李斐 田超 邊芳子 戈智花 王曼

(西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

托里消毒散原為南宋陳文中為治療小兒氣血虛弱,痘疹不能發(fā)出而設(shè)[1],方由人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、甘草、陳皮、連翹12味藥物組成。明代薛己將其減陳皮、連翹兩味治療膿熟不潰之癰疽,認(rèn)為“瘡疽已攻發(fā)不消者,宜服此藥”[2]。明代陳實功在《外科正宗·卷之一》中以薛己10味方為基礎(chǔ),增加皂角刺、桔梗兩味藥以透膿托毒而助瘡癰腐化[3-4],使該方成為補托法的代表方,陳師認(rèn)為:“醫(yī)者貴乎多變,不可偏執(zhí)用其方”,“凡瘡勢已成,不論陰證、陽證,均當(dāng)透膿,忌用內(nèi)消攻伐之藥,以傷脾氣”[5],故該方在耳鼻咽喉及口齒類化膿性疾病的治療中尤為重要[6]。

筆者在耳鼻喉科臨床工作中,發(fā)現(xiàn)部分化膿性咽喉口腔疾病受患者體質(zhì)因素、或前期治療過于寒涼等因素影響,導(dǎo)致病情遷延、反復(fù),此時不宜一味清熱消腫。若患處已破潰出膿且1周不能膿盡腫消,或患處痛不顯而異物感重,伴面色無華、乏力、腹瀉腸鳴等脾虛癥狀,局部檢查間患處黏膜色淡而腫,或基底潮紅,膿片灰褐呈松散狀,舌脈均無明顯熱象,即應(yīng)托里消毒以促恢復(fù)。托里消毒散對于咽喉及口腔化膿性疾病的治療,可達(dá)到已成膿者迅速排膿,去腐生新,促進(jìn)治愈,未成膿者可以消腫止痛之功效[6]。臨床施藥時抓住癥狀要點,此時以上三方為基礎(chǔ)化裁,屢效。現(xiàn)將驗案4則介紹如下。

1 乳蛾

1.1急乳蛾 患者邵某,女,23歲,2020年9月20日初診。

主訴“咽部疼痛伴異物感4天”來診?；颊?天前因熬夜后出現(xiàn)咽部異物感、咽痛,吞咽時咽痛明顯,無發(fā)熱、咳嗽及氣喘,無身痛乏力、無惡寒、汗出等其他不適,飲食無梗阻感,月經(jīng)量及周期正常。4天來自行口服蓮花清瘟膠囊、阿莫西林膠囊后效欠佳故來診。刻下:咽隱痛,吞咽時異物感明顯,進(jìn)食無礙,食納不香,偶有腹脹,二便正常。查見咽部黏膜腫脹潮紅,雙扁桃體腫脹Ⅱ°,表面膿片成灰褐色,松散不緊,雙頜下淋巴結(jié)2～3個可及,約花生米大小,壓痛,表面光滑,動度可,舌淡,邊有齒痕,苔薄白而膩,脈弱,沉按無力。輔助檢查:血常規(guī)WBC:12.6×109/L。中醫(yī)診斷:乳蛾。辨證:肺脾氣虛。治法:托里排膿,消腫止痛。方用托里消毒散方加減。處方:黨參20 g,黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,芍藥10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,金銀花15 g,白芷10 g,甘草10 g,皂角刺20 g,桔梗10 g,玄參10 g,炒牛蒡子5 g。4劑,日一劑,水煎,分2服。

9月24日二診:訴服藥當(dāng)日即疼痛及異物感大減,現(xiàn)稍口苦口干,余無殊。查見咽部如常,雙扁桃體Ⅰ～Ⅱ°,表面清潔,舌淡紅,苔薄黃,脈稍弦。此為邪出少陽,予小柴胡湯一劑和解,處方:生柴胡20 g,黃芩9 g,黨參10 g,清半夏9 g,炙甘草9 g,大棗三枚,生姜3片。顆粒劑再煎15分鐘后一日內(nèi)分兩次口服。次日病瘥。

1.2慢乳蛾 患者師某,男,43歲,2020年5月14日初診。

主訴“咽部不適反復(fù)發(fā)作2年”來診。患者2年前因外感后出現(xiàn)咽痛不適,當(dāng)時有發(fā)熱、惡寒等表現(xiàn),在當(dāng)?shù)鼐驮\診斷為急性化膿性扁桃體炎,予靜脈滴注頭孢類抗生素后好轉(zhuǎn),2年來病情反復(fù)發(fā)作,平均每月發(fā)作1～2次,每次均需要靜脈滴注抗生素、口服蒲地蘭等清熱解毒藥物方可好轉(zhuǎn),但咽部疼痛不適感越來越弱,常無發(fā)熱等異常表現(xiàn),僅有咽異物感,今日因胃納欠佳來我院脾胃病科就診時發(fā)現(xiàn)雙扁桃體表面異常分泌物方來我科就診?？滔?咽部異物感,無疼痛,進(jìn)食無礙,病來無明顯消瘦,食納一般,睡眠可,大便偶有稀溏,小便正常。查見咽部黏膜無明顯充血,僅雙扁桃體Ⅲ°大,表面膿性分泌物呈灰褐色成片附著,擦之可去,無接觸性出血,膿片附著處基底部黏膜潮紅,雙頜下、頦下、耳后、頸部淋巴結(jié)均未及腫大,舌淡紅,苔白而滑,脈濡細(xì)。輔助檢查:血常規(guī)無明顯異常。中醫(yī)診斷:慢乳蛾。辨證:肺脾氣虛。治法:益氣健脾,托里排膿。方用托里消毒散方化裁。處方:紅參10 g(另燉),黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,芍藥10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,金銀花15 g,炙甘草10 g,皂角刺20 g,桔梗15 g,陳皮15 g,連翹10 g,玄參10 g。7劑,日一劑,水煎,分2服。

5月21日復(fù)診,已無不適,咽部異物感消失,查見雙扁桃體Ⅱ°大,表面清潔,舌淡紅,苔薄白,脈濡,予扁桃體啄治法治療每周1次以開放隱窩口,促進(jìn)引流,連續(xù)治療4周后復(fù)診,雙扁桃體僅Ⅰ°大,表面清潔,本月未發(fā)作咽部不適及局部炎癥。囑鍛煉身體,禁食生冷以及甜食,規(guī)律作息。愈后3月隨訪均無明顯不適。

按語:急慢乳蛾相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性扁桃體炎,是耳鼻喉門診中常見病之一。因自明清起咽喉科發(fā)展較為迅速,對于急乳蛾一病,有醫(yī)者認(rèn)為其病機(jī)多因感受風(fēng)熱,或肺胃經(jīng)有熱而致,如《普濟(jì)方·卷三十·喉咽腫痛門》認(rèn)為乳蛾病因為“風(fēng)邪落于喉間,氣郁而熱……風(fēng)熱毒氣不能宣通”,《喉證指南·卷三·乳蛾》認(rèn)為乳蛾“由肺經(jīng)積熱,受風(fēng)邪凝結(jié),感時而發(fā)”,故今人亦多以疏散風(fēng)熱、清泄實熱為治則治之。對于慢乳蛾,有《石室秘錄·卷六》認(rèn)為其病因腎水虧乏,火不能藏于下,乃飛越于上而致之病因,亦有《瘡瘍經(jīng)驗全書·卷一》認(rèn)為的或先天稟賦不足腎陽虧虛,或因稟賦不足又逢飲食勞倦,損傷肺脾之正虛陽浮的認(rèn)識[4-10]。

現(xiàn)代醫(yī)者治療該病仍以清熱解毒或滋陰清火之治則為主[11-13],但急乳蛾亦有虛實之分,寒熱之別,慢乳蛾亦并非均為虛火痰瘀,需結(jié)合現(xiàn)代人因為工作等原因,常疏于鍛煉及室外勞動,作息常不規(guī)律,肺脾之氣本弱,陽氣不足,平素過食寒涼之品等因素,致使病邪透出無力而遷延反復(fù),此時再用過多抗生素或清熱藥物,不免有閉門留寇之憂[14-17],《外科正宗》中認(rèn)為咽喉之證亦有“色淡微腫,脈亦細(xì)數(shù)”之表現(xiàn)治療時,不可誤投涼藥[18-19],故對上證。此時以托里解毒之法方可治療扁桃體表面之癰疽已成,不得內(nèi)消之證,使未出之膿可消,已成之膿即潰,達(dá)到去腐肉,生新肌之功效。以上兩例,均方以參、茯苓、白術(shù)、黃芪健脾益氣,當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血理氣,二花、玄參、當(dāng)歸、甘草活血止痛,消腫排膿,再加白芷、桔梗及皂角刺加強(qiáng)排膿生肌之功效。急乳蛾例因為青年女性,急性期,未用人參改用黨參去其燥性,慢乳蛾例因其病程日久,外證不顯,故需紅參扶其正氣,正氣得生,方能在后期對于隱窩口進(jìn)行啄治,引毒外出,使邪有出路,疾病可愈[20-22]。

2 會厭癰

患者宋某,男,34歲,2020年9月15日初診。

主訴“咽部異物感3天”來診。患者3天前因進(jìn)食冷飲后出現(xiàn)咽部異物感、咽痛、飲水嗆咳等不適,當(dāng)時無發(fā)熱,亦無氣喘等,因工作繁忙未及時就診,3天來因疼痛明顯進(jìn)食量少,身困乏力,1天前始有咳唾濃痰,色白清稀量不多,咽痛較初期稍減輕,異物感明顯,舌根不適,影響講話發(fā)音,故來我科就診?？滔?咽后部異物感,吞咽時疼痛,飲食無礙,身困乏力,大便量少稀溏,食納量少,睡眠可,小便正常。查見咽部黏膜無明顯充血,雙扁桃體不大,表面清潔,間接喉鏡下示會厭舌面腫脹,稍充血,游離緣及會厭谷均可見膿片松散附著,色白發(fā)灰,面積約1×1.2 cm2,會厭谷可見白色清稀膿性分泌物稽留,會厭抬舉可,可窺及杓部及聲門無殊。雙頜下、頦下、耳后、頸部淋巴結(jié)均未及腫大,舌淡,邊有齒痕,苔白膩,脈濡細(xì)。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC:7.9×109/L,NEUT%:80%。胸部X線正位片未見異常表現(xiàn)。中醫(yī)診斷:會厭癰(膿成已潰)。辨證:肺脾氣虛。治法:益氣托里,消腫排膿?；颊咭蚬ぷ鞣泵o法住院輸液治療,要求中藥口服治療,酌其脈證,以托里消毒散方化裁。處方:黨參20 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,芍藥10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,金銀花15 g,白芷10 g,甘草10 g,皂角刺20 g,桔梗10 g,陳皮10 g,乳香10 g,沒藥10 g,玄參10 g,炒牛蒡子5 g。予中藥顆粒劑3劑,開水沖后含漱溫服,日一劑,分2服。告知病情危重性,囑規(guī)律作息,清淡飲食,不適隨診。

9月17日晨復(fù)診,患者欣喜告知不適癥狀大減,咽痛消失,異物感緩解大半,無咳唾膿痰,有食欲,進(jìn)食尚可,乏力幾乎消失。查見咽部同前,會厭舌面腫脹消失,會厭谷膿片面積縮小約綠豆大小,游離緣膿片消失,杓部及聲門無殊,舌淡紅,苔薄白,脈常,予原方去乳香沒藥,繼續(xù)口服3劑。

9月20日復(fù)查,癥狀全消。查會厭處無殊,囑生活調(diào)理,日后對疾病重視程度需提高。1周后隨訪已痊愈。

按語:薛己認(rèn)為“痘疹、癰疽尤其相類,而治亦相通焉者”,成人癰疽已攻發(fā)而不得消乃正氣不足,無法托毒外出所致。會厭癰可考慮為發(fā)病于喉部之癰瘡,其潰膿期又逢充血不顯,患者便溏,舌淡、苔白膩,脈濡細(xì)之氣血虛弱之象,薛鎧《保嬰撮要·卷十一》中記載托里消毒散“治胃經(jīng)虛弱,或因克伐,致瘡不能潰散”,而對已潰之瘡瘍,用此方可令腐肉去,新肉生[21]。會厭癰為喉科急危重癥,治療不當(dāng)則須臾致命,故用中藥顆粒迅速沖泡口服以助急效。此例用托里消毒散加乳香沒藥,加強(qiáng)辛溫行氣,活血止痛,去腐生肌,再加玄參牛蒡解毒利咽,以防黏膜腫起阻礙呼吸,全方共奏補益氣血,消散毒邪,去腐生肌之功。二診時因患者胃弱,故減乳香沒藥二味,以防后期胃中不適,繼續(xù)托里消毒直至痊愈。此例為托里消毒散治療耳鼻喉科急性喉癥,在今后的喉科類似急癥辨證中,把握診斷要點后,在密切隨診觀察之基礎(chǔ)上醫(yī)師均可大膽予中藥口服,亦有神效[23-28]。

3 舌下癰

患者趙某,男,42歲,2020年8月23日初診。

主訴“舌下腫痛2天”來診?；颊?天前夜晚飲冰鎮(zhèn)啤酒后出現(xiàn)舌下脹痛,舌動則疼痛益甚,伴雙頜下脹痛不適,雙眼酸脹感,自服牛黃解毒片、穿心蓮口服液后雙眼酸脹好轉(zhuǎn),余證無明顯減輕,言語含糊不清,服藥后腹脹,舌面粘膩不適,無咽痛、發(fā)熱、氣喘等,今日晨起舌下出膿,仍有疼痛及言語含糊,舌下分泌物多,兩頜下墜脹感,故來我科就診?？滔?舌下腫脹感明顯,講話含糊,吐字不清,舌下疼痛較發(fā)病減輕,雙頜下墜脹不適加重,不欲飲食,伴腹脹,矢氣,大便前干后稀,排便不爽,因疼痛睡眠欠佳,小便正常,微惡寒,無汗,無口渴,無身痛不適,追問病史訴受涼后易咳喘腹瀉。查見咽部黏膜無明顯充血,雙扁桃體不大,表面清潔,舌下腫脹明顯,舌系帶兩旁均可見膿口,按壓頜下區(qū)則同側(cè)舌下溢膿,雙頜下腺可及腫大,質(zhì)飽滿偏軟,頸部及耳前后淋巴結(jié)未及腫大。舌淡紅,苔白滑,脈濡細(xì)數(shù)。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC:14.3×109/L,NEUT%:77%。涎腺及周圍淋巴B超檢查提示雙頜下腺炎癥。中醫(yī)診斷:舌下癰(膿成已潰)。辨證:氣虛邪戀。治法:益氣解表,消腫排毒。方用托里消毒散合仙方活命飲加減。處方:黨參15 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,赤芍10 g,白術(shù)15 g,金銀花20 g,甘草10 g,皂角刺20 g,白芷10 g,浙貝母10 g,天花粉10 g,乳香10 g,沒藥10 g,桔梗15 g,陳皮15 g,麻黃10 g。顆粒劑3劑,日1～2劑,開水沖后頻頻溫服,期間可啜生姜粳米粥及白開水,禁其他飲食。告知病情,囑不適隨診。

次日復(fù)診,三劑盡服,訴頜下痛及墜脹感減輕,無惡寒,舌下仍脹痛,言語含糊情況好轉(zhuǎn),舌體較前靈活,舌下分泌物減少。查見原膿口仍存在,向上按壓頜下腺仍有清稀膿液排出少許,局部腫脹稍減,舌淡紅,苔白膩,脈濡細(xì)。效不更方,原方繼續(xù)服用3劑,每日1劑開水沖后分2次溫服,清淡飲食,規(guī)律作息。

8月27日三診,訴諸癥減輕明顯,口腔無不適,雙頜下按之稍有脹感,咽干不欲飲水,晨起偶有口苦,刷牙欲嘔,雙脅下發(fā)緊不舒,余無殊。查見舌下平復(fù),未見膿口及分泌物,雙頜下壓痛,未及腫大之腺體及淋巴結(jié),舌淡紅,苔薄白,脈常。患者不愿再服湯藥,予小柴胡顆粒及玄麥甘桔顆?？诜?每次各一包,一日3次口服三日。一周后復(fù)診訴病瘥。

按語:舌下癰常發(fā)生于舌下間隙,其表現(xiàn)以舌底局部腫脹隆起為主,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的口底蜂窩織炎。常因邪熱之毒誘發(fā),病變迅速,若處理不當(dāng)不及時則易引發(fā)呼吸困難等危急重癥。但此患者是因受寒涼而發(fā),平素受涼后易咳喘腹瀉,進(jìn)食清熱藥物后無明顯好轉(zhuǎn),反而出現(xiàn)腹脹不適,惡寒無汗,局部溢膿清稀之表現(xiàn),故辨證為氣虛邪戀,兼有表證,膿成已潰,仍以瘡瘍類論治,治以托里消毒散合仙方活命飲加減,重用金銀花、皂角刺以解毒排膿,白術(shù)、陳皮補氣理脾,天花粉、桔梗養(yǎng)陰排膿,諸藥合用意在促進(jìn)膿液邪毒排出,溫補氣血,消腫止痛,再加麻黃一味發(fā)汗解表,促藥上行,托毒宣滯。內(nèi)膿已成,不可服寒涼消毒之劑以圖內(nèi)消,否則易凝其氣血,膿反難成,故須托里消毒?；颊卟×呷?咽干不渴,口苦欲嘔,脅下不適,按《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入……邪高痛下,故始嘔也”一條,予小柴胡顆?？诜?配合玄麥甘桔顆粒養(yǎng)陰祛痰利咽以促病愈。此例仍有不足,因本院耳鼻喉科暫未設(shè)病房,門診喉科急癥處理雖積累成功案例,但各種外科操作或靜脈用藥仍有不便,如該患者舌下膿已成需排膿而未切開排膿,白細(xì)胞升高,身惡寒有膿毒癥可能卻未予住院抗炎治療,對患者及醫(yī)者而言均有潛在風(fēng)險,僅將此例分享,不足之處,仍需同道共同探討。

4 小結(jié)

咽喉以及口腔均有瘡癰之疾,不僅有風(fēng)熱外感、肺胃熱盛之因,亦有脾胃虛弱、氣血不足、正虛邪戀之候?，F(xiàn)代人們體質(zhì)多痰多瘀,多虛多濕,多寒多滯,在化膿性咽喉疾病及口腔疾病中,因氣血虛弱,膿毒無法盡除的情況與日俱增。托里消毒散一方,體現(xiàn)《外科正宗》中以膿毒外出為第一的治則,對于夾虛夾寒之證,以補托為法,排膿去腐,令邪得外出,新肉得生,此方不僅適用于常見的外科瘡瘍,亦適用于耳鼻咽喉以及口腔處肌膚黏膜因虛為膿諸癥[29-32],臨床上針對此類病患并不能一味清熱解毒、抗炎消腫,而是需要托里扶正,驅(qū)邪外出,令邪氣盡而正氣存可以防復(fù)發(fā)之患[33-36]。目前托里消毒散的臨床研究多見于外科瘡瘍、肛腸疾病、消化性潰瘍、耳鼻化膿性疾病等[37-42],而用于咽喉及口腔化膿性疾病部分之文獻(xiàn)極為少見。筆者見虛見膿,因病用方,在咽喉口腔化膿性疾病的治療中屢獲良效,故將相關(guān)病例分享交流。中醫(yī)療法博大精深,擴(kuò)展思路,古方新用仍需我輩不斷學(xué)習(xí)方可巧妙運用,總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗并應(yīng)用于臨床疾病。