南鵬， 劉津婧， 宋鈺凡， 郝淑蘭

1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012

近年來，腫瘤患病率逐年升高，已成為導致人類死亡的主要疾病之一。由于腫瘤并發(fā)癥嚴重影響患者的生存和生活質(zhì)量，也越來越受到患者及家屬的重視，而腫瘤相關性抑郁便是眾多并發(fā)癥中發(fā)生率較高的一種。腫瘤的發(fā)生發(fā)展，以及患者對于預后和轉(zhuǎn)歸的未知性和恐懼性會進一步加重患者的心理負擔，長期如此將導致抑郁等不良情緒的出現(xiàn)[1-2]。研究表明[3]，我國腫瘤相關性抑郁的發(fā)病率已經(jīng)高達25%～75%，由此可見，解決腫瘤相關性抑郁的問題已經(jīng)是當務之急。當前西醫(yī)對腫瘤相關性抑郁的治療主要應用抗抑郁藥，但療效不佳，副作用明顯，且多為嚴重不良反應[4]。本文從“升降理論”探討腫瘤相關性抑郁的辨證治療，力求為治療腫瘤相關性抑郁提供新的思路和方法。

1 腫瘤相關性抑郁的發(fā)病基礎

1.1 腫瘤相關性抑郁的病因

腫瘤相關性抑郁的發(fā)生由疾病、治療副作用、個體生理、多種社會心理等相互作用引起。腫瘤相關性抑郁的病因有很多，如年齡、性別、腫瘤的分期、治療方式、家庭收入、知情與否等等[5]，但歸納整理后可將其分為3 類：腫瘤確診后引起的抑郁，約占46%；腫瘤治療過程中發(fā)生的抑郁，占比約為40.4%；其他因素導致的抑郁，約占13.6%。

1.2 腫瘤相關性抑郁的機制

目前腫瘤相關性抑郁的發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)有的主要理論為：過度活躍的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）、炎癥因子的作用、谷氨酸及其受體的異常等[6-8]。因疾病所帶來的負面情緒長期且持久的刺激患者的身心，致使人體HPA 軸長期處于功能亢進狀態(tài)，刺激HPA 軸釋放過多的糖皮質(zhì)激素，從而引起交感神經(jīng)系統(tǒng)、各種肽類物質(zhì)和細胞因子活性發(fā)生改變等是腫瘤相關性抑郁發(fā)生的關鍵[9]。促炎細胞因子[10]被認為促進了抑郁癥病理生理學中的異常。抑郁癥患者外周血漿和腦脊液中谷氨酸水平明顯升高，過量的谷氨酸被認為可能導致神經(jīng)元及突觸可塑性降低，引起記憶認知和行為障礙[11]。

1.3 腫瘤相關性抑郁的治療

當前臨床上主要采用5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、苯二氮卓類等藥物治療抑郁癥，療效明顯，代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、鹽酸瑞伯西汀、地西泮等。但其抗抑郁顯效遲緩，且易產(chǎn)生藥物依賴、頭痛、失眠、心律失常等不良反應，因此在臨床上使用常受到多種原則的制約。此外，臨床上也會進行正念干預、運動療法、五音療法、抗炎飲食等非藥物干預的綜合療法來緩解患者的抑郁癥狀及程度，可一定程度改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間。

2 升降理論溯源

升降理論即氣機的升與降。升降理論最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六微旨大論》曰：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，而變作矣?！碧斓亟桓屑醋钤绲纳道碚??！端貑枴り庩枒蟠笳摗分杏涊d人體生命活動的根本在于無形的清陽向上升發(fā)，有形的濁陰向下降泄，人體內(nèi)部陰陽交合，升降相因?！峨y經(jīng)》中記載呼吸運動中氣的運行與五臟關系密切，其中脾胃的升降保證了一身之氣的正常運行，由此可見脾胃的升降運動構成了人體氣機運行的樞紐，是維持人體正常生命活動的重要環(huán)節(jié)。

東漢時期仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證，而六經(jīng)病的發(fā)展傳變蘊含升降之理。隋代巢元方的《諸病源候論》從氣機升降闡釋疾病病機，如“脫肛”病機為中氣下陷。唐代王燾在《外臺秘要》中記載了諸多蘊含升降之理的方劑，如蘇子煎方、通氣丸等等。

“氣機”一詞最早出現(xiàn)于宋代的《圣濟總錄》，《圣濟總錄·卷四·治法·導引》曰：“蓋斡旋氣機，……，老者復壯，壯者益治。”清朝及民國時期氣機升降理論的發(fā)展最為鼎盛，其中最具代表性的《四圣心源》，是黃元御的代表作，其將氣機升降理論加以系統(tǒng)總結并完善。黃元御精通醫(yī)學、易理，將《易經(jīng)》同《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》相結合，創(chuàng)造出獨有的中氣升降理論[12]。生理上，其主張補益中氣，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運也。”在病理上，則認為“足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，濕為本氣而燥為化氣，是以燥氣不能敵濕氣之旺，陰易盛而陽易衰，土燥為病者，除陽明傷寒承氣證外不多見，一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也”，可見脾胃升降失常是導致疾病發(fā)生的重要原因之一。

黃元御認為人體是一個整體，其臟腑氣機升降相召，構成一個和諧的圓運動狀態(tài)，脾胃升清降濁，肝左升肺右降，心腎相交，水火既濟，共同維持人體陰平陽秘，精神乃至的和諧狀態(tài)，若此狀態(tài)被打破，則百病由生[13]。劉志梅等[14]按照黃元御“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”理論，構建出“一氣周流”理論模型，強調(diào)陰陽相召，互為根本；五行生克制化，互為整體?！耙粴狻奔础霸獨狻保獨庠谌梭w的運轉(zhuǎn)方式即“一氣周流”。人體是一個復雜的整體，然元氣在整體內(nèi)按照“一氣周流”的形式運轉(zhuǎn)著，可見氣機升降出入的正常運行是維持人體生命活動的根本。

3 腫瘤相關性抑郁的中醫(yī)病因病機

腫瘤相關性抑郁根據(jù)其癥狀及病因病機，可將其歸屬于中醫(yī)學之“郁證”范疇?！坝糇C”概念最早由明代虞摶在《醫(yī)學正傳》中提出[15]，但《素問》提出了五郁，仲景在《金匱要略》中又提出了類似郁證的病癥?！兜は姆ā分幸灿杏涊d，人體氣血充盛調(diào)和，則百病不生，但“一有怫郁，諸病生焉”，因此身體上的所有疾病，大多都與郁癥有關。張景岳更是用“因病而郁”和“因郁而病”八個字，進一步闡釋這一概念。中醫(yī)認為七情所傷，致肝失疏泄，脾失健運，心神失守，臟腑陰陽氣血失調(diào)，導致全身氣機失調(diào)，發(fā)為郁證。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機及情志的作用。心主神明，為君主之官，其君火可溫煦血脈及興奮精神。脾藏意，在志為思，思則氣結，氣結則傷脾，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂。肺主氣，通調(diào)水道，朝百脈，主司全身之氣機，若肺失宣降則致氣郁、水停、血瘀，可發(fā)情志病。腎藏精，為先天之本，腎精不足則精不生髓，不能充養(yǎng)腦竅，出現(xiàn)情緒低落的癥狀。由此看來，郁證的發(fā)生與心肝脾肺腎五臟均有密切關系。

4 升降理論論治腫瘤相關性抑郁

4.1 從肝左升肺右降論治

肝主疏泄，主升發(fā)，肝喜條達而惡抑郁，肝為將軍之官，謀慮出焉。肝維持全身氣機運行的通達，具有通而不滯，散而不郁的特性。肺主宣發(fā)肅降，肺本身對氣機的調(diào)節(jié)包括升降出入，但肺為華蓋，其氣以肅降為主?！案紊谧?，肺藏于右”，肝肺升降平衡，則氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和，五臟安和。若肝升發(fā)肺肅降失常，可致五臟病變，肝藏魂，在志為怒，魂為神之變，《靈樞·本神》曰“隨神往來者謂之魂”，又有“肝氣虛則恐，實則怒”的記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T氣膹郁，皆屬于肺”?！端貑枴ご虩嵴摗吩疲骸案螣岵≌?，左頰先赤，……肺熱病者，右頰先赤”，進一步證明抑郁的發(fā)生是由于氣機疏泄失常所致，肝肺升降失調(diào)可以引起情志改變。肝氣從左上升，肺氣從右下降，兩臟相互協(xié)調(diào)、相互制約，由此構成一個氣機回路，共同調(diào)節(jié)人體氣機的動態(tài)平衡，使人體臟腑氣血功能活動正常[16]。

若肝肺氣機失調(diào)，在治療時，多可選用柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散、養(yǎng)肺消積解郁方等加減化裁?！秱摗分杏涊d：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，……，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”張英美等[17]通過整理文獻發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯可以提高神經(jīng)遞質(zhì)因子水平、提升神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）活性、調(diào)控信號通路等發(fā)揮抗抑郁作用。此外，孫萍[18]發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯加減輔助治療抑郁障礙的總體有效率為100%，康娜等[19]研究發(fā)現(xiàn)，加味逍遙散對腫瘤相關性抑郁有一定的療效，實驗的總有效率為56.4%；劉中良等[20]發(fā)現(xiàn)，沈小珩教授的經(jīng)驗處方——養(yǎng)肺消積解郁方對腫瘤相關性抑郁的緩解效果顯著，總體有效率達82.4%，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

4.2 從脾升胃降論治

脾胃居于中焦，為中焦運化樞紐。脾主運化，脾將水谷及水液轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)及津液轉(zhuǎn)輸全身，以充養(yǎng)全身?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》中記載：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾主升清是脾氣運化功能的表現(xiàn)，“清”是指水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)。脾主運化功能正常，則化生充足的精、氣、血等，并能為全身各臟腑、組織提供充足的營養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能。胃的生理特性之一便是胃主通降。胃氣下降，食糜糟粕得以下傳，與脾氣上升相互配合，共同完成飲食物的消化吸收。

若脾升胃降失調(diào)，臟腑氣機升降樞紐失職，五臟皆受影響，可出現(xiàn)心煩失眠、抑郁等。脾藏意，在志為思，脾氣運化的水谷精微是情志和神志活動的基礎，《靈樞·本神》云：“脾藏營，營舍意”；脾失健運，則氣血生化乏源，水濕痰聚，發(fā)為郁證，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·上卷》言：“脾陽不足則思慮短少，脾陰不足則記憶多忘”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有“胃不和則臥不安”之說。曾慧梅等[21]基于調(diào)補脾胃，使脾胃升降協(xié)調(diào)從而治療情緒抑郁，辨證選用越鞠丸、加減平胃散調(diào)脾寬中以安神；黃芪人參湯健脾益氣養(yǎng)陰以安神等。

4.3 從心腎相交論治

心與腎的關系主要表現(xiàn)為水火既濟、精神互用、君相安位。

心腎相交，又稱為水火既濟。心五行屬火，又稱“少火”，人體之火又有君火和相火之分，心為君主之官，故心火又稱之為君火，其氣升已而降。腎五行屬水，位于人體下部，其氣當升。君火下行溫煦腎水，使腎水不寒；腎水上濟于心，以滋心陰，制約心陽，使心火不亢?！渡鼾S遺書》中記載“心腎相交，全憑升降”。若心腎不交，水火失濟，升降失調(diào)，患者常表現(xiàn)為心煩失眠多夢。

精神互用。心藏神，心可以統(tǒng)領各種精神活動。腎藏精藏志，《靈樞·本神》中記載：“腎藏精，精舍志”，若腎精充盛，患者精神穩(wěn)定；若腎精不足，則會出現(xiàn)意志消沉、情感淡漠等郁證表現(xiàn)。精可以化神化氣，神又可統(tǒng)精馭氣，《類經(jīng)·攝生論》曰：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神?！币虼司駞f(xié)調(diào)，精神互用，則情緒神志如常，反之會出現(xiàn)精虧神逸的臨床表現(xiàn)。

君相安位。心為君火，為一身之主宰，腎為相火，如神明之臣輔。君相安位，則心腎交濟；反之若君火相火不足，出現(xiàn)心腎陽虛之象，常表現(xiàn)為心悸怔忡、神疲乏力等表現(xiàn)，嚴重者會形成郁證。

臨床上治療心腎不交型腫瘤相關性抑郁時，可選用交泰丸、孔圣枕中丹等進行加減化裁。戴國梁等[22]研究發(fā)現(xiàn)，交泰丸中部分化學成分與慢性不可預知溫和刺激抑郁模型小鼠海馬區(qū)SIRT1存在較好的結合效應，可以降低小鼠體內(nèi)炎性因子水平，從而發(fā)揮抗抑郁作用。胡銳等[23]通過孔圣枕中丹抗小鼠抑郁的拆方正交實驗發(fā)現(xiàn)，枕中丹具有改善抑郁行為的作用，且抗抑郁效應順序為遠志＞龍骨＞石菖蒲＞龜板，其最佳配比為：5∶2∶2∶2。

5 小結

腫瘤患者由于癌毒內(nèi)干，產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，影響一身氣機的升降出入，腫瘤的治療方式及預后給患者帶來的心理壓力等多因素綜合作用發(fā)為郁證，嚴重影響腫瘤患者治療的耐心及生活質(zhì)量，是臨床上必須關注的并發(fā)癥之一。升降理論是中醫(yī)學理論知識的經(jīng)典之一，腫瘤相關性抑郁與五臟關系密切，以五臟論病機也是中醫(yī)基礎理論的重要組成部分。人體氣機的升降主要分為肝左升肺右降、脾升胃降及心腎相交。五臟藏五神，五臟之間通過生克制化調(diào)節(jié)人體氣機，達到陰平陽秘，精神乃至的狀態(tài)。因此加強五臟氣機的升降對情緒影響的研究不僅可以進一步豐富中醫(yī)理論，同時也可以指導臨床運用升降理論治療腫瘤相關性抑郁。