì)矯治器的耐受以及配合程度往往難以保證,使得治療結(jié)果難以判斷,加之早期干預(yù)時(shí)間較早,對(duì)于牙槽骨、牙根發(fā)育有一定風(fēng)險(xiǎn),有時(shí)會(huì)持續(xù)整個(gè)替牙期甚至恒牙列初期,治療周期長(zhǎng),費(fèi)用高,因此不能簡(jiǎn)單地夸大早期矯治的功效,在判斷是否需要進(jìn)行早期干預(yù)時(shí),綜合分析其證據(jù)、概念、方法、標(biāo)準(zhǔn)等要素[10],具有對(duì)現(xiàn)象與臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,因此診斷與鑒別診斷是明確“早期錯(cuò)牙合畸形”是否需要“早期矯治”的關(guān)鍵問題,在診斷的基礎(chǔ)上,選擇相應(yīng)的矯治手段解決問題。以獲得“正確、自主、有效”的早期治療,將生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)向正常。

2 根本任務(wù)——以立德樹人教授“早期矯治”

目前的正畸領(lǐng)域,隨著網(wǎng)絡(luò)以及自媒體的普及,很多正畸問題逐漸被推廣成熱點(diǎn)問題,各種形式的正畸知識(shí)普及層出不窮,所謂網(wǎng)紅的科普以及一些資本的過度投入與夸大宣傳,并沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的正畸醫(yī)生或者具有豐富經(jīng)驗(yàn)的教授驗(yàn)證其真實(shí)性與可靠性。使得廣大人民群眾缺乏對(duì)相關(guān)正畸知識(shí)的科學(xué)認(rèn)識(shí)。在數(shù)字化高速發(fā)展的當(dāng)下,利用網(wǎng)絡(luò)與數(shù)字化平臺(tái),使得專業(yè)的正畸知識(shí)短時(shí)間內(nèi)被廣大患者所接受,是當(dāng)下面臨的巨大挑戰(zhàn)。每一位專業(yè)的正畸醫(yī)生在傳播正畸知識(shí)的同時(shí),要時(shí)刻認(rèn)識(shí)到自己作為教育者的使命。

教育的根本任務(wù)在于“立德樹人”[11],無論對(duì)于何種科學(xué)知識(shí),在傳授時(shí)不光要注意顯性教育的傳播還需要重視隱性知識(shí)的教授,全方位育人。關(guān)于早期錯(cuò)牙合畸形的矯治,通過規(guī)范化的培訓(xùn),使廣大從事早期矯治的醫(yī)生,明確“何為而何不為”,如何“為”,為什么“為”。因?yàn)閮和颓嗌倌昶诘念M面部生長(zhǎng)發(fā)育處于活躍期,口頜系統(tǒng)處于發(fā)育中,一些口頜系統(tǒng)的不良習(xí)慣以及一些遺傳因素的存在,都會(huì)影響口頜系統(tǒng)的發(fā)育。在這個(gè)時(shí)候開始早期矯治,一方面對(duì)患兒提出比較高的要求,讓他們接受治療配合治療才能獲得事半功倍的效果,反之治療結(jié)果會(huì)大打折扣。從事早期矯治醫(yī)生的水平差異,直接影響著治療的結(jié)果。通過培訓(xùn),使其了解基本的生長(zhǎng)發(fā)育原理、遺傳因素與環(huán)境因素對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響,以及正確地進(jìn)行診斷、方案設(shè)計(jì)與治療,才能有效提高早期矯治的療效,減少不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)。另一方面,早期矯治醫(yī)生要時(shí)刻明確任何一種醫(yī)療行為必須充分重視廣大人民群眾的自身利益,而不是一味追求經(jīng)濟(jì)效益,忽略其可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。

正畸醫(yī)生的培養(yǎng)周期長(zhǎng),我國(guó)現(xiàn)有的經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的正畸醫(yī)生難以滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的正畸需求。因此開展正畸規(guī)范化的培訓(xùn)與教學(xué)勢(shì)在必行。但是切不可盲目擴(kuò)大培訓(xùn)規(guī)模,參與教學(xué)的教師一定要有正確的認(rèn)識(shí)以思辨、明理、思政的指導(dǎo)思想,立德樹人。我們培養(yǎng)的正畸醫(yī)生不僅僅是高校學(xué)生,還包括所有的參與正畸治療的醫(yī)生,讓他們從德、才兩方面規(guī)范自己的醫(yī)療行為,才會(huì)優(yōu)化“早期矯治”環(huán)境,面對(duì)現(xiàn)有的正畸現(xiàn)狀,站在中國(guó)特有的正畸歷史環(huán)境中,正視正畸的未來與發(fā)展,將會(huì)是每一位正畸授業(yè)者的根本任務(wù)。

3 指導(dǎo)思想——以“四個(gè)正確認(rèn)識(shí)”認(rèn)識(shí)早期矯治

習(xí)近平總書記指出要教育引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)世界和中國(guó)發(fā)展大勢(shì),正確認(rèn)識(shí)中國(guó)特色和國(guó)際比較,正確認(rèn)識(shí)時(shí)代責(zé)任和歷史使命,正確認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)大抱負(fù)和腳踏實(shí)地[12]。作為正畸知識(shí)的傳授者,將“四個(gè)正確認(rèn)識(shí)”有效的融入早期矯治的授課中,讓聽眾從根本上學(xué)會(huì)早期矯治,是新形勢(shì)下傳道受業(yè)解惑的具體目標(biāo)。

3.1 第一個(gè)正確認(rèn)識(shí)——中國(guó)正畸與世界正畸

口腔正畸在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有一百多年的歷史,錯(cuò)牙合畸形正畸的矯治已經(jīng)深入人心,兒童定期的口腔體檢,不同階段的進(jìn)行相應(yīng)的正畸預(yù)防、阻斷和矯正治療,保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育,保障牙齒功能、美觀及健康。我國(guó)正畸始于20世紀(jì)40～50年代,但是全面發(fā)展則是80～90年代,目前則是口腔正畸發(fā)展的高速期,但是錯(cuò)牙合畸形的普及教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,經(jīng)過我國(guó)口腔工作者數(shù)十年的宣傳、推廣,很多家長(zhǎng)、患者已經(jīng)意識(shí)到正畸作為保障口腔健康的重要性。錯(cuò)牙合畸形早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療,可以有效改善兒童生長(zhǎng)發(fā)育、保障兒童口頜系統(tǒng)的健康,所以說將錯(cuò)牙合畸形預(yù)防保健意識(shí)滲透到每一位民眾中,將會(huì)大大提高廣大人民群眾的生活質(zhì)量[13]。

3.2 第二個(gè)正確認(rèn)識(shí)——中國(guó)特色正畸

在正畸發(fā)展長(zhǎng)河中,我國(guó)的正畸前輩用自己的智慧創(chuàng)造了更適合中國(guó)人生理特點(diǎn)的正畸治療手段,北京大學(xué)毛燮均教授、第四軍醫(yī)大學(xué)陳華教授、上海交通大學(xué)席應(yīng)忠教授、華西醫(yī)科大學(xué)的羅忠賚教授等首開中國(guó)正畸,并取得了輝煌成果。經(jīng)過幾代正畸人的努力,我國(guó)正畸技術(shù)飛躍發(fā)展,從北京大學(xué)的毛氏分類法,到首都醫(yī)科大學(xué)的鎳鈦絲,再到我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的隱形矯治器等,無不滲透著我國(guó)正畸人的智慧。早期矯治亦是如此,從20世紀(jì)90年代初就開始使用各種活動(dòng)矯治器對(duì)數(shù)以萬計(jì)的青少年進(jìn)行了早期矯治,我國(guó)學(xué)者又在在前人的基礎(chǔ)上,在隱形矯治器上添加各種具有早期矯治功能的附件,使廣大具有早期矯治需求的患兒受益。這些發(fā)明創(chuàng)造都展示著中國(guó)正畸的閃光點(diǎn),是具有中國(guó)智慧特色的正畸。

3.3 第三個(gè)正確認(rèn)識(shí)——正畸醫(yī)生的歷史責(zé)任

目前我國(guó)的正畸治療理念和技術(shù)已經(jīng)和國(guó)際接軌,早期矯治也是如此,由于我國(guó)早期錯(cuò)牙合畸形發(fā)病率高,早期錯(cuò)牙合畸形種類多,錯(cuò)牙合畸形難度大,經(jīng)過幾代正畸人的不懈努力,逐漸形成中國(guó)特色的正畸早期矯治理論體系和技術(shù)特點(diǎn),作為中國(guó)正畸醫(yī)生,將更多的具有中國(guó)特色的正畸早期矯治理論完善并發(fā)揚(yáng)光大,讓世界聽到中國(guó)的正畸聲音,接受中國(guó)的正畸理念,是當(dāng)代正畸醫(yī)生的責(zé)任與歷史使命。不久的將來將會(huì)有更多中國(guó)理念、中國(guó)制造、中國(guó)技術(shù)走向世界。

3.4 第四個(gè)正確認(rèn)識(shí)——遠(yuǎn)大抱負(fù)和腳踏實(shí)地

作為正畸醫(yī)生,要明確早期矯治是一種醫(yī)療行為,一定是在完善的診斷和分析前提下才可以實(shí)施的正畸治療。作為正畸醫(yī)生,需要更加注重自己的專業(yè)水平,不斷地學(xué)習(xí)新的早期矯治技術(shù)與理念,滿足更多的患者。作為正畸醫(yī)生,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)大眾的科普與講解,通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)讓更多的患者正確認(rèn)識(shí)正畸,而不是盲目跟風(fēng)。同時(shí)正畸從業(yè)醫(yī)生要提高職業(yè)素養(yǎng),不能為了迎合市場(chǎng)的需求以及經(jīng)濟(jì)利益去為患者選擇不適合于患者的矯治器與矯治方法。目前正畸行業(yè)的發(fā)展,主要的動(dòng)力是來自數(shù)字化、數(shù)智化與人工智能的不斷發(fā)展,未來正畸行業(yè)會(huì)逐步走向數(shù)字化與智能化,幫助正畸從業(yè)醫(yī)生更精準(zhǔn)、高效、健康實(shí)現(xiàn)牙齒的有效移動(dòng),提高患者的就醫(yī)感受,降低臨床并發(fā)癥的出現(xiàn),最終實(shí)現(xiàn)我們對(duì)美好生活的向往。

總之,對(duì)于兒童和青少年早期錯(cuò)牙合的矯治,需要以生長(zhǎng)發(fā)育原理為基礎(chǔ),充分考慮患兒的病因,辯證的進(jìn)行診斷與分析,以患者自身利益為根本,使用恰當(dāng)?shù)恼C治技術(shù)進(jìn)行阻斷與干預(yù),在治療中密切觀察治療效果,評(píng)估遠(yuǎn)期療效,若出現(xiàn)牙根、牙槽骨等的損傷必須立刻停止治療。開展早期矯治的規(guī)范化培訓(xùn),也需先加強(qiáng)培訓(xùn)教師的自身思想修養(yǎng)與業(yè)務(wù)水平,以正確的指導(dǎo)思想武裝頭腦,培養(yǎng)更多具有高素質(zhì)、高水平的早期矯治醫(yī)生,為更多的患者提供正確、科學(xué)的早期預(yù)防與干預(yù),真正實(shí)現(xiàn)早期矯治的目的,即“將不良的生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)向正常,降低今后正畸治療的難度”,使更多的患者受益。