肖智文，曾凡偉，吳國琴

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610000；3.達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

巨大肩袖損傷(MRCT) 的重建修復(fù)充滿挑戰(zhàn)性，常因患者的自身因素存在潛在不可修復(fù)性，修復(fù)后無法自行愈合，術(shù)后再撕裂率高達(dá)18% 至94%[1]，導(dǎo)致臨床療效低于預(yù)期。目前國內(nèi)對于MRCT 的定義主要是參考?xì)W洲地區(qū)及北美地區(qū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于MRCT，臨床上已提出了多種治療策略，如物理治療、清創(chuàng)減壓、部分修復(fù)、肌腱移植、肌腱轉(zhuǎn)位、上關(guān)節(jié)囊重建、植入物肩袖功能重建和反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 傳統(tǒng)切開縫合手術(shù)

開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)是以往治療巨大肩袖撕裂的主流方法。手術(shù)通常經(jīng)胸大肌- 三角肌間隙的前內(nèi)側(cè)入路，分離暴露后行肩峰下滑囊切除、肩峰成形減壓，充分松解肌腱后，使用肌腱線或帶線錨釘縫合固定肩袖。Zumstein 等[2]的一項(xiàng)隨訪長達(dá)10 年的研究表明，該術(shù)式治療MRCT 能獲得長期且穩(wěn)定的臨床療效，治療后患者肩關(guān)節(jié)功能明顯改善。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡及其相關(guān)技術(shù)和器械水平的不斷提高，巨大肩袖撕裂鏡下修復(fù)已廣泛取代開放手術(shù)。但關(guān)節(jié)鏡下完成巨大撕裂修復(fù)難度大，尤其是對于肩袖間隙狹窄（＜2 mm）、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度較大的患者，切開縫合手術(shù)仍不失為一種合適的選擇。

2 肩關(guān)節(jié)鏡下清理

肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小。手術(shù)步驟包括清理肩峰下滑囊及巨大肩袖撕裂邊緣、肩峰成形或減壓等。鏡下雖能有效清除充血、增生的炎性滑膜組織，清理肌腱殘端，但肩峰下間隙仍會隨時間延長不斷減小，故對術(shù)后遠(yuǎn)期功能的改善有限。Carver 等[3]的研究表明，用該術(shù)式對功能要求不高的病人進(jìn)行治療能取得良好的效果。

3 肩袖修復(fù)術(shù)

肩袖的“懸吊橋”理念是肩袖修復(fù)的理論基礎(chǔ)。目前臨床上主要是通過以下幾種方式進(jìn)行肩袖修復(fù)：（1）肩袖間隙滑移；（2）邊對邊縫合；（3）肱骨止點(diǎn)內(nèi)移動。

3.1 部分修復(fù)

國內(nèi)外研究[4-5]均報(bào)道，通過充分地松解肌腱周圍組織可增加肩袖由內(nèi)向外1 ～2 cm 的移動度。在Kim 等[6]的一項(xiàng)研究中，27 名MRCT 患者接受了部分修復(fù)，獲得了滿意的療效。Iagulli 等[7]報(bào)道了部分修復(fù)與完全修復(fù)的效果相當(dāng)，相關(guān)功能及疼痛評分無明顯差異。國內(nèi)學(xué)者[8]通過進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)評價了關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、部分修復(fù)和完全修復(fù)治療MRCT 的效果，結(jié)果顯示在改善疼痛方面三者無明顯差異，但完全修復(fù)組在功能改善方面優(yōu)于前兩組。

3.2 完全修復(fù)

Kim 等[9]報(bào)道了35 例MRCT 患者的完全修復(fù)臨床結(jié)果，結(jié)果證實(shí)開展完全修復(fù)時進(jìn)行＜10 mm 的止點(diǎn)內(nèi)移處理不會對生物力學(xué)產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，也不會限制肩部的活動范圍。國內(nèi)研究[10]表明關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)的治療效果優(yōu)于單排修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后再撕裂的發(fā)生風(fēng)險更低。尚文強(qiáng)等[11]認(rèn)為，雖然進(jìn)行完全修復(fù)術(shù)后短時間內(nèi)組織創(chuàng)傷較大，但術(shù)后恢復(fù)時間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)、部分修復(fù)術(shù)。完全修復(fù)無絕對禁忌證，但需要注意再撕裂、錨釘拔出等問題（可能與修復(fù)時張力過高，患者年齡以及骨質(zhì)情況等因素有關(guān)）。肩袖后方的固定作用對于恢復(fù)異常的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動非常重要，部分修復(fù)可能無法達(dá)到緩解疼痛這種最低限度的治療要求，因此有條件仍建議完全修復(fù)肩袖，如有必要可行增強(qiáng)補(bǔ)片修復(fù)、球囊肩袖間隙成形和上關(guān)節(jié)囊重建(SCR) 等附加手術(shù)。

4 移植物促進(jìn)肩袖腱- 骨愈合的技術(shù)

肩袖的組織修復(fù)過程大致可分為炎癥、修復(fù)、組織重塑三個階段[12]。隨著患者年齡的增加，修復(fù)區(qū)域的腱- 骨組織愈合能力會逐漸下降，且這種瘢痕愈合往往需要半年至1 年的時間。愈合后組織的強(qiáng)度與正常的骨肌腱結(jié)合部相比明顯較低，這是肩袖翻修的主要原因之一。Vavken 等[13]通過系統(tǒng)評價目前在關(guān)節(jié)鏡下使用富血小板血漿(PRP) 治療肩袖撕裂的效果，認(rèn)為PRP 注射治療肩袖大撕裂無法延緩肩袖退變的進(jìn)展。有研究指出，PRP 可能會促進(jìn)中小型肩袖損傷的愈合，從而降低再撕裂率，但目前在中小型肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡修復(fù)中使用PRP 的成本較高。間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs) 的動物模型實(shí)驗(yàn)顯示，使用同種異體干細(xì)胞進(jìn)行MRCT 修復(fù)具有較強(qiáng)的潛在適用性[14]，但目前尚無應(yīng)用于臨床的研究。異種移植因其廣泛的不利結(jié)果，并沒有得到深入的研究。合成材料和同種異體移植已開始被用于增強(qiáng)肩袖修復(fù)。體外研究顯示，不可降解類材料可塑性好、保存時間長，缺點(diǎn)是易碎裂，且碎屑引發(fā)炎癥易影響組織愈合；可降解材料可維持一定程度的機(jī)械穩(wěn)定性，對愈合幫助較大，但無法穩(wěn)定存在?？偟膩碚f，生物合成材料應(yīng)用前景較廣。同種異體移植物也同樣值得關(guān)注。Wong 等[15]的研究表明，使用同種異體移植物對MRCT 患者進(jìn)行肩袖橋接重建術(shù)可取得良好的效果。與傳統(tǒng)完全修復(fù)技術(shù)相比，該技術(shù)還顯示出良好的結(jié)構(gòu)愈合率及延緩骨關(guān)節(jié)病進(jìn)展的作用。Denard 等[16]使用同種異體移植物對MRCT患者進(jìn)行肩袖橋接重建術(shù)也取得了良好的臨床效果。同種異體移植物的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的研究來闡明，PRP 在促進(jìn)肩袖腱骨愈合中具有潛力，未來的研究中可以探索生物補(bǔ)片增強(qiáng)術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證與最佳的治療組合，以改善MRCT 修復(fù)后的愈合。

5 肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)

對于年輕且無盂肱關(guān)節(jié)炎的患者，肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)是其可選擇的手術(shù)之一。肌腱轉(zhuǎn)位技術(shù)的生物力學(xué)原理是恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的力學(xué)力偶和肩部穩(wěn)定性，最常用的技術(shù)是背闊肌和胸大肌的轉(zhuǎn)位技術(shù)。背闊肌轉(zhuǎn)位可用于替代岡下肌和小圓肌的后方力偶。手術(shù)可將背闊肌位于小結(jié)節(jié)止點(diǎn)部分轉(zhuǎn)位到肱骨大結(jié)節(jié)，將肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌轉(zhuǎn)化為外旋肌，適用于治療后上方的MRCT。背闊肌轉(zhuǎn)位有利于恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動范圍和平衡性。一項(xiàng)基于10 年隨訪結(jié)果和解剖生物力學(xué)的研究[17]顯示，對相對年輕、無骨關(guān)節(jié)炎或肩胛下肌不全且背闊肌可充分轉(zhuǎn)位的患者進(jìn)行背闊肌轉(zhuǎn)位可顯著改善MRCT 修復(fù)的結(jié)果。有研究指出，胸大肌轉(zhuǎn)位可用于治療前上方的MRCT。有報(bào)道[18]稱，胸大肌轉(zhuǎn)位治療MRCT 后患者的疼痛癥狀、肩關(guān)節(jié)活動范圍和Constant 評分均有所改善。研究表明，胸大肌轉(zhuǎn)位適用于對年輕、單純MRCT 伴或不伴有肩胛下肌損傷的患者進(jìn)行治療，可改善其肩關(guān)節(jié)外旋功能。

6 上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)

上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)（SCR）因其良好的生物力學(xué)效應(yīng)和早期療效在臨床上日益受到歡迎。此手術(shù)適用于對不合并肩骨關(guān)節(jié)炎的MRCT 年輕患者進(jìn)行治療，特別適用于伴有假性麻痹的MRCT 患者[19]。目前報(bào)道較多的移植物材料為自體闊筋膜，也有文獻(xiàn)報(bào)道使用同種異體真皮、脫細(xì)胞異體真皮、增強(qiáng)型生物補(bǔ)片等。該術(shù)式中包括肩峰成形術(shù)（以防止移植物磨損），并需要盡可能修復(fù)岡下肌和肩胛下肌。目前認(rèn)為，無論采用何種材料重建上關(guān)節(jié)囊，材料的厚度和硬度都是手術(shù)成功的關(guān)鍵[20]。該術(shù)式短期內(nèi)效果顯著，能迅速改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，緩解癥狀，中長期隨訪結(jié)果顯示能擴(kuò)大原本狹窄的肩峰下間隙，對防止肱骨頭上移亦有良好的效果。肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位上關(guān)節(jié)囊重建（簡稱the Chinese Way）目前已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用于治療巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂。通過對尸體模型的生物力學(xué)研究，研究者發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱（LHBT）轉(zhuǎn)位上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)中行LHBT 遠(yuǎn)端保留可獲得更強(qiáng)的力學(xué)強(qiáng)度[21]。馬棟等[22]對44 例接受關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)與切斷術(shù)兩種術(shù)式聯(lián)合肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的巨大肩袖撕裂患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，LHBT 轉(zhuǎn)位固定術(shù)能增加肩袖強(qiáng)度和肩峰下間隙。張清等[23]回顧性分析48 例接受該術(shù)式患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可明顯緩解疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，無需額外取材，且再撕裂率較低。

7 球囊式肩袖功能重建術(shù)

球囊式肩袖功能重建術(shù)即使用InSpace (Stryker)植入物進(jìn)行肩袖功能重建，通過關(guān)節(jié)鏡將其放置在肩峰下間隙處，作為肱骨頭和肩峰之間的臨時分隔物；其在關(guān)節(jié)活動時能夠平滑滑動，可降低肩峰接觸壓力，同時恢復(fù)更符合解剖學(xué)的肩胛盂位置[24]。該植入物已在臨床應(yīng)用10 年。大量外文文獻(xiàn)表明，該植入物減少了手術(shù)時間，降低了手術(shù)復(fù)雜性，并能夠加快康復(fù)。國外一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)[25]顯示，對于不可修復(fù)的后上肩袖巨大撕裂和肩胛下肌完整的患者，InSpace 假體的早期功能恢復(fù)和疼痛緩解效果優(yōu)于部分修復(fù)術(shù)，且手術(shù)時間更短。目前該術(shù)式的生物力學(xué)機(jī)制尚無進(jìn)一步研究，其植入物在體內(nèi)的生物降解可能導(dǎo)致肩峰間隙持續(xù)丟失，從而影響臨床療效。

8 半肩關(guān)節(jié)置換和反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)僅將肱骨頭進(jìn)行置換，仍然保留患者自身的關(guān)節(jié)盂用來重塑肩關(guān)節(jié)的功能。目前針對該術(shù)式欠缺大型長期有說服力的研究報(bào)道，其應(yīng)用前景不如反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(RTSA) 經(jīng)不斷發(fā)展，目前已成為治療傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無法處理的各種肩部疾病的替代方案。手術(shù)將肱盂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心下移延長了三角肌的力臂，可改善三角肌的功能。RTSA 也可用于對伴有骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭上移的MRCT 患者進(jìn)行治療，它可以解決因疼痛引起的肩關(guān)節(jié)假性麻痹問題。一項(xiàng)Meta 分析[26]評估了RTSA 在無骨關(guān)節(jié)炎MRCT 治療中的應(yīng)用效果(至少隨訪2 年)，結(jié)果顯示患者的疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)功能明顯改善。目前，RTSA 被認(rèn)為是MRCT“最后的手段”。在所有其他挽救性手術(shù)都失敗時，應(yīng)選擇進(jìn)行RTSA[27-29]。

9 小結(jié)

盡管失敗率很高，修復(fù)手術(shù)仍是不伴有骨關(guān)節(jié)炎MRCT 的首選治療方法。置換手術(shù)應(yīng)作為最終的手術(shù)方案。治療時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化治療策略。修復(fù)時應(yīng)根據(jù)患者情況結(jié)合增強(qiáng)補(bǔ)片技術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位、上關(guān)節(jié)囊重建或球囊肩袖間隙成形等延緩肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。大量文獻(xiàn)認(rèn)為，對于老年人的MRCT 伴盂肱關(guān)節(jié)炎，建議行反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，以促進(jìn)患者臨床癥狀和肩關(guān)節(jié)功能的改善。此外，肩袖的腱- 骨愈合技術(shù)還需要進(jìn)一步研究，尋找切實(shí)可行的、促進(jìn)肩袖愈合的方法。當(dāng)前PRP 等生物制劑具有一定的潛力，仍需大量臨床試驗(yàn)、長時間隨訪驗(yàn)證。筆者認(rèn)為，移植物相關(guān)技術(shù)的發(fā)展將有助于改善MRCT 的治療結(jié)果。