王曉迪 楊鑫鑫 郭 清 王 力,3

1 杭州師范大學(xué) 浙江杭州 311121; 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053; 3 珠海市人民醫(yī)院//暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院 廣東珠海 519050

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)主要包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病和癌癥等,其發(fā)病多因多果,且不同疾病間互為因果,難以徹底治愈。中國現(xiàn)有慢性病患者人數(shù)已超過3億[1],由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%,造成的死因占人口死亡的85%左右,若不加以控制,到2030年,352萬人會因此過早死亡[2-3]。隨著人口老齡化、慢性病和復(fù)雜疾病的負(fù)擔(dān)日益增加,醫(yī)療保健費用也隨之攀升。這種情形若不能得到有效管控,勢必帶來嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社會治理風(fēng)險。在國際上,對慢性病的治療更加強(qiáng)調(diào)管理而非治愈,且這種管理伴隨患者終身[4],涉及患者的日常生活,目的是避免加重病情,發(fā)現(xiàn)并避免復(fù)發(fā),以及減緩疾病的進(jìn)展。

近年來,黨和政府將慢性病防治作為健康中國建設(shè)的重點內(nèi)容,黨的二十大報告中明確指出,堅持預(yù)防為主,加強(qiáng)重大慢性病健康管理,提高基層防病洽病和健康管理能力?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”作為國家的重要戰(zhàn)略,具有優(yōu)化健康資源配置、提升服務(wù)水平和創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)勢,為實現(xiàn)慢性病的早篩查、早評估、早干預(yù)提供了新的技術(shù)路線。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理產(chǎn)生的背景

1.1 慢性病患者基數(shù)龐大,增長率高,亟須進(jìn)行全方位管理

慢性病不僅嚴(yán)重威脅人類健康,而且影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示,我國慢性病呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、患病時間長、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大”的特點。目前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的健康服務(wù)連續(xù)性不足,大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采取單病診治模式,患者往往需要奔波于各個不同的科室。以上問題的出現(xiàn)倒逼新的慢性病管理模式產(chǎn)生。

1.2 傳統(tǒng)慢性病管理模式遇到瓶頸,需要創(chuàng)生新的模式

傳統(tǒng)的慢性病管理模式主要依靠線下管理,分為分級式管理、契約式管理和自我管理3種類型[5],主要區(qū)別是將管理的主動權(quán)交給醫(yī)生還是掌握在自己手上,但共性相同,即線下管理。盡管這類模式都取得了一定效果,但仍不能滿足慢性病患者的多方需求。究其原因,主要是傳統(tǒng)模式缺乏對慢性病患者的回訪及日常監(jiān)督,患者需要具有醫(yī)學(xué)背景的健康服務(wù)人員提供個性化的生活方式指導(dǎo),患者無法對病情進(jìn)行正確的自我監(jiān)測,影響管理效果。

1.3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未起到慢性病“守門人”作用

研究證實,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病管理中發(fā)揮作用的空間很大,但就目前來看,我國的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)受到技術(shù)水平和設(shè)施條件等限制,難以發(fā)揮居民健康“守門人”的優(yōu)勢,雖然有家庭病床等服務(wù),但總量不足,且存在上級醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的健康服務(wù)銜接不到位等問題。

1.4 新技術(shù)的發(fā)展驅(qū)動慢性病管理模式的變革

我國慢性病患者數(shù)量不斷上升,大部分患者需要長期用藥,定期檢查,這就要求醫(yī)生除了在對患者做檢查和開藥的同時,還要針對患者的健康狀況進(jìn)行動態(tài)管理?；ヂ?lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的出現(xiàn),使對患者生理數(shù)據(jù)實時監(jiān)控成為可能。

2 國外“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理研究進(jìn)展

20世紀(jì)70年代,美國一項關(guān)于兒童哮喘研究中首次提出了自我管理(self-management),隨后Corbin等[6]提出疾病管理、角色管理和情緒管理是自我管理的具體內(nèi)容,這被視為慢性病管理的雛形。國外“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理起步較早,隨著信息技術(shù)的發(fā)展,逐漸將互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)用于慢性病患者的管理中。

從政府層面看,美國、英國、加拿大、澳大利亞等國開展的分級診療充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)建立區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng),將個人健康檔案、電子病歷與醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),使個人、家庭、基層醫(yī)療及綜合醫(yī)院間時間信息共享,確保順暢的分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診[7-8]。從企業(yè)層面看,20世紀(jì)90年代末,互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)開始被應(yīng)用于肥胖、高血壓、糖尿病等慢性病的干預(yù),實現(xiàn)患者的自我管理和健康狀況監(jiān)測。美國出現(xiàn)基于網(wǎng)頁的糖尿病患者健康管理研究,隨后,不同疾病和健康問題的互聯(lián)網(wǎng)健康管理逐漸擴(kuò)大,平臺也不再局限于網(wǎng)站,如Kusnanto等[9]開發(fā)了手機(jī)應(yīng)用程序(APP)作為糖尿病管理的工具,提供血糖監(jiān)測、健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)等模塊,定時提醒糖尿病患者進(jìn)餐或運(yùn)動。結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)媒介相比,該APP可以顯著降低HbA1c、血脂水平和胰島素水平。Rasoul等[10]每周定期在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布糖尿病患者健康教育內(nèi)容,內(nèi)容與Kusnanto等[9]在APP上提供的較為接近。病例對照研究顯示,該干預(yù)模式對提高糖尿病患者生活質(zhì)量、降低干預(yù)組的空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)、血壓水平有積極作用,并增加了糖尿病患者對疾病風(fēng)險的認(rèn)知。還有研究運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)和電子設(shè)備等開展高血壓患者的健康管理[11],具體包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)患交流、健康管理、院后回訪等環(huán)節(jié)[12]。Tate等[13]研究證實,互聯(lián)網(wǎng)健康管理應(yīng)用于兒童肥胖預(yù)防的優(yōu)勢主要有經(jīng)濟(jì)效益好、實時數(shù)據(jù)采集迅速、反饋功能強(qiáng)大、參與者負(fù)擔(dān)最小化及適宜人群廣泛、傳播效果好。

從用戶的接受性和依從性上來看,Brath等[14]研究了基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程藥物依從性系統(tǒng)用于治療糖尿病、高膽固醇和高血壓的可行性和可接受性,結(jié)果提示,該模式對于心血管疾病高危用戶來說接受度佳,有利于提高依從性和對高血壓、膽固醇等指標(biāo)的控制。

部分學(xué)者還通過實證研究和對照實驗來評估“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理對健康結(jié)局的影響。Turner等[15]對參與減肥項目的96名超重成年人進(jìn)行6個月的對照實驗結(jié)果表明,互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式的應(yīng)用提高了用戶鍛煉頻率,對減肥行為的自我監(jiān)控有潛在益處。Arora等[16]研究了糖尿病患者基于短消息的移動醫(yī)療(TExT-MED)的臨床效果,發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)管理組糖化血紅蛋白水平顯著降低,藥物依從性顯著提高,急診服務(wù)使用率趨于下降,滿意度較高。

從控制醫(yī)療費用角度來看,相關(guān)研究顯示,美國初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)通過使用“互聯(lián)網(wǎng)+健康”工具每年節(jié)約10億美元[17],且隨著技術(shù)的發(fā)展和服務(wù)模式的日趨完善,將可能節(jié)約更多的醫(yī)療費用。

部分研究設(shè)計用于自我管理和監(jiān)測的應(yīng)用程序,認(rèn)為通過移動醫(yī)療與其他健康相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合,能夠提供更便捷和優(yōu)質(zhì)的慢性病健康服務(wù)。Lee等[18]開發(fā)了用于生命體征測量和數(shù)據(jù)采集的慢性病管理平臺,無障礙傳輸患者的臨床數(shù)據(jù),并在平臺上進(jìn)行健康管理服務(wù)。Ding等[19]開發(fā)了移動醫(yī)療與臨床慢性病診療的整合方案,利用無線藍(lán)牙通信將患者手機(jī)記錄的健康數(shù)據(jù)同時共享給不同健康管理服務(wù)團(tuán)隊,服務(wù)人員可以隨時知曉并對患者的行為和用藥等進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述,“互聯(lián)網(wǎng)+健康”己經(jīng)運(yùn)用于國外慢性病患者的日常管理,且效果得到進(jìn)一步證實。部分國家建立的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢性病管理系統(tǒng),完善了健康服務(wù)培訓(xùn)體系和多元化的服務(wù)模式,進(jìn)一步提升了高血壓、糖尿病等疾病的健康管理效果。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理在我國的發(fā)展歷程

自2014年開始,我國的互聯(lián)網(wǎng)健康服務(wù)業(yè)迅猛發(fā)展,從最初的利用互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)頁進(jìn)行家庭醫(yī)生健康服務(wù)的探索開始,我國的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理從公共服務(wù)層面和資本參與層面都進(jìn)行了較多的有益探索,涉及病種包括糖尿病、高血壓、COPD等常見慢性病。從公共衛(wèi)生服務(wù)角度,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和職能的不斷健全,使其依賴互聯(lián)網(wǎng)提供居民兩慢病(高血壓、糖尿病)健康管理服務(wù)的需求日益增加,各地區(qū)積極探索,針對本地實際情況,開發(fā)對接公共衛(wèi)生服務(wù)平臺的慢性病健康管理服務(wù)平臺,利用網(wǎng)頁、手機(jī)APP、小程序、微信、微博等工具,建立與用戶的溝通渠道,在平臺上完成下醫(yī)囑、查看用戶健康數(shù)據(jù)、提供健康教育、敦促復(fù)診等工作任務(wù)。從社會資本參與健康服務(wù)的角度,近年來,各類慢性病管理工具層出不窮,京東、阿里、騰訊等企業(yè)紛紛布局該領(lǐng)域,利用其龐大的用戶群體和較高的用戶黏性,開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的慢性病健康管理服務(wù)模式,實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療、網(wǎng)上藥店、健康干預(yù)等功能;新冠病毒感染疫情期間,各大醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)平臺更是發(fā)揮了巨大作用,為不方便出門就醫(yī)的慢性病患者提供在線診療、開具處方、健康問答、遠(yuǎn)程會診等服務(wù),這是對用戶行為習(xí)慣的培養(yǎng),也倒逼了健康服務(wù)提供方不斷升級服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量,進(jìn)一步助推了我國“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展進(jìn)入加速期。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理在我國的應(yīng)用場景

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用,最重要的是將健康管理服務(wù)從機(jī)構(gòu)延伸至家庭,實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人”的健康管理路徑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案獲取居民健康數(shù)據(jù),對數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析后,向居民個人發(fā)出健康風(fēng)險預(yù)警提示、健康教育與健康促進(jìn)內(nèi)容,并利用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)患交流。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理在個性化健康服務(wù)中的應(yīng)用

個性化健康服務(wù)是指對個體的年齡、性別、生活方式等相關(guān)因素進(jìn)行綜合評估,形成個性化健康服務(wù)方案,實現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)。有了互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的支持,可以對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)的處理,為提供個性化健康服務(wù)提供有力支撐。通過采集患者的個人健康數(shù)據(jù),實現(xiàn)全人全程全方位的健康評估,提出針對性的干預(yù)措施,提高患者依從性及自我管理能力,從源頭上降低慢性病的發(fā)病率。

4.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理APP的開發(fā)與應(yīng)用

隨著移動通信技術(shù)的快速發(fā)展,人們對手機(jī)、平板電腦、智能手表等電子設(shè)備的依賴度日益增加。2005年,Robert[20]首次提出移動醫(yī)療概念,之后移動醫(yī)療APP在慢性病管理中發(fā)揮的作用被逐漸認(rèn)識。安裝在智能設(shè)備上的APP成為上傳健康數(shù)據(jù)、實現(xiàn)醫(yī)患互動的工具,實現(xiàn)方便快捷的慢性病管理。

4.4 基于大數(shù)據(jù)和云計算的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺開發(fā)與應(yīng)用

“大數(shù)據(jù)”是指成批、大規(guī)模的、復(fù)雜的、可鏈接的數(shù)據(jù)信息[21]。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出,要順應(yīng)新興信息技術(shù)發(fā)展趨勢,規(guī)范和推動健康大數(shù)據(jù)融合共享、開放應(yīng)用。近年來,研究者逐步開始重視對慢性病大數(shù)據(jù)的處理和分析。大數(shù)據(jù)可以為指導(dǎo)慢性病管理提供思路,患者也可通過智能設(shè)備將個人健康信息上傳至云端,不僅能積累數(shù)據(jù),也能收到個性化的報告。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理應(yīng)用存在的問題

5.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源難以充分共享

目前,困擾“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展的問題之一是信息的不暢通,來自醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、APP等不同來源的數(shù)據(jù)無法交互流通,難以挖掘高質(zhì)量、有價值、系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)。目前急切需要整合健康數(shù)據(jù),通過5G技術(shù)借助云平臺實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭/個人的主動健康管理服務(wù)。

5.2 云環(huán)境下的數(shù)據(jù)安全面臨挑戰(zhàn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病健康管理平臺需要收集患者全生命周期的健康數(shù)據(jù),診療數(shù)據(jù)也會不可避免地共享到公共網(wǎng)絡(luò),這就導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露等安全隱患的存在成為必然。傳統(tǒng)的防護(hù)技術(shù)難以滿足目前信息發(fā)展的需要,而且我國目前隱私方面的法律尚存在空白,難以確定哪類信息屬于隱私,哪類信息可以公開。

5.3 居民對服務(wù)的知曉度較低

據(jù)一項問卷調(diào)查顯示,聽說過“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的人數(shù)僅占整體比重38%[22],顯示服務(wù)的知曉度不高。究其原因,可能是由于主體部門參與積極性不高、宣傳途徑較少以及醫(yī)院業(yè)務(wù)繁重等。雖然我國一直大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新模式的進(jìn)程,但是在宣傳力度上還有所欠缺,且民眾對于互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)這類看不見、摸不著的服務(wù)還有一定程度的猶豫,擔(dān)心服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、水平、認(rèn)真程度等。

5.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對服務(wù)的參與度不高

目前,“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病健康管理服務(wù)平臺的搭建多由一些大醫(yī)院牽頭,但是,只靠大醫(yī)院的支撐,觸達(dá)家庭和個人的全生命周期健康管理服務(wù)很難持續(xù),造成這一結(jié)果的原因可能是基層健康信息信息系統(tǒng)建設(shè)相對落后、基層醫(yī)護(hù)人員積極性較低等。

6 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理應(yīng)用趨勢

6.1 健康服務(wù)需求由“醫(yī)療服務(wù)”向“健康服務(wù)”轉(zhuǎn)型

隨著經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、民眾收入水平提高、財富的積累及健康觀念的轉(zhuǎn)變,健康服務(wù)需求從“醫(yī)療服務(wù)”向“健康服務(wù)”持續(xù)轉(zhuǎn)型,消費者愿意為好的服務(wù)和高質(zhì)量、專業(yè)的技術(shù)支付溢價,由此帶動了高端健康服務(wù)的成長,而服務(wù)的核心也逐漸從“解決問題”向“發(fā)現(xiàn)和預(yù)防問題”升級,較有代表性的領(lǐng)域就包括慢性病管理。加之2020年開始的新冠病毒感染疫情,也讓民眾對健康的重要性認(rèn)識顯著提高。預(yù)計在“十四五”期間,“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病等新消費加速釋放,健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展有望迎來進(jìn)一步的發(fā)展機(jī)遇和廣闊前景。

6.2 多元化健康服務(wù)模式持續(xù)升級

云計算、移動技術(shù)的不斷進(jìn)步,多元數(shù)據(jù)的儲存與傳輸功能的不斷更新,都助推“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病技術(shù)的持續(xù)升級。隨著以5G為代表的新一代移動通信技術(shù)應(yīng)用場景的不斷拓展,為健康服務(wù)模式持續(xù)升級提供了良好的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施保障。此外,物聯(lián)網(wǎng)核心技術(shù)的突破,也為可穿戴設(shè)備的開發(fā)提供了極大的便利性。

7 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展建議

7.1 營造開放包容有序的政策環(huán)境

習(xí)近平在黨的二十大報告中指出,人民健康是民族昌盛和國家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。政府在推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略實施中,需要進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式的相關(guān)政策、規(guī)章制度配套,并監(jiān)督政策落地實施。首先,應(yīng)該建立健全服務(wù)管理體系,制定相關(guān)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度,“無規(guī)矩不成方圓”;同時衛(wèi)生行政部門、工商部門、網(wǎng)絡(luò)安全部門也需加強(qiáng)對慢性病管理類APP的監(jiān)管,使其用途更加規(guī)范化、專業(yè)化。

7.2 推動“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理服務(wù)與保險體系的深度融合

黨的二十大報告中“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”這一新提法,為我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步指明了前進(jìn)方向。參考國際上健康管理服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗,保險的深度參與是解決籌資支付問題的“牛鼻子”?，F(xiàn)有的國家醫(yī)療保障體系主要是滿足絕大多數(shù)民眾的求醫(yī)問藥,而“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理服務(wù)則更需要社會資本和商業(yè)健康保險的參與?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者幾方聯(lián)接在一起,有助于患者健康信息傳輸共享,商業(yè)保險成為被保險人的健康管理者,也進(jìn)一步拓展了保險機(jī)構(gòu)的健康服務(wù)功能。