柯維華，羅和平，李兆萍，王麗娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000 ；2.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病機以腎虛為本，常兼見脾虛、肝郁，其病理產(chǎn)物為痰、濕、瘀，病性為本虛標實、虛實夾雜。嶺南地區(qū)受氣候環(huán)境及人們生活習慣等因素的影響，臨床常見陽虛痰瘀型多囊卵巢綜合征患者。針對此類患者，采用溫通法治療效果顯著。現(xiàn)本文就溫通法治療多囊卵巢綜合征不孕癥驗案一則進行介紹。

1 病例資料

患者李某，女性，28 歲，2022 年5 月25 日初診。主訴：婚后性生活正常，未避孕2 年未孕。既往口服達英-35、優(yōu)思明，間斷采用來曲唑聯(lián)合克羅米芬及尿促性素促排12 周期，B 超提示有優(yōu)勢卵泡排出，其配偶生殖功能正常，指導(dǎo)同房后仍未受孕，期間行2 次人工授精術(shù)均失敗。初見患者，形體肥胖，面色萎黃，語聲低怯，面背部痤瘡，四肢毛發(fā)旺盛；訴平素易疲乏，常感頭部昏沉，腰背手足畏寒，情緒不調(diào)，月經(jīng)不規(guī)律，白帶量多、質(zhì)稀，胃納一般，睡眠差，小便調(diào)，大便時溏；舌色暗，舌體胖大有齒痕，苔膩，脈沉滑。月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，每次持續(xù)3 ～4 d，60 ～240 d 一行，量少，經(jīng)色暗紅，痛經(jīng)，偶夾血塊，末次月經(jīng)：2022 年5 月25 日。患者體重70 kg，身高155 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：29.1。婦科B 超提示：子宮后位，子宮大小為4.2 cm×2.8 cm×3.1 cm，子宮內(nèi)膜厚度（Em）：0.42 cm，A 型；右卵巢大小為3.6 cm×2.8 cm；左卵巢大小為3.1 cm×2.6 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見竇卵泡計數(shù)（AFC）大于12 個/ 切面。子宮輸卵管造影提示：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管通而不暢（考慮痙攣）。當日行B 超監(jiān)測卵泡：Em ：0.6 cm，左卵泡（LF）：1.0 cm×0.7 cm（1 枚）；雙側(cè)卵巢內(nèi)AFC 均大于12 個。中醫(yī)診斷：不孕，辨證：脾腎陽虛、肝郁痰瘀。西醫(yī)診斷：（1）女性不孕癥；（2）多囊卵巢綜合征。治則：溫腎化痰，活血調(diào)經(jīng)。處方：當歸15 g、益母草10 g、赤芍15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、桑寄生10 g、續(xù)斷10 g、炙淫羊藿15 g、茯苓15 g、制遠志10 g、虎杖10 g、甘草5 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，飯后服用。配合花茶飲：菊花、玫瑰花適量泡溫水飲。配合針刺治療，取穴：百會穴、印堂穴、頭維穴（雙側(cè)）、中脘穴、合谷穴（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)穴（雙側(cè)）、神門穴（雙側(cè)）、足三里穴（雙側(cè)）、豐隆穴（雙側(cè)）、三陰交穴（雙側(cè)）、太沖穴（雙側(cè)），行針得氣后留針半小時；同時用紅外線燈照射腹部，隔日1 次。囑患者保持飲食均衡、作息規(guī)律。

2022 年5 月30 日二診：患者面色萎黃改善，自訴疲乏感減輕，情緒低落時候減少，睡眠較前改善，易入睡，小腹墜脹；舌淡暗胖大，苔薄膩，脈滑。余癥同前。末次月經(jīng)時間：2022 年5 月25 日至5 月28日。經(jīng)期測性激素六項：卵泡刺激素（FSH）：7.37 mIU/mL，促黃體生成素（LH）：19.94 mIU/mL，雌二醇（E2）：82.6 pg/mL，孕酮（P）：0.37 ng/mL，睪酮（T）：1.36 nmol/L，血清泌乳素（PPL）：14.02 ng/mL，抗繆勒管激素：6.71 ng/mL。當日行B 超監(jiān)測卵泡：Em：0.4 cm，LF：0.8 cm×0.8 cm（3 枚），右卵泡（RF）：0.6 cm×1.0 cm（1 枚），雙側(cè)卵巢內(nèi)AFC 均大于20 個。予中藥灌腸治療，處方：鹽杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、炒白術(shù)15 g、黃芪20 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)10 g、醋延胡索20 g、路路通15 g、炒雞內(nèi)金20 g、石見穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，保留灌腸。繼服上方茶飲。配合溫針灸治療，取穴：百會穴、印堂穴、中脘穴、大橫穴、氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、子宮穴、陰陵泉穴、豐隆穴、三陰交穴、太溪穴、脾俞穴、腎俞穴。操作：先針刺背俞穴（脾俞穴、腎俞穴），補法行針得氣后取下，不留針；針刺子宮穴時向內(nèi)下方斜刺或直刺，補法行針至有酸脹針感或有放射至會陰部麻脹針感為宜，其余穴位行常規(guī)針刺；對中脘穴、大橫穴、關(guān)元穴、中極穴、子宮穴進行溫針灸，每穴燃2 炷。于溫針灸的穴位處夾硬紙片，以防艾炷灰燼掉落燙傷皮膚，留針30 min 后即可取針。于月經(jīng)第5 天開始進行溫針灸，隔日1 次。囑患者經(jīng)期過后應(yīng)開始鍛煉，每日至少鍛煉半小時。2022 年6 月5 日三診：患者自訴身體沉重感較前明顯減輕，小腹稍脹，觀其面色紅潤，聽語聲有力；納眠調(diào)，二便正常，舌淡暗，苔薄白，舌根稍膩，脈弦滑。當日B 超監(jiān)測卵泡：Em：0.44 cm，LF：0.9 cm×0.8 cm（1 枚），RF：1.1 cm×1.3 cm（1 枚）。繼續(xù)予中藥灌腸治療，處方：鹽杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、巴戟天20 g、益母草15 g、炒白術(shù)15 g、黃芪20 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)10 g、醋延胡索20 g、路路通15 g、炒雞內(nèi)金20 g、石見穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，保留灌腸。服用茶飲同上。繼續(xù)予溫針灸治療，選穴同前，再添加一組次髎穴、腎俞穴。先于俯臥位下行脾俞穴速刺，并予次髎穴、腎俞穴溫針灸，隨后再于仰臥位下針刺其余穴位，操作方法同前，隔日1次。2022 年6 月10 日四診：患者訴近日感神清，無乏倦、頭昏等不適，納食香，眠安，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。當日B 超監(jiān)測卵泡：Em ：0.6 cm，右卵巢內(nèi)有一枚優(yōu)勢卵泡，大小約1.8 cm×1.9 cm。繼續(xù)予中藥灌腸治療，處方：鹽杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、巴戟天20 g、蛇床子20 g、炒白術(shù)15 g、黃芪20 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)10 g、醋延胡索20 g、益母草15 g、澤蘭15 g、路路通15 g、石見穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共3 劑，每日1 劑，水煎煮，保留灌腸。繼續(xù)予溫針灸治療，選穴、操作及治療時間同前。2022 年6 月12 日五診，患者訴白帶呈拉絲狀，身體無不適，當日在附近醫(yī)院行B超監(jiān)測卵泡提示：Em ：0.8 cm，RF ：2.3 cm×2.5 cm（1 枚）。囑其于每晚睡前口服黃體酮膠囊200 mg，連續(xù)服15 d，并指導(dǎo)其同房時間。2022 年7 月10 日六診：患者停經(jīng)1 月余，2022 年7 月7 日在外院測血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：1173 mIU/mL ；2022年7 月9 日復(fù)測血HCG ：2558 mIU/mL?；颊咴V腰骶酸軟、小腹稍脹，無疼痛；舌淡，苔白，脈沉滑。中醫(yī)診斷：胎動不安；辨證：腎虛證。西醫(yī)診斷：早孕。方用壽胎丸，處方：菟絲子15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷10 g、補骨脂15 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、山藥10 g、蓮子10 g、蘇梗10 g、甘草5 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，飯后溫服。隨訪：患者2022 年8 月19 日于外院行產(chǎn)科NT 檢查提示：宮內(nèi)妊娠單活胎（超聲孕周：11 周3 d）。胎兒NT 值在正常范圍內(nèi)（胎兒頸項透明層厚1.2 mm）。患者訴暫無不適癥狀。

按語：本例患者初診時訴初潮后月經(jīng)不規(guī)律，常周期延后甚至閉經(jīng)，婚后性生活正常，未避孕2 年未孕，結(jié)合肥胖、痤瘡、多毛主癥，B 超提示雙側(cè)卵巢呈多囊泡狀態(tài)，再結(jié)合復(fù)診時的性激素檢測結(jié)果LH/FSH ＞2，可明確診斷為多囊卵巢綜合征不孕癥?；颊哂衅７?、頭昏、四肢腰背畏寒等腎陽虛之癥，觀其舌暗，加之經(jīng)行腹痛、經(jīng)色暗有血塊等，表明內(nèi)有瘀血；舌胖大、苔膩、帶下量多且質(zhì)稀、形體肥胖等提示內(nèi)有痰濕；面色萎黃，黃為脾土主色，此乃脾虛表現(xiàn)；聲怯、情緒不寧為肝氣內(nèi)郁之征象。根據(jù)上述表現(xiàn)，綜合辨證為脾腎陽虛、肝郁痰瘀證。初診時患者正處于行經(jīng)期，此期為“重陽必陰”轉(zhuǎn)化之機，以經(jīng)血下行通暢為要，著重活血調(diào)經(jīng)，且該患者脾腎虛弱，經(jīng)血來源不足，故應(yīng)同時注重補養(yǎng)脾腎。予中藥口服治療，方中當歸、益母草、赤芍活血通經(jīng)，桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿溫補脾腎，少佐山藥滋腎陰，寓陰中求陽之意，再配伍茯苓、遠志等藥物健運脾胃化痰濕、交通心腎?；颊呋榫貌辉?，憂思過度，肝氣郁結(jié)，情志失暢，配合茶飲菊花、玫瑰疏理肝氣，并予疏肝調(diào)神針法：百會穴、印堂穴、頭維穴調(diào)神，內(nèi)關(guān)穴、神門穴主神志共養(yǎng)心神，中脘穴、足三里穴健運脾胃，豐隆穴為治痰驗穴，三陰交穴屬肝脾腎經(jīng)交會穴，乃治療婦科疾病之要穴，合谷穴并太沖穴開四關(guān)以解郁，總以疏肝調(diào)神為主，兼健脾化痰濕。針藥并用，可溫補脾腎、活血調(diào)經(jīng)、疏肝解郁，以達調(diào)經(jīng)促孕之效。二診時患者月經(jīng)已結(jié)束，訴此次月經(jīng)來潮期間痛經(jīng)較前明顯緩解，總體癥狀較前改善，月經(jīng)后期應(yīng)注重補脾腎、固護陰血，以促進卵泡發(fā)育成熟及子宮內(nèi)膜修復(fù)。因患者輸卵管痙攣不暢，為整體改善盆腔內(nèi)環(huán)境，故改行中藥保留灌腸以暖宮調(diào)泡，加強療效。方中以杜仲、炙淫羊藿、炒白術(shù)、黃芪溫補脾腎為主，同時予三棱、莪術(shù)、延胡索等藥活血通經(jīng)、通利胞脈，氣血暢行，則可運精微物質(zhì)于胞宮內(nèi)助卵生長；患者感小腹墜脹，考慮由肝氣郁滯、氣機不暢引起，故加夏枯草清肝散郁，白花蛇舌草清熱消炎；方中加少許涼藥以中和藥性，使其溫補于內(nèi)卻不生熱邪。針灸以溫補脾腎為治則，任脈為陰脈之海，主胞胎，妊養(yǎng)諸陰經(jīng)，遂取腹部穴位中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、中極穴調(diào)和沖任，配合子宮穴直達病所，《針灸大成》有云：“子宮：二穴……治婦人久無子嗣”，再結(jié)合臨床常用補脾腎背俞穴之脾俞穴、腎俞穴等穴。取腹部穴進行溫針灸以溫煦胞宮，養(yǎng)受孕著床之子宮內(nèi)膜，溫通運輸卵泡之通道，使子宮內(nèi)環(huán)境達到適合攝精受孕的狀態(tài)。三診時患者行B 超檢查見右側(cè)卵巢內(nèi)有一枚卵泡正在生長，但未達到優(yōu)勢卵泡程度，繼續(xù)予中藥灌腸治療，于方中加入巴戟天以溫補命門，大補腎水，再加益母草以增強活血通經(jīng)之效。繼續(xù)予溫針灸治療，加入腎俞穴、次髎穴，此兩穴均為足太陽膀胱經(jīng)之穴，位于腰骶部，與腎、胞宮鄰近，又因膀胱與腎相表里，故可治月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、帶下等婦人??；對腎俞穴、次髎穴進行溫針灸可通補腎陽、暖胞宮。四診時B 超監(jiān)測卵泡見右側(cè)卵巢內(nèi)有一枚優(yōu)勢卵泡，但子宮內(nèi)膜較薄，與卵泡生長不同步，故于中藥灌腸方中加入蛇床子以溫腎壯陽、調(diào)治宮冷不孕?！堕L沙藥解》云：“蛇床子……暖補命門，溫養(yǎng)子宮，興丈夫玉麈痿弱，除女子玉門寒冷?！睗商m辛散苦泄，可溫化胞宮痰瘀，瘀祛新生，培育受孕之土壤。溫針灸選穴及操作同上。五診時患者子宮內(nèi)膜已增厚至8 mm，有拉絲白帶，表明卵泡即將排出，指導(dǎo)其同房時間，并囑口服黃體酮，提前安穩(wěn)胎元。六診時患者已成功受孕，予壽胎丸保固胎元，避免發(fā)生先兆流產(chǎn)。

2 討論

我國南方地區(qū)夏季炎熱，人們多貪涼飲冷，易耗傷陽氣，加之氣候潮濕，易導(dǎo)致痰濕內(nèi)生。筆者臨床跟診學習時常見陽虛痰瘀型多囊卵巢綜合征患者，此類患者多形體偏胖?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！薄妒颐劁洝吩唬骸胺嗜硕嗵担藲馓撘病欢鴼庵a法，又不可純補脾胃之土，而當兼補其命門之火?！蔽覈嗅t(yī)古籍中雖未記載多囊卵巢綜合征，但從其描述與多囊卵巢綜合征相類似的病癥中，可知古代醫(yī)家在治療此類病癥時總以調(diào)補脾腎為主?；榫貌辉谢颊叱Ｒ騻湓袝r間過長而焦躁不安，情緒不調(diào)，肝氣受抑則上累腎母，下制脾土，氣郁久則血行不暢，亦會導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良及排卵不暢，故治療中還應(yīng)注重疏肝理氣[1]。肥人多痰，痰與血相搏，日久必瘀，多囊卵巢綜合征不孕患者多痰瘀并見，故利濕化痰、活血祛瘀乃治標之要[2]。中藥保留灌腸可使藥物中的有效成分經(jīng)腸壁吸收后通過盆腔微循環(huán)運輸至鄰近的組織器官，又因直腸與子宮附件相鄰，故藥物的有效成分可快速作用于子宮、輸卵管及卵巢，從而起到暖宮調(diào)泡的作用，此外還有利于疏通輸卵管，助卵排出[3]。本例患者行輸卵管檢查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管因痙攣導(dǎo)致通而不暢，考慮原因為陽虛致寒從內(nèi)生，凝滯胞宮，輸卵管拘急，同時胞脈受寒不通，易經(jīng)行腹痛，精微物質(zhì)不達宮內(nèi)，致子宮內(nèi)膜、卵泡難長。故月經(jīng)期后改用灌腸的方式對患者進行治療，以改善盆腔微循環(huán)，保持輸卵管通暢。對于中藥口服或灌腸，兩者的用藥選擇相差無幾，但劑量有所不同。因直腸給藥能夠避免藥物受胃酸等因素的影響而降低藥效，又能減輕口服藥物對肝腎的損害，故臨床在灌腸給藥時在用藥劑量上通常比口服給藥劑量多5 ～10 g，如此一來則藥物濃度足、效力大、起效快[4]。在中藥灌腸治療的同時，本例患者還配合針灸治療。初診時可明顯感覺到患者情緒低落，處于焦慮抑郁狀態(tài)，當時患者正處在行經(jīng)期，腹部敏感，又因口服中藥中已有溫補脾腎等藥物，故此時針灸采用疏肝調(diào)神針法，以針刺四肢頭面部的穴位為主，減少對腹部穴位的針刺，避免因刺激腹腔、盆腔而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感。針藥結(jié)合，共調(diào)肝脾腎。經(jīng)后期則以暖宮調(diào)泡為主，采用溫針灸的方式治療。《金匱要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！睖蒯樉囊嗯c溫藥同理，在針柄上置艾絨或艾炷行灸法，通過針灸針傳遞艾灸的熱量，直達盆腔，溫煦胞宮，如此陽虛得溫能補，痰瘀遇溫能化，卵泡與子宮內(nèi)膜才可同步生長[5]。亦有研究表明，溫針灸可增加盆腔內(nèi)環(huán)境的血流灌注，改善血運，降低血流阻力，促進排卵[6]。吾師臨床以溫針灸治療多囊卵巢綜合征不孕癥的常用選穴分組如下：補腎組：腎俞穴、太溪穴、大赫穴；健脾化痰組：中脘穴、足三里穴、三陰交穴，痰濕明顯者加陰陵泉穴利濕，加豐隆穴化痰；調(diào)和沖任組：氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、氣沖穴；疏肝調(diào)神組：百會穴、印堂穴、頭維穴、內(nèi)關(guān)穴、神門穴、合谷穴、太沖穴；反應(yīng)區(qū)：子宮穴、八髎穴。從人體解剖學角度來看，子宮穴可視為卵巢、輸卵管在腹面的反應(yīng)區(qū)，八髎穴位于骶部，可視為子宮在背面的反應(yīng)區(qū)，一前一后，針之可直達病所[7-8]。針刺時需根據(jù)患者的癥狀對上述穴位進行加減組合，而溫針灸則主要在反應(yīng)區(qū)、脾腎經(jīng)和任脈的腧穴上進行。筆者在臨床上還觀察到部分患者初行溫針灸后數(shù)天內(nèi)會有少許暗紅色血塊自陰道排出的現(xiàn)象，但并無其他不適癥狀，后續(xù)行溫針灸再無此象。此類患者大多既往有痛經(jīng)病史，筆者認為此乃胞宮排濁之象，一般不需特殊處理。

總之，溫針灸與中藥灌腸療法相合，溫通并進，如同君臣間相輔相成，共達調(diào)經(jīng)促孕之效，不失為綜合調(diào)治多囊卵巢綜合征不孕癥的有效之法。