蘇琳 楊西寧 曾琪茜 梁飄 李亞如 趙瑩 藍柳江

跌倒是指突然意外的、無法控制的位置變化，導(dǎo)致個體滑落至地面或其他物體平面下，包括滑倒、絆倒、向他人摔倒、跌倒、失去平衡和雙腿塌陷[1]。隨著人口老齡化與疾病治療的復(fù)雜化[2]，醫(yī)療機構(gòu)中患者發(fā)生跌倒及跌倒相關(guān)傷害的可能性隨著時間的推移而增加。跌倒不僅對患者健康和生命安全構(gòu)成威脅，導(dǎo)致住院時間延長，產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用，更是引發(fā)患者及家人對醫(yī)院不滿，嚴重影響醫(yī)院的治療效率以及臨床護理質(zhì)量的不良事件[3]。在醫(yī)院環(huán)境中，保障患者處于安全的環(huán)境并且免于跌倒是提供高護理質(zhì)量的前提，護理人員作為患者的第一安全管理者，在識別和防范跌倒風(fēng)險方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此，為預(yù)防跌倒事件的發(fā)生，提高護理人員防范不良事件的意識和能力，使用高度預(yù)測的工具，評估患者在院期間發(fā)生的跌倒風(fēng)險并實施適當?shù)母深A(yù)措施至關(guān)重要。同時，高度預(yù)測性的評估工具能前瞻性識別出患者的跌倒風(fēng)險，達到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)的目的。本文從約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估工具概述、心理學(xué)測量指標、量表特點等方面進行綜述，為今后開展跌倒相關(guān)研究提供證據(jù)。

1 JHFRAT概述

1.1 量表來源與背景

約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估工具（The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT），是由美國約翰霍普金斯大學(xué) Poe等教授團隊[4]于2003年基于循證研究證實并整合臨床經(jīng)驗研發(fā)的，旨在快速評估和管理急診醫(yī)療中心患者跌倒風(fēng)險的量表，并根據(jù)跌倒風(fēng)險等級制訂了相應(yīng)的跌倒預(yù)防策略，以有效控制高風(fēng)險跌倒患者的發(fā)生率和傷害率，改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療成本。2007年， Poe等教授團隊在原量表的基礎(chǔ)上對量表第1部分進行細化，增加了跌倒高風(fēng)險的評估內(nèi)容，并將第2部分跌倒史評定時間范疇從入院前3個月延長至6個月，增加了醫(yī)療照護設(shè)備的評估條目；此外，通過專家評議與小組共識將量表中評判中、高跌倒風(fēng)險的分數(shù)范圍重新分配，中風(fēng)險由6~10分改為6~13分，高風(fēng)險由>10分上調(diào)至>13分[5]。目前，JHFRAT量表已被許多國家的學(xué)者進行文化調(diào)適及翻譯，并在各類型醫(yī)療機構(gòu)中廣泛使用[6-8]。2010年，我國學(xué)者張俊紅等[9]首次將該量表漢化并形成中文版JHFRAT，運用于住院老年患者中，證明了其良好的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和臨床效果。2015年，章梅云等[10]運用該量表對我國浙江省成年住院患者評估其跌倒風(fēng)險并進行信效度分析，結(jié)果顯示，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.791，量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI＝0.970，具有較好的信度和效度，可適用于我國住院患者跌倒風(fēng)險評估。

1.2 量表描述及風(fēng)險分級

JHFRAT量表由2部分組成。當患者需要進行跌倒風(fēng)險分類時，首先進行第1部分的評估，該部分共4個條目，無需計分。根據(jù)患者是否滿足以下跌倒相關(guān)因素分類至高風(fēng)險或低風(fēng)險組，并給予相應(yīng)的護理措施：①患者處于昏迷或完全癱瘓狀態(tài)為低風(fēng)險組；②住院前6個月內(nèi)至少出現(xiàn)1次跌倒史為低風(fēng)險組；③住院期間發(fā)生跌倒事件的分配至高風(fēng)險組；④根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定癲癇持續(xù)狀態(tài)、認知障礙及其他疾病視為存在高跌倒風(fēng)險的患者，進一步將其劃分至高風(fēng)險組。如患者目前狀況不符合第1部分的任何條目，則按步驟進行第2部分評定。該部分包括患者年齡、跌倒史（入院前6個月內(nèi)是否出現(xiàn)1次跌倒）、大小便排泄狀況、用藥史（除使用高危跌倒藥物外，過去 24 h內(nèi)存在鎮(zhèn)靜史的仍然需要計分）、醫(yī)療照護設(shè)備（束縛患者的任何設(shè)備如輸液管道、胃管、尿管等）、活動和認知能力，共7個條目。其中，活動能力和認知能力兩個條目為多選題，其余為單選題?？偡譃楦鳁l目得分相加之和，分數(shù)越高，代表出現(xiàn)跌倒風(fēng)險越高。該量表總分35分，總分≤5分提示低風(fēng)險，6~13分提示中風(fēng)險，>13分為提示高風(fēng)險。

1.3 量表適用人群

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)[6,11-14]，雖然JHFRAT量表是基于急性醫(yī)療中心開發(fā)的跌倒風(fēng)險評估量表，但它同樣適用于成年人住院病房、社區(qū)老年照護機構(gòu)、軍事醫(yī)院、教學(xué)型綜合醫(yī)療中心等醫(yī)療場所。胡碩婷等[15]將該量表運用于住院病房中，研究顯示JHFRAT量表敏感度為94.70%，Youden指數(shù)為79%，說明該量表能較好地篩查出患者真實的跌倒風(fēng)險。董金彥[16]的研究結(jié)論與其相似，該研究采用改良版JHFRAT對住院51440例患者進行跌倒風(fēng)險評估，并根據(jù)患者跌倒風(fēng)險等級給予針對性的防護措施，不僅降低患者跌倒發(fā)生率，還提升了護理人員對跌倒風(fēng)險患者管理效果。另有研究指出，JHFRAT量表不但可以用于成年住院患者，也可能適用于住院患兒。秦秀麗等[17]應(yīng)用約翰霍普金斯循證護理模式的實踐方法對該院兒科病房跌倒/跌傷預(yù)防護理流程進行優(yōu)化改良，篩查出446例跌傷高風(fēng)險患兒，經(jīng)干預(yù)后無跌倒事件發(fā)生，且臨床護理人員對跌倒/跌傷預(yù)防護理流程正確執(zhí)行率由3.0%上升98.1%。然而，在一項跌倒風(fēng)險評估工具的系統(tǒng)評價中指出[18]，雖然JHFRAT量表預(yù)測能力較強，但由于患者特征、社會經(jīng)濟因素和物理環(huán)境不同，該量表預(yù)測跌倒的準確性可能存在差異，如在特定科室下使用，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)測量偏倚。同時，一項病例對照研究結(jié)果表明[19]，JHFRAT量表在婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科中顯示其較強的跌倒風(fēng)險預(yù)測能力，但其并不是專門針對該類型患者設(shè)計的跌倒風(fēng)險評估量表，作為特殊區(qū)域患者急性跌倒風(fēng)險的篩查及分層的工具，JHFRAT量表仍存在一定局限性。

鑒于此，筆者認為，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)跌倒風(fēng)險的多維性質(zhì)深入分析JHFRAT量表在不同背景中應(yīng)用價值，以便更好地篩查出中高風(fēng)險患者，對于持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識別與防范不良事件的意識和能力，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化、精細化具有重要意義。

1.4 量表的評估時機

通過查閱文獻時發(fā)現(xiàn)，不同場所使用JHFRAT量表的評估頻次和評估時機均不同。Poe教授團隊推薦[13]：無論護士值班時長有多少小時，交班者與接班者需對患者進行獨立評估，如8:00交班，則夜班護士需在班次結(jié)束前（6:00—7:30）評估患者的跌倒風(fēng)險，白班護士應(yīng)在接班后（8:00—9:30）再次對患者進行跌倒風(fēng)險評估，Carroll等[12]研究結(jié)果與其相似，該團隊同樣認為評估時機及頻次應(yīng)與該科室護士值班時間相符，如該科室每12 h輪班1次，責(zé)任護士每天至少2次（隔12 h）對分管患者進行跌倒風(fēng)險評估。Kim 等[20]研究表明，責(zé)任護士應(yīng)在入院后24 h內(nèi)進行首次評估；但Kim 等[21]研究指出，為防止患者在院期間發(fā)生跌倒，首次跌倒風(fēng)險評估應(yīng)在入院后8 h內(nèi)完成，且住院期間每天評估1次；韓國學(xué)者Hur等[22]采用縱向研究的方法調(diào)查跌倒的決定因素以及護士使用該量表的經(jīng)驗及臨床價值，并對評估時機與頻次進行細化：護理人員應(yīng)在患者入院后24 h內(nèi)進行首次評估，住院期間至少每天評估1次。此外，當患者出現(xiàn)跌倒、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、意外的病情、精神變化及行動障礙或使用鎮(zhèn)靜藥物時，均需重新評估患者的跌倒風(fēng)險。對接受家庭保健醫(yī)療的社區(qū)老年人而言，他們的跌倒風(fēng)險由臨床醫(yī)生在初次面診時評定，并根據(jù)測量結(jié)果提供相應(yīng)的預(yù)防措施，如創(chuàng)建跌倒風(fēng)險日歷等。為了保證結(jié)果的準確性，在首次跌倒風(fēng)險評估后24 h內(nèi)另外1名醫(yī)務(wù)人員以家訪的形式對患者進行第二次跌倒風(fēng)險評估，同時檢查患者居家預(yù)防措施的實際落實情況[14]。

綜上所述，目前尚未有更多研究證實該量表的最佳評估時機與頻次，如轉(zhuǎn)科時的關(guān)鍵評估時間范圍更是鮮有文獻提及。望今后有更多研究探討不同評估時機及頻次對預(yù)防患者跌倒風(fēng)險的影響，并根據(jù)患者病情及實際情況明確、制訂最佳評估時機。此外，隨著人口老年化進程不斷發(fā)展及養(yǎng)老機構(gòu)需求，仍需進一步探究JHFRAT量表在養(yǎng)老機構(gòu)、家庭保健中心的實用性及應(yīng)用價值。

2 JHFRAT量表的心理學(xué)測量指標

2.1 信度

信度是對測量一致性程度的估計，即測量工具是否能穩(wěn)定地反映出所測量的研究對象或變量的真實情況，當結(jié)果的一致性程度越高，其信度越好[23]。Ariza-Zafra等[6]研究指出，JHFRAT量表中各條目重測信度為0.971~0.983，Cronbach’sα系數(shù)為0.96，而我國學(xué)者張俊紅等[9]測算出JHFRAT量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.703。章梅云等[10]研究證實，JHFRAT量表Cronbach’sα系數(shù)分別為0.791，評定者間信度為0.94，與Poe等[13]研究結(jié)果0.96基本一致。Zhang等[7]研究結(jié)果表明，JHFRAT量表評定者間信度為0.809。說明JHFRAT量表評定者間信度較好，可減少不同測評者的觀察偏倚，但中文版JHFRAT量表內(nèi)部一致性相對國外版本較低，可能原因是該量表來源于國外，中外國家的醫(yī)療文化及語言表達存在一定差異，以及研究對象人群不同，均可能是導(dǎo)致中文版JHFRAT量表Cronbach’sα系數(shù)較低的原因。

2.2 效度

效度，也稱為精確度，是指研究工具反映它所期望研究概念的程度，可用表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度反映研究工具的效度[23]。Zhang 等[7]并采用Cohen’s kappa檢驗方法來度量標準關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果為0.903>0.75。與Hnizdo等[14]研究中結(jié)果kappa值0.948相近，kappa值均>0.75，證實使用該量表一致性較好。Martinez 等[24]研究指出，該量表的I-CVI≥ 80.0%，S-CVI 為 97.1%，表明 JHFRAT具有較好的內(nèi)容效度；章梅云等[10]的研究表明，JHFRAT量表的內(nèi)容效度0.970，研究者采用成分分析法對量表提取出四個公因子，累計方差貢獻率為62.44%。即四個公因子共可解釋62.44的變異量，認為因子分析結(jié)果與量表的理論構(gòu)想基本一致，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

2.3 JHFRAT量表預(yù)測能力

ROC曲線又稱為接受者工作特征曲線（ROC），是反映靈敏度和特異度連續(xù)變量的綜合指標，通常被用來直觀地確定某一種診斷方法（診斷試劑設(shè)備）的最優(yōu)診斷界值，它可以直觀地反映診斷方法的靈敏度和特異度，還可以根據(jù)曲線ROC 曲線下面積（AUC）評價診斷方法的準確性[25]。Carroll等[12]采用JHFRAT量表對35709例住院患者臨床資料進行分析，該研究中 ROC 曲線結(jié)果分析顯示，當最佳診斷界值為14分時，JHFRAT預(yù)測跌倒的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、AUC分別為79.3%、49.2%、1.4%、99.6%、0.70。另一項采用傾向性匹配方法的病例對照研究發(fā)現(xiàn)[20]，當量表最佳預(yù)測點為14分時，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值67.8%，80.2%，99%，7.7%。此外，Martinez等[19]采用巴西版JHFRAT對297例患者進行回顧性病例分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當量表最佳預(yù)測值為6分時，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97%、6%、36.20%、90.60%。胡碩婷等[15]的研究中，當臨界值為20.5時，JHFRAT量表預(yù)測跌倒敏感度高達94.7%、特異度為84.3%，約登指數(shù)、AUC分別為79%、0.894；牛敬榮等[26]運用修改版JHFRAT對下肢動脈疾病患者跌倒風(fēng)險評估中發(fā)現(xiàn)，該量表的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、AUC 分別為84.4%、92.5%、93.6%、75.4%、0.782。

由此可見，許多研究表明JHFRAT對于預(yù)測跌倒有較好的靈敏度，可為臨床判斷及篩查高風(fēng)險患者提供一定的參考價值。但由于不同國家乃至不同機構(gòu)、不同病區(qū)應(yīng)用JHFRAT量表時的預(yù)測效能、診斷界值各有差異，最佳跌倒高風(fēng)險臨界值仍需要更多大樣本、多中心隨訪研究進行綜合參考與評價。同時，建議管理者在使用該量表前需根據(jù)該地區(qū)及病室的實際情況進行信效度分析，合理、準確地設(shè)置評估量表跌倒高風(fēng)險臨界值，極大地發(fā)揮量表預(yù)測價值。

3 JHFRAT量表的特點

3.1 JHFRAT量表條目少，評估時間短

JHFRAT量表問題條目少，量表分值計算簡單，通過觀察或查閱病例即可完成評估。同時，還能通過咨詢患者第1部分內(nèi)容進行快速篩查。韓國一項采用描述性研究設(shè)計了解臨床護士使用JHFRAT量表評估及衡量患者跌倒風(fēng)險所用的記錄時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)[27]，每個病例的平均評估時間為36.78 s，每位護士平均需要 4.92 min即可完成該病室內(nèi)所有患者的評估和記錄。在Strini 等[18]研究指出，醫(yī)務(wù)人員采用JHRAT量表評估平均耗時為5 min，在臨床工作中具有可行性。

3.2 JHFRAT量表有助于正確識別跌倒風(fēng)險和制訂護理措施

Chen 等[28]研究顯示，中文版JHFRAT量表的診斷界值與Poe等[13]研究一致，進一步證實中文版JHFRAT量表預(yù)測能力較好。入院前6個月內(nèi)跌倒史、大小便頻率和緊迫性、使用高危藥物，以及醫(yī)療裝置或?qū)Ч?，行動障礙和認知障礙均對跌倒的預(yù)測有顯示影響。這與Domingue 等[29]研究結(jié)論相似，該研究指出，藥物因素是跌倒風(fēng)險重要的組成部分，無論患者先前的跌倒風(fēng)險如何，服用高危藥物（勞拉西泮）12 h內(nèi)跌倒風(fēng)險會顯著增加；老年患者在衛(wèi)生間發(fā)生跌倒發(fā)生率比中年人更高，除此之外，跌倒風(fēng)險類別與跌倒損傷程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Cho 等[8]團隊研究中發(fā)現(xiàn)，JHFRAT 條目中活動與認知狀態(tài)是患者跌倒的重要預(yù)測因素，JHFRAT量表中的“認知—沖動狀態(tài)”與Morse 跌倒風(fēng)險評估量表的“精神狀態(tài)綜合因素”或Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險評估模型的“混亂/迷失方向/沖動性”相比，對于認知能力越差的患者，其預(yù)測跌倒效果越好。該結(jié)論與Montero-Odasso 等[30]、孫娜雅等[31]學(xué)者研究一致，他們認為即便患者沒有被確診為認知障礙或癡呆，認知方面的缺陷仍然是老年人跌倒的一個已知且突出的危險因素，基于此，為了更好地預(yù)防患者發(fā)生跌倒，認知功能應(yīng)作為評估跌倒風(fēng)險的依據(jù)之一，同時，JHFRAT量表中的“認知項目”恰好反映預(yù)測跌倒的準確性，在臨床環(huán)境中存在較好的便利性和實用價值。因此，以上研究均提示醫(yī)護人員需注重患者跌倒風(fēng)險的分層篩查及制定個性化跌倒預(yù)防計劃，對于使用高危藥物及存在認知障礙的患者，即使患者被劃分為中、低風(fēng)險范圍，都應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施，同時建議責(zé)任護士對老年合并排泄障礙患者進行密切監(jiān)測，醫(yī)院層面通過醒目家具裝飾、衛(wèi)生間適老化設(shè)計改造盡量減少環(huán)境對患者的負面影響，以降低患者跌倒風(fēng)險。

3.3 JHFRAT量表局限性

雖然JHFRAT量表耗時少，預(yù)測效度高，但在Hur等[22]研究中，部分護士在使用該量表時仍然遇到了一些困難，如量表條中“藥物、排泄（如頻次和緊迫性）”條目，年資較低的護理人員由于缺乏相應(yīng)?？浦R，對藥物分類及不良反應(yīng)區(qū)分模糊，僅靠主觀判斷使用該類藥品是否存在跌倒風(fēng)險；以及對“跌倒史”該條目的評估僅依賴于患者或其家屬的回憶，且患者對跌倒的定義不同，這無疑增加了護士評估跌倒史的難度；還有的護士表示，雖然JHFRAT 量表有較好的跌倒風(fēng)險篩查能力，但量表條目中還應(yīng)該增加可能會影響患者跌倒的血液檢驗結(jié)果，如血紅蛋白，電解質(zhì)等，并從患者生命征、依從性、嚴重病史等方面完善防范跌倒的健康教育及措施，以便更好地為醫(yī)院跌倒管理策略的實施做出貢獻。此外，對于采用輪椅或平車入院的患者，該量表的移動性能力、步態(tài)均只能用通過詢問家屬或患者進行評估，醫(yī)護人員并沒看到真實的狀態(tài)，以上因素均會導(dǎo)致評估結(jié)果出現(xiàn)偏倚[8]。Damoiseaux-Volman 等[32]對荷蘭17263例老年住院患者進行為期5年隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，JHFRAT總分越高，住院患者發(fā)生跌倒的危險性越大，同時量表中的子類別如跌倒史、大小便排泄、認知、移動能力等均為醫(yī)院內(nèi)跌倒的重要預(yù)測因素，但該研究中JHFRAT預(yù)測概率高于實際跌倒概率，提示醫(yī)務(wù)人員在使用該量表時可能誤判患者的風(fēng)險類別。Luo等[33]研究表明，在成人急診室中，修改后的MEDFRAT比JHFRAT具有更高的預(yù)測能力，雖然這兩種量表的跌倒風(fēng)險評級相同，但護理人員在使用進行MEDFRAT篩查時，無需詢問就診者年齡及病史信息（如骨骼、凝血和手術(shù)等），同時，MEDFRAT“護理判斷”條目是根據(jù)急診護士專業(yè)及觀察對患者跌倒風(fēng)險評估至關(guān)重要的任何問題，例如患者服用的藥物等，相對JHFRAT量表的條目內(nèi)容及流程，MEDFRA的測評更簡單也更有效。然而也有部分護士表明，盡管MEDFRAT增加了“護理判斷”條目，但量表中未包含患者用藥、跌倒預(yù)防措施及護士判斷的具體內(nèi)容，篩查的結(jié)果可能無助于識別跌倒風(fēng)險。

因此，在臨床工作中，對醫(yī)務(wù)人員進行量表的全面培訓(xùn)和指導(dǎo)是保證跌倒風(fēng)險測評結(jié)果準確與否的前提，如藥物性質(zhì)的培訓(xùn)、?？扑幬锏目偨Y(jié)及注意事項、跌倒評估量表中條目等。其次，使用量表的過程中還需相應(yīng)的質(zhì)量控制與激勵項目實施持續(xù)性跟蹤及評估，不斷提升醫(yī)務(wù)人員對防范跌倒的重視，以此提升識別高風(fēng)險患者的正確率，并通過聯(lián)合使用有效的步態(tài)評估工具如計時起立-行走測試識別影響患者步態(tài)的身體問題，最終幫助患者正確使用移動輔助設(shè)備，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險。

4 小結(jié)

跌倒不僅增加疾病負擔(dān)，還嚴重威脅著人類的健康和生命安全。盡管國內(nèi)外學(xué)者對預(yù)防跌倒付出了相當大的努力，并且研制出許多工具進行篩查及評估，但跌倒仍然對患者安全構(gòu)成威脅。JHFRAT量表作為高度預(yù)測性跌倒評估工具，國外已有許多研究證實有良好的靈敏度，但其在我國應(yīng)用較少，對不同人群的信效度及適用性還需進一步研究。此外，由于JHFRAT量表在不同科室的最佳跌倒風(fēng)險臨界值不盡相同，在臨床工作中，護理管理者還需要根據(jù)各科患者的特點、護士的工作量和院情合理使用。必要時，護理管理者需進一步改良及完善，對高?；颊叩刮ｋU因素進一步細化與分類，其次，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，極大地發(fā)揮其預(yù)測價值，以減少患者跌倒的發(fā)生。本研究僅檢索了中文和英文文獻，未檢索其他語種的研究,可能存在文獻納入不全的局限。此外，研究中納入的文獻較多為回顧性病例對照研究，RCT研究較少，建議未來開展高質(zhì)量、大樣本的設(shè)計嚴謹?shù)腞CT研究進一步驗證JHFRAT量表在不同人群適用性,為降低患者跌倒風(fēng)險提供更有力的證據(jù)支持。