劉 玉，冉穎卓

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022）

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy, DN）屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者中有20% ～40% 的患者會(huì)進(jìn)展為糖尿病腎病[2]。糖尿病腎病的病理改變主要表現(xiàn)為腎小球硬化。本病由長(zhǎng)期血糖控制不佳進(jìn)展而來(lái)，除糖尿病典型癥狀外，臨床上還常表現(xiàn)為乏力、水腫、高血壓、蛋白尿等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎消”“水腫”“關(guān)格”等范疇[3]。糖尿病腎病的病理機(jī)制目前仍未明確，其可能是受遺傳因素、氧化應(yīng)激、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變和其他各種機(jī)制綜合影響的結(jié)果[4]。糖尿病腎病早期可無(wú)明顯不適，病程進(jìn)展也較為緩慢，不易引起患者重視，等到出現(xiàn)大量蛋白尿，則可能已發(fā)生無(wú)法逆轉(zhuǎn)的損害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以控制血糖、血壓及血脂，終末期采取透析與腎移植等對(duì)癥處理為主。中醫(yī)通過(guò)辨證治療，可發(fā)揮其在防治糖尿病腎病上的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。冉穎卓教授是南京市名中醫(yī)，南京市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，從醫(yī)30 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病，尤其在對(duì)糖尿病腎病的診療方面有著獨(dú)特的見(jiàn)解與研究。筆者跟師隨診，受益匪淺，摘其心要，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛精虧

糖尿病腎病首責(zé)于腎虛精虧，病位主要在腎。消渴雖有上、中、下三消，但往往相互影響，肺、脾、腎三臟中，尤以腎最為重要。腎藏精，精化氣，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，消渴日久，無(wú)不損及腎之陰陽(yáng)?！鹅`樞·本臟》曰：“腎脆則善病消癉易傷”?！锻馀_(tái)秘要》中載有：“三消者，本于腎虛”。《諸病源候論》載：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”。腎氣不足，氣化失司，開(kāi)闔不利，水液滯留不行，發(fā)為水腫。腎虛精關(guān)不固，精微下泄，則出現(xiàn)蛋白尿。精血同源，腎精虧虛，則肝血往往不足，肝為罷極之本，故患者常會(huì)感到疲勞乏力。糖尿病腎病患者多為男性，男子以腎為先天?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳為糖尿病腎病的重要病理機(jī)制[4]，這與中醫(yī)學(xué)“腎為先天之本”的理論不謀而合。

1.2 濕濁并行

糖尿病腎病患者早期可無(wú)水腫表現(xiàn)，且血壓大多正常，甚至可能沒(méi)有任何癥狀或僅出現(xiàn)蛋白尿、小便次數(shù)增多、腰膝酸軟等[5]。但疾病進(jìn)展到中晚期常常會(huì)伴有不同程度的水腫。腎為水臟，主津液，腎氣不足，氣化功能失常，則可見(jiàn)多尿、肢體水腫之癥。肝主疏泄，調(diào)節(jié)三焦水道運(yùn)行，肝郁不疏，氣機(jī)阻滯，則會(huì)導(dǎo)致津液輸布障礙，釀生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，引起肢體水腫?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑹栊?，水液停滯，聚而成飲，亦可導(dǎo)致水腫。糖尿病患者大多嗜食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化功能受到影響，水濕難以運(yùn)化，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，多可致瘀?！把焕麆t為水”，瘀血停滯，亦可致水濕內(nèi)停，兩者并行，合而為患，損傷腎絡(luò)。

1.3 脈絡(luò)瘀阻

久病必瘀，病久入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要病因。瘀血既是本病的病因，也是其重要病理產(chǎn)物，貫穿疾病的全程。消渴日久，無(wú)不耗傷氣陰。一方面，氣能行血，氣虛無(wú)力，則無(wú)以運(yùn)血，血停為瘀，損傷脈絡(luò)。另一方面，陰虛則熱，熱灼津液，使血液黏稠，血流不暢，也會(huì)導(dǎo)致瘀血。瘀血形成，痹阻腎絡(luò)，腎失濡養(yǎng)，代謝功能下降，水液排泄不暢，泛溢肌膚，發(fā)為水腫?！短绞セ莘健と摗份d有：“消腎也，斯皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，糖尿病腎病患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，血液黏稠，血液流變學(xué)明顯異常，這與中醫(yī)學(xué)血瘀證的特點(diǎn)相切合[6]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)及特色

2.1 謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治

冉師治療無(wú)癥狀/ 微量蛋白尿期糖尿病腎病常使用糖腎1 號(hào)方，方藥組成如下：枸杞子20 g、菟絲子20 g、金櫻子肉30 g、醋五味子10 g、鹽車前子10 g、三七粉6 g、燙水蛭3 g。此方由五子衍宗丸加味（加三七、水蛭）而成，五子衍宗丸可固腎填精，三七、水蛭可破血逐瘀。冉師治療大量蛋白尿期糖尿病腎病常使用糖腎2 號(hào)方，方藥組成如下：生黃芪40 g、芡實(shí)10 g、金櫻子肉30 g、枸杞子20 g、菟絲子20 g、醋五味子10 g、覆盆子10 g、酒萸肉10 g、鹽車前子10 g、三七粉6 g、燙水蛭3 g、鬼箭羽10 g、穿山龍10 g、黃蜀葵10 g、麩炒僵蠶10 g、白花蛇舌草30 g、蜜升麻6 g。此方在糖腎1 號(hào)方的基礎(chǔ)上加黃芪補(bǔ)氣利水，加酒萸肉、覆盆子固腎澀精，加鬼箭羽、穿山龍加強(qiáng)活血化瘀，加黃蜀葵、白花蛇舌草祛濕濁，加僵蠶、蜜升麻升清以降濁，另加芡實(shí)與金櫻子肉組成水陸二仙丹以收斂固攝、滋腎養(yǎng)陰。冉師治療肌酐異常期糖尿病腎病常使用糖腎3 號(hào)方，方藥組成如下：生牡蠣30 g、酒萸肉10 g、燙水蛭3 g、三七粉6 g、麩炒僵蠶10 g、丹參10 g、熟大黃10 g、白花蛇舌草30 g、鬼箭羽10 g、黃蜀葵20 g、青風(fēng)藤10 g、澤瀉10 g、醋北柴胡6 g。方中酒萸肉補(bǔ)腎澀精，生牡蠣收斂固澀，三七、水蛭、丹參、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò)，醋北柴胡、僵蠶升清，大黃、澤瀉降濁，白花蛇舌草、青風(fēng)藤、黃蜀葵利水祛濕。

2.2 標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)

治病必求于本，糖尿病腎病以腎虛為要?！蹲C治匯補(bǔ)》中言：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治”?！侗孀C玉函》中言：“治消渴之癥，無(wú)論上中下，俱以補(bǔ)腎為先”。對(duì)于本虛，常用枸杞子、菟絲子、酒萸肉、覆盆子、金櫻子等固腎填精。針對(duì)瘀血等標(biāo)實(shí)之證，治療中常用燙水蛭等蟲(chóng)類藥，蟲(chóng)類藥屬血肉有情之品，活血而不耗血。冉師將活血化瘀通絡(luò)之品貫穿于糖尿病腎病治療的全過(guò)程，提出即便是沒(méi)有血瘀的表現(xiàn)，也應(yīng)防患于未然。血不利則為水，水不去則生瘀，故治療中常常血水同治，常用澤瀉、大黃泄?jié)?，青風(fēng)藤、車前子利水消腫，六月雪、白花蛇舌草清熱解毒利濕。

2.3 整體觀念，隨癥加減

冉師強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)整體，臨床治療糖尿病腎病不單要針對(duì)疾病本身，在圍繞主癥治療的同時(shí)，還要結(jié)合患者的其他癥狀，綜合治療。冉師尤其重視患者睡眠、飲食、二便等一般情況，每逢患者就診，皆會(huì)詢問(wèn)。入睡困難加酸棗仁、茯神、煅龍骨、煅牡蠣安神；多夢(mèng)加紫貝齒、珍珠母安神定驚；便溏加白扁豆、炒白術(shù)以健脾止瀉；便秘加火麻仁、當(dāng)歸、玄參、麥冬輔助通便；納食不香加焦山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽健脾開(kāi)胃、增強(qiáng)食欲；視物不清加木賊草、密蒙花、谷精草、枸杞子、菊花清熱瀉火、養(yǎng)肝明目；伴有下肢水腫加益母草以活血利水消腫。

2.4 以平為期，緩緩圖之

對(duì)于本病的治療，冉師提出平補(bǔ)即可，忌諱峻補(bǔ)，若猛投大量峻補(bǔ)辛熱之品，恐有“閉門(mén)留寇”之弊。治療上應(yīng)以平為期，用藥平和，補(bǔ)腎多選用菟絲子、枸杞子、五味子等甘平或甘溫之藥，久服無(wú)弊，以應(yīng)“少火生氣”之義；或峻藥緩用，如使用小劑量生大黃或者改用熟大黃。糖尿病腎病患者正氣已虛，不宜過(guò)度攻伐，過(guò)度戕伐則易損其正氣，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，故臨床常用澤瀉、車前子等藥性平和之品利水滲濕泄?jié)帷?/p>

2.5 衷中參西，療效更佳

冉師主張師古而不泥古，在臨床診療中常常將中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮不同優(yōu)勢(shì)，在提高臨床療效的同時(shí)，將副作用降至最小。在中醫(yī)藥治療的同時(shí)，結(jié)合對(duì)腎臟具有保護(hù)作用的SGLT2i 或GLP-1RA 控制血糖，ACEI 或ARB 類藥物控制血壓。此外，在用藥方面注重結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪可以調(diào)節(jié)血糖，減少糖尿病腎病蛋白尿，改善腎小球高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)[7]；水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、改善腎功能等作用[8]；大黃可以改善腎小管功能，減緩腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程[9]，對(duì)腎功能具有一定的保護(hù)作用。六月雪可以降低肌酐、尿素氮，減少蛋白尿[10]。黃蜀葵對(duì)腎小球、腎小管損傷具有修復(fù)作用[11]。

2.6 未病先防，既病防變

“上工治未病”是中醫(yī)學(xué)預(yù)防思想的重要體現(xiàn)。冉師重視治未病思想，強(qiáng)調(diào)“先安未受邪之地”。在糖尿病早期未出現(xiàn)并發(fā)癥的階段，就要積極進(jìn)行治療，控制好血糖，避免進(jìn)展為糖尿病腎病。已進(jìn)展為糖尿病腎病的，早期用菟絲子、枸杞子、覆盆子等補(bǔ)腎，用三七、水蛭活血。中期采用如黃芪、芡實(shí)、黃蜀葵等已證實(shí)可以減少蛋白尿、降低尿肌酐的藥物，延緩向腎衰的進(jìn)展，同時(shí)囑患者定期復(fù)查尿常規(guī)、尿肌酐及腎功放免等。

2.7 醫(yī)患配合，重在堅(jiān)持

糖尿病腎病是一種慢性疾病，其治療必然是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不可能一蹴而就。良好療效的取得需要醫(yī)患的共同配合。《儒門(mén)事親·三消之說(shuō)當(dāng)從火斷》云：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作，能從此三者，消渴亦不足憂矣”。冉師囑患者在日常生活中要注意保持低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，戒煙限酒，適度鍛煉?！皾彡幊鱿赂[”，故同時(shí)囑患者多飲水，保持二便通暢，以求解毒泄?jié)嶂Α！毒霸廊珪?shū)》中載有“因病而郁”“因郁而病”。糖尿病腎病病程較長(zhǎng)，患者往往容易合并焦慮，可能會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)、病情進(jìn)展，因此需要注意開(kāi)導(dǎo)患者，囑其保持心情愉悅。告知其治療貴在堅(jiān)持，不可見(jiàn)癥狀稍有好轉(zhuǎn)，就沾沾自喜，放棄治療，要規(guī)律服藥，定期隨診復(fù)查。

3 病案舉隅

王某某，男，66 歲，2022 年1 月30 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20 余年?，F(xiàn)病史：患者約20 年前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高。目前降糖方案為諾和銳30 早20 IU、晚20 IU，二甲雙胍0.85 g，每日1 次，血糖控制一般。2 天前測(cè)空腹血糖8.93 mmol/L，肌酐154 μmol/L，尿素氮10.43 mmol/L。刻下：時(shí)覺(jué)腰酸，小便有泡沫，略渾濁，無(wú)雙下肢水腫，睡眠正常，納食尚可，大便正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細(xì)。既往有高血壓病史1 年余。自訴有糖尿病家族史。西醫(yī)診斷為：糖尿病腎??；中醫(yī)診斷為：消渴腎病。辨證分型：腎虛血瘀。治擬固腎填精，化瘀泄?jié)?。擬方如下：菟絲子10 g、六月雪15 g、鹽車前子15 g、生牡蠣30 g、醋五味子6 g、土茯苓30 g、金櫻子肉10 g、生大黃6 g、三七粉3 g、燙水蛭3 g、酒萸肉6 g。用法：14 劑（免煎顆粒），水沖服，每日1 劑，早晚兩次分服。因患者腎功能不全停服二甲雙胍，改用達(dá)格列凈10 mg，每日1 次，繼予纈沙坦膠囊（托平），每日一次，控制血壓。二診（2 月6 日）：患者癥狀同前。查尿常規(guī)：尿蛋白：（+）；尿糖：（4+）；尿肌酐+ 腎功放免：微量白蛋白定量：264.67 mg/L ；白蛋白/ 肌酐：506.97 mg/gCr。上方繼服21 劑。三診（3 月28 日）：3 月1日查腎功：尿素：9.42 mmol/L ：肌酐：145 μmol/L。復(fù)查腎功：尿素：9.31 mmol/L ；肌酐：112 μmol/L?；颊咴V諸癥悉減，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，效不更方，守上方繼服30 劑。四診（5 月9 日）：查空腹血糖：7.27 mmol/L；肌酐：119 μmol/L。菟絲子、醋五味子劑量加倍，加丹參10 g，繼予30 劑。五診（6 月1 日）：患者依從性好，定期隨診。5 月30 日測(cè)空腹血糖：8.01 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.80%，肌酐：128 μmol/L。在原方基礎(chǔ)上加生地黃10 g、麩炒山藥10 g、青風(fēng)藤10 g、穿山龍20 g、積雪草10 g、蒲公英20 g 加強(qiáng)鞏固。此后患者定期隨診，隨癥加減，堅(jiān)持治療，泡沫尿消失，腰酸不顯，肌酐降至接近正常值，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者男性，年近古稀，腎虛不固，精關(guān)失守，封藏失司，精微物質(zhì)下泄，形成泡沫尿。腰為腎之府，腎精虧虛，故患者時(shí)覺(jué)腰酸。腎者水臟，脾主運(yùn)化水液，二者共司水液運(yùn)行，脾腎氣虛，津液輸布排泄障礙，水濕停滯，蘊(yùn)久化熱，濕熱濁瘀等邪不能及時(shí)化解，潛伏于腎，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)。久病必瘀，患者糖尿病史20 余年，病程纏綿，舌暗紅，脈細(xì)，為瘀血之象。故治當(dāng)固腎填精，化瘀泄?jié)?。菟絲子、鹽車前子、醋五味子、金櫻子出自《攝生眾妙方》中的五子衍宗丸，具有固腎益精之效。其中，菟絲子為溫潤(rùn)之品，補(bǔ)腎中之氣；車前子清熱利濕泄?jié)?；醋五味子收斂固攝，補(bǔ)腎益氣；金櫻子加強(qiáng)固攝；六月雪清熱解毒利濕；大黃通腑泄?jié)?，使?jié)?、瘀之邪有出路；生牡蠣收斂固澀，降低尿蛋白；土茯苓解毒除濕；三七、水蛭活血化瘀通絡(luò)?？v觀全方，藥精力專，緊扣病機(jī)，直達(dá)病所。四診加丹參加強(qiáng)活血化瘀。五診加生地黃、山藥益氣養(yǎng)陰，加穿山龍、青風(fēng)藤活血化瘀和絡(luò)，加積雪草、蒲公英清熱解毒利濕。諸藥合用，共奏固腎泄?jié)?、活血通絡(luò)、清利濕熱之功，還可以減少蛋白尿，降低肌酐，控制血糖，緩解不適癥狀，延緩病程進(jìn)展。