孫 佳,張巧蓮,朱 潔,李 平

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病,通常表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱遲緩性無(wú)力、感覺(jué)障礙或顱神經(jīng)損害,少數(shù)可出現(xiàn)自主神經(jīng)損害或合并視神經(jīng)炎[1,2]。大多數(shù)患者發(fā)病期有上呼吸道、空腸彎曲菌感染,勞累及手術(shù)史;部分新型冠狀病毒感染患者同時(shí)伴發(fā)GBS,但尚未顯示明確的因果關(guān)系[3, 4]。依據(jù)前驅(qū)事件、典型的癥狀體征、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象及神經(jīng)電生理改變可對(duì)GBS做出明確診斷。但是在臨床中有少部分患者以行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn),肢體無(wú)力和感覺(jué)異常癥狀較輕或者出現(xiàn)較晚,門診易被忽視,鑒別診斷相對(duì)復(fù)雜,報(bào)道較少。筆者回顧7例以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的GBS臨床特點(diǎn),以期擴(kuò)展臨床醫(yī)師對(duì)GBS的認(rèn)識(shí),減少誤診及漏診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018-08至2022-08月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的以行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的7例GBS患者的臨床資料,包括性別、年齡、臨床特點(diǎn)、血清抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體譜、腦脊液、電生理改變及預(yù)后。所有病例均符合《2019年中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男5例,女2例;年齡29～64歲,平均48.17歲。前驅(qū)癥狀:呼吸道感染4例,無(wú)明顯誘因3例。主要臨床表現(xiàn):急性起病、行走不穩(wěn)7例。伴隨癥狀:肢體無(wú)力/乏力4例,麻木3例,構(gòu)音不清3例,飲水嗆咳2例,復(fù)視2例,雙側(cè)面癱1例。體格檢查:雙側(cè)面神經(jīng)受累1例,后組顱神經(jīng)受累1例,肌張力減低7例,四肢肌力正常3例,雙上肢肌力V-級(jí)3例,雙下肢肌力Ⅳ～Ⅴ-級(jí)3例,Ⅲ級(jí)1例;四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性淺感覺(jué)減退3例、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨骨膜、膝腱反射消失2例、減弱3例、正常2例。指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性7例,病理征均陰性。根據(jù)2014年GBS分類標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行臨床分型,其中5例為米勒-費(fèi)希爾綜合征(Miller-Fisher syndrome, MFS)亞型(即急性共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病),2例為MFS疊加GBS亞型。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 5例發(fā)病后3～14 d行血清抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體檢測(cè),包括GM1、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b、GM2、GM3 IgM和IgG;其中2例GM1 IgM陽(yáng)性、3例抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體均呈陰性; 7例患者發(fā)病后3～14 d均行腰椎穿刺腦脊液檢查,其中白細(xì)胞正常4例,輕度增高3例,蛋白升高5例,有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象2例。

1.3 神經(jīng)電生理學(xué)檢查 7例患者發(fā)病7 d內(nèi)均行神經(jīng)電生理學(xué)檢查,采用美國(guó) Nicolet VikingQuest 肌電圖/誘發(fā)電位儀進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)、F波和皮膚交感反應(yīng)的檢測(cè)。首次檢查1～12個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)GBS神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]將患者分為脫髓鞘型、軸索型、正常型、無(wú)反應(yīng)型和未確定型。5例初次檢查結(jié)果異常,且雙側(cè)對(duì)稱,其中3例患者為脫髓鞘型,感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)均出現(xiàn)異常;1例為軸索型,僅有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常;1例未確定型,出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘伴軸索損害。其余1例患者神經(jīng)傳導(dǎo)正常,僅有F波潛伏期延長(zhǎng);1例患者初次檢查正常,10 d后復(fù)查出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常,分型為未確定型。在隨訪過(guò)程中,5例初次檢查異?；颊叩碾娚矸中途窗l(fā)生改變。

對(duì)所有患者進(jìn)行了正中神經(jīng)、脛神經(jīng)F波檢查,6例患者F波早期均出現(xiàn)異常,1例患者復(fù)查后F波異常,脛神經(jīng)F波異常率較正中神經(jīng)高。3例患者進(jìn)行了皮膚交感反應(yīng)檢查,結(jié)果均為異常,并且短期復(fù)查結(jié)果仍異常;2例患者行H反射檢查,結(jié)果均為異常。

1.4 治療與預(yù)后 根據(jù)患者癥狀、進(jìn)展及經(jīng)濟(jì)條件給予人免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療,除1例患者因其他系統(tǒng)疾病死亡,其余患者均好轉(zhuǎn)出院,在達(dá)到疾病高峰時(shí)僅有1例患者Hughes評(píng)分大于3分,并且出院時(shí)Hughes評(píng)分均較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

共濟(jì)失調(diào)指小腦、本體感覺(jué)以及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào),累及軀干、四肢和咽喉肌時(shí)可引起身體平衡、姿勢(shì)、步態(tài)及言語(yǔ)障礙,常見(jiàn)于偏頭痛、前庭神經(jīng)元炎、良性位置性眩暈,也可見(jiàn)于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管病、腦脊髓炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化中,以及周圍神經(jīng)病包括急、慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病、副腫瘤性神經(jīng)病、遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變多發(fā)性神經(jīng)病等[7]。 GBS中共濟(jì)失調(diào)以小腦性共濟(jì)失調(diào)和感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)多見(jiàn)。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)有 Romberg 征,可有姿勢(shì)、震動(dòng)覺(jué)異常與腱反射減低,與周圍神經(jīng)感覺(jué)纖維、后根神經(jīng)節(jié)、后柱等本體感覺(jué)損害受累有關(guān);小腦性共濟(jì)失調(diào)可表現(xiàn)為構(gòu)音障礙伴有視覺(jué)癥狀,無(wú)Romberg征,常見(jiàn)于共濟(jì)失調(diào)型GBS,在Miller-Fisher綜合征患者中也可見(jiàn),有學(xué)者認(rèn)為是由抗GQ1b抗體介導(dǎo)的肌梭傳入的選擇性功能障礙引起的[8]。由于共濟(jì)失調(diào)型GBS和急性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)周圍神經(jīng)病在臨床和血清學(xué)上具有一致性,2014年GBS分類專家組將共濟(jì)失調(diào)性GBS和急性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病統(tǒng)稱為急性共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病,歸類為MFS亞型。

本研究中以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的GBS大部分屬于MFS亞型,無(wú)眼外肌麻痹,少部分隨著疾病進(jìn)展疊加GBS亞型。7例患者均為單相病程,4例具有明確的前驅(qū)感染史,提示此種類型的GBS仍與感染引起的免疫異常有關(guān)。本研究患者預(yù)后較好,部分患者未經(jīng)人免疫球蛋白沖擊,仍在短時(shí)間恢復(fù)神經(jīng)功能,可能與患者中MFS分型所占比例較高有關(guān)。有研究表明,與急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病亞型相比,MFS和顱神經(jīng)變異的預(yù)后較好,而急性運(yùn)動(dòng)軸索神經(jīng)病的預(yù)后較差[9]。

腦脊液檢查主要用于排除GBS以外的原因,正常的腦脊液蛋白水平不排除GBS的診斷,30%～50%的患者在發(fā)病后第1周蛋白質(zhì)水平正常,第2周仍有10%～30%的患者蛋白質(zhì)水平正常[10, 11]。本研究?jī)H2例患者出現(xiàn)典型的腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,原因可能是檢測(cè)時(shí)間較早以及本組患者神經(jīng)根脫髓鞘表現(xiàn)不顯著。除此以外,2例患者出現(xiàn)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體或甲狀腺球蛋白抗體增高,但是目前并無(wú)文獻(xiàn)表明甲狀腺自身免疫疾病與GBS之間是否有密切關(guān)系,還待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

文獻(xiàn)[12]報(bào)道,在約50%的GBS患者中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)各種神經(jīng)節(jié)苷脂和其他糖脂的血清抗體。本研究除2例患者未行神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢查,其余3例為陰性,2例GM1抗體陽(yáng)性,陽(yáng)性比例與文獻(xiàn)[12]報(bào)道基本一致。雖然神經(jīng)節(jié)苷脂抗體在臨床診斷中的意義是有爭(zhēng)議的,但是一些抗體與特定臨床亞型之間是有很明確的聯(lián)系。GM1抗體與純運(yùn)動(dòng)型(臨床)和AMAN(電生理)變種相關(guān);抗GQ1b IgG抗體是MFS的診斷標(biāo)志和致病抗體,與共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹有關(guān)[13,14]。此外也有文獻(xiàn)[15]報(bào)道,GD1b抗體會(huì)誘發(fā)急性共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病。本研究暫未發(fā)現(xiàn)GQ1b 、GD1b抗體陽(yáng)性患者,可能與檢測(cè)時(shí)間、方法以及檢測(cè)樣本量較少有關(guān)。

本研究中6例患者在首次神經(jīng)電生理檢查出現(xiàn)包括F波在內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)異常,并且早期電生理分型在復(fù)查時(shí)未發(fā)生改變,1例初次檢查正?；颊邚?fù)查神經(jīng)傳導(dǎo)也出現(xiàn)異常改變。盡管部分患者沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)力癥狀或運(yùn)動(dòng)障礙不明顯,但是神經(jīng)傳導(dǎo)檢查仍然提示出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常。F波、H反射、皮膚交感反應(yīng)可在疾病早期即有異常表現(xiàn)。因此,神經(jīng)電生理檢查可為GBS的診斷提供幫助,對(duì)于無(wú)肢體麻木無(wú)力同時(shí)排除了小腦及脊髓出血或梗死性病變、診斷不明確的患者,可早期行神經(jīng)電生理檢查,以免漏診。

本組GBS患者均以急性共濟(jì)失調(diào)起病,但隨著病情發(fā)展,會(huì)伴隨如肢體無(wú)力、麻木、顱神經(jīng)損害等多樣臨床癥狀。共濟(jì)失調(diào)一般在疾病早期出現(xiàn),當(dāng)肢體無(wú)力加重后,會(huì)掩蓋其部分癥狀,增加診斷難度。通過(guò)仔細(xì)的查體發(fā)現(xiàn)腱反射減低以及輕微的肢體無(wú)力,可以幫助臨床醫(yī)生察覺(jué)GBS的可能,結(jié)合神經(jīng)電生理、腦脊液和神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢查,可以為臨床診斷提供更多信息。