劉宥宏 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院

引言

2017 年11 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確地指出按病種付費(fèi)模式作為多元化復(fù)合類醫(yī)保結(jié)算模式，可以將醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自我控制醫(yī)療成本動力、優(yōu)化費(fèi)用的基本結(jié)構(gòu)。依照病種結(jié)算可以當(dāng)作是醫(yī)保支付的一種方式，該種模式對醫(yī)療費(fèi)用上漲進(jìn)行控制作用較為顯著，不但可以顯著抑制過度醫(yī)療狀況出現(xiàn)，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)療基金能夠得到合理化運(yùn)用，作為對特定病種費(fèi)用控制科學(xué)與合理的結(jié)算模式。

一、按病種進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響分析

（一）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的標(biāo)準(zhǔn)上升

在現(xiàn)代社會環(huán)境下，醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式在不斷變革，對于醫(yī)院管理工作有利有弊。此項(xiàng)變革能夠促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，然而也會使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作受到影響，特別是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的標(biāo)準(zhǔn)逐漸上升。醫(yī)保結(jié)算方式的變革使得醫(yī)院財(cái)務(wù)工作出現(xiàn)改變，若是仍然運(yùn)用以往的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，那么對于風(fēng)險(xiǎn)防控工作可能會出現(xiàn)一定的困難，更會降低醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的質(zhì)量。所以醫(yī)保結(jié)算方式的變革需要重視創(chuàng)新及完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的措施手段，這是現(xiàn)代社會環(huán)境下對于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作來說更大的挑戰(zhàn)。

（二）影響醫(yī)院內(nèi)部成本控制

由于實(shí)行總額預(yù)算制度，醫(yī)院在降低費(fèi)用的同時(shí)，會在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的種類，從而降低對病人的服務(wù)質(zhì)量；由于合理開支的定義很難確定，因此很難確定整個(gè)預(yù)算；這將削弱醫(yī)院的市場競爭力，并妨礙醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新意識。這種結(jié)算模式給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來了很大的困難，如果不能很好地控制，將會造成很大的損失。此外，在醫(yī)保結(jié)算方式的變革過程中，醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)增多。倘若醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)增多，那么會造成醫(yī)院內(nèi)部控制的成本提高，使得財(cái)務(wù)管理人員的工作任務(wù)加劇，使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，在此發(fā)展現(xiàn)狀下，醫(yī)院相關(guān)的財(cái)務(wù)管理工作人員需要認(rèn)真開展應(yīng)收醫(yī)療款核算工作，確保核算工作精確度，嚴(yán)格控制好醫(yī)院內(nèi)部成本，使得醫(yī)院收支實(shí)現(xiàn)平衡。

（三）影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平

在醫(yī)保結(jié)算方式變革的實(shí)踐中，有必要重視醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率的強(qiáng)化，促使其可以充分達(dá)到醫(yī)院發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，若不這樣實(shí)施，就會出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作受到制約。比如，在財(cái)務(wù)核算時(shí)，若是醫(yī)院常出現(xiàn)管理不健全的問題，那么發(fā)生財(cái)務(wù)管理壞賬情況的概率就會增加。這種情況一旦出現(xiàn)就可能為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作造成一定的損失，最終導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。所以，醫(yī)保結(jié)算方式變革實(shí)踐中，應(yīng)該促使醫(yī)院提高管理水平，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，詳細(xì)探究財(cái)務(wù)管理工作中出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)要素，并且展開有效預(yù)防和規(guī)避，從而提高財(cái)務(wù)資金的利用效率。

二、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的成本控制與績效評價(jià)現(xiàn)狀

（一）管理人員綜合能力有待進(jìn)一步提升

目前，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)人員的綜合能力有待進(jìn)一步提升，在目前的管理體系中醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理人員負(fù)責(zé)賬目統(tǒng)計(jì)和賬目核算工作。工作內(nèi)容較為基礎(chǔ)，但財(cái)務(wù)審核、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評估的作用無法得到充分的發(fā)揮。因而招聘中所涉及的專業(yè)財(cái)務(wù)人員較少，而由于工作內(nèi)容較為單一，且工作較為簡單。因而醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍中存在較多的其他部門轉(zhuǎn)崗的工作人員。財(cái)務(wù)基礎(chǔ)能力較為薄弱，因而無法充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理效果的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，學(xué)術(shù)調(diào)查研究中也提示目前的財(cái)務(wù)管理人員也缺乏相應(yīng)的拓展能力，在數(shù)字化與信息化的背景下，財(cái)務(wù)管理人員缺乏改變能力，難以適應(yīng)信息化、數(shù)字化的要求。而部分財(cái)務(wù)管理人員也缺乏統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)的能力，無法在其他部分充分溝通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)部門間的財(cái)務(wù)協(xié)調(diào)。因而導(dǎo)致目前的醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)中存在較多的問題，無法充分滿足快速計(jì)算、精確結(jié)算的目的。同時(shí)也無法充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用。

（二）評價(jià)主體過于單一

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革創(chuàng)新不斷推進(jìn)。部分醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)職能要根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；與過去相比，投資主體也將更加多元化。當(dāng)前，財(cái)務(wù)績效評價(jià)多缺乏外部審查，使得在財(cái)務(wù)績效評價(jià)工作中無法獲得理想的實(shí)際效果，限制了醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（三）財(cái)務(wù)信息和非財(cái)務(wù)信息共享性不高

新形勢下，信息技術(shù)在越來越多的行業(yè)得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)也朝著智能化方向發(fā)展。但財(cái)務(wù)效率的提高還只限于財(cái)務(wù)層面，信息技術(shù)在整個(gè)事業(yè)單位層面的應(yīng)用還沒有取得應(yīng)有的成果，導(dǎo)致財(cái)務(wù)資源和非財(cái)務(wù)資源共享水平低。在進(jìn)行項(xiàng)目績效評價(jià)時(shí)，無論是獲取財(cái)務(wù)指標(biāo)分析還是非財(cái)務(wù)指標(biāo)分析，難度都很大，無法保證信息內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

三、按病種進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算方式下的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的成本控制與績效評價(jià)策略

（一）創(chuàng)新成本核算方式

按病種支付結(jié)算模式的管理，主要是強(qiáng)化費(fèi)用的核算，以單一病種為依據(jù)，建立一個(gè)完善的、適合自己的費(fèi)用計(jì)算系統(tǒng)。由于醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，一些只需要在門診就診而不用住院的病人，由于醫(yī)保的支持，經(jīng)常會選擇住院，這不僅會造成醫(yī)療費(fèi)用過高，還會影響到國家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，也會浪費(fèi)很多的醫(yī)療資源，使得很多地區(qū)，尤其是大型醫(yī)院，“看病難”問題越來越嚴(yán)重。因此，應(yīng)建立基于單一病種的費(fèi)用會計(jì)制度，并按病種的類別進(jìn)行有針對性的費(fèi)用核算，從而實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的精確核算，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，確保資源的充分合理配置。

（二）加大醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作的監(jiān)管力度

加大醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作的監(jiān)督力度應(yīng)注意完善監(jiān)管部門與監(jiān)管程序。首先，各大醫(yī)院應(yīng)注意設(shè)置專門的監(jiān)督管理部門，由監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作。建構(gòu)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督部門應(yīng)注意吸納相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理人才，從而促進(jìn)提升監(jiān)管管理部門的監(jiān)督能力，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理中存在的問題。同時(shí)應(yīng)注意完善監(jiān)督程序。采用定期檢查與不定期檢查相結(jié)合的方式。醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)人員應(yīng)注意結(jié)合醫(yī)院的具體情況，對醫(yī)保財(cái)務(wù)信息與相關(guān)科室信息進(jìn)行匯總，在促進(jìn)提升工作效率的基礎(chǔ)上，為監(jiān)督管理提供豐富的證據(jù)，方便監(jiān)管管理人員查閱信息。而在具體進(jìn)行監(jiān)督管理的過程中，監(jiān)督管理部門應(yīng)注意充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理能力，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，對結(jié)算項(xiàng)目進(jìn)行具體詳細(xì)審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)賬目問題與賬目漏洞，并責(zé)成財(cái)務(wù)管理部門進(jìn)行及時(shí)糾正。同時(shí)，監(jiān)督管理部門應(yīng)注意結(jié)合臨床中容易出現(xiàn)的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)問題進(jìn)行重點(diǎn)審核。如騙保問題、虛報(bào)問題等，結(jié)合具體問題進(jìn)行審核。

（三）建立健全預(yù)算及考核的體系

科學(xué)化且合理化的績效考核相關(guān)制度才可以確保醫(yī)院開展預(yù)算工作的準(zhǔn)確性，也是工作具體執(zhí)行中的主要內(nèi)容。要想建立健全相關(guān)的考核制度，要依據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，確保制定標(biāo)準(zhǔn)的公平及規(guī)范性，針對人員的管理工作以及崗位設(shè)計(jì)等進(jìn)行有效的考核。明確考核工作開展中的不同等級，并將最終結(jié)果匯報(bào)相關(guān)部門，促使各部門進(jìn)行自身完善，從而糾正工作開展中的問題，提高預(yù)算管理開展的水平。醫(yī)院完善預(yù)算管理及績效考核的相關(guān)體系，才可以更好地激發(fā)出工作人員具有的潛能，有效提高醫(yī)院開展診療工作的水平。除此之外，醫(yī)院還需積極對內(nèi)部控制的相關(guān)制度進(jìn)行完善，明確職責(zé)劃分，定期對工作人員進(jìn)行績效考核，有效落實(shí)其職責(zé)。

（四）完善醫(yī)保結(jié)算體制

醫(yī)保體制的完善是保證醫(yī)保結(jié)算效果、穩(wěn)定醫(yī)院醫(yī)保收入的重要措施。首先，國家要逐漸加大對隨時(shí)結(jié)算醫(yī)保卡的研制和推行，保證網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性，從而減少醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間，提高人們的滿意度。其次，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算制度的科學(xué)性，減少甚至取消人工審批流程，為流動人員的就醫(yī)結(jié)算提供基礎(chǔ)。最后，為了保證醫(yī)保結(jié)算的公平性，要針對醫(yī)保結(jié)算制定一種更加科學(xué)合理的核算方式。除此之外，醫(yī)保結(jié)算以及財(cái)務(wù)人員要及時(shí)地檢查醫(yī)保結(jié)算的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)上報(bào)，比如結(jié)算時(shí)間過于滯后，要及時(shí)反饋上層，由上級部門制定科學(xué)的制度來督促，從而減少結(jié)算時(shí)間，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

（五）健全成本管理制度

在醫(yī)保支付方式改革的大趨勢下，醫(yī)院應(yīng)從以收入為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行?，建立健全成本管理制度，對明確醫(yī)院發(fā)展方向及目標(biāo)尤為重要。因此，醫(yī)院要根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度構(gòu)建一套具有科學(xué)性、合理性及完善性的成本管理制度，對于可收費(fèi)耗材、不可收費(fèi)耗材，針對不同收費(fèi)項(xiàng)目不同科室采取不同核算方法，加強(qiáng)耗材規(guī)范化管理，提升耗材使用效率，并要求醫(yī)務(wù)人員按制度要求開展工作，明確醫(yī)院成本管理職責(zé)，將該職責(zé)落實(shí)到個(gè)人，通過規(guī)范成本核算流程，按年度、季度分析成本費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)院成本管控效能，真正實(shí)現(xiàn)對各個(gè)科室成本監(jiān)控目標(biāo)，促使各科室日常服務(wù)工作質(zhì)量和效率顯著提升。

（六）重視醫(yī)院成本控制

隨著醫(yī)保支付方式改革的逐步深入，醫(yī)?？刭M(fèi)壓力顯著增加。因此，醫(yī)院要對臨床路徑使用及管理范圍進(jìn)行拓寬，遵循國家發(fā)布的政策、指南等實(shí)時(shí)更新。在實(shí)際診療中，醫(yī)院需引導(dǎo)醫(yī)療人員對患者的治療方案合理制定，在醫(yī)療質(zhì)量不受影響的基礎(chǔ)上，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源。同時(shí)，醫(yī)院要科學(xué)計(jì)量疾病成本，對醫(yī)療設(shè)備、診療服務(wù)的成本定價(jià)進(jìn)行明確，從臨床路徑角度實(shí)現(xiàn)具體疾病的標(biāo)準(zhǔn)化。要進(jìn)一步完善醫(yī)院預(yù)算管理體系，綜合引入一系列科學(xué)的預(yù)算管理方法，深入分析預(yù)算執(zhí)行情況，挖掘查找預(yù)算偏差的產(chǎn)生原因，制定針對性的整改措施，有效控制預(yù)算成本。

結(jié)語

總之，按病種進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算方式下，成本控制與績效評價(jià)工作對醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展具有關(guān)鍵影響，不僅能提高醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作效率和工作質(zhì)量，還能規(guī)范相關(guān)單位的正常運(yùn)營，提升相關(guān)單位的管理水平。管理者必須意識到這項(xiàng)工作的必要性并處理傳統(tǒng)工作。以上存在的種種問題，使財(cái)務(wù)評價(jià)主體向多元化發(fā)展，根據(jù)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的具體發(fā)展，進(jìn)一步運(yùn)用完善財(cái)務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)體系，定量分析各項(xiàng)指標(biāo)的價(jià)值，推動醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的管理水平上一個(gè)臺階。