李文博 于洪宇 張艷麗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病，已經(jīng)成為威脅國民生命安全的重大公共衛(wèi)生問題之一[1]?；颊唛L期嚴重受損的呼吸功能與焦慮、抑郁等負性情緒相互影響，使患者喪失治療信心，人際交往中更加被動，減少社會活動，疏遠家庭關(guān)系，無形中加重患者焦慮和抑郁癥狀，極易出現(xiàn)社會疏離問題[2]。而社會疏離感不僅會對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成一定的負面影響，還可能導致患者產(chǎn)生自殺的想法或行為，從而危及患者的生命。反芻思維是社會疏離感的重要預測因素之一，既往研究顯示，反芻思維與社交障礙密切相關(guān)[3]，但關(guān)于反芻思維影響社會疏離感的內(nèi)部機制尚不清楚[4]。在老年COPD群體中，反芻思維與社會疏離感的密切程度以及影響二者間關(guān)系的關(guān)鍵因素仍需深入研究。社會支持是指社會對個人在精神上或者物質(zhì)上所提供的援助與支持，對于減輕個人壓力、消除心理障礙、促進心理健康起著至關(guān)重要的作用。因此，本研究提出假設(shè)：①老年COPD患者的反芻思維可以直接預測其社會疏離感。社會支持是社會疏離感的重要保護因素，社會支持程度越高，社會疏離感越弱，這在老年慢性阻塞性肺疾病患者[5]、精神分裂癥患者[6]、腦卒中伴失能老年患者[7]、肺癌幸存者[8]等不同群體中已被證實。壓力與應對理論認為，個體應對應激事件能否導致心理、生理和行為反應，與個體采取的應對資源有重要關(guān)系[9]。社會支持作為外部應對資源對反芻思維的反應結(jié)果發(fā)揮著重要作用。目前,國內(nèi)對老年COPD患者反芻思維、社會支持、社會疏離感方面的研究尚少,缺乏三者間機制的分析。②社會支持是反芻思維與社會疏離感的中介變量。Bandura把自我效能界定為個體在具體情境中對實施某種行為能力所表現(xiàn)出來的自信[10]。自我效能作為個體內(nèi)部應對資源，它涉及到反芻思維響應的結(jié)果。③自我效能是反芻思維與社會疏離感間的中介變量。此外社會支持是影響自我效能評價的重要因素，它直接關(guān)系到患者對自身能力的評價[11]。以往研究表明，社會支持與自我效能有顯著的正向關(guān)系，較高的社會支持能夠讓患者感受到被理解、被支持，提升自我效能感，進而減少社會疏離感[12]。因此，本研究擬以老年COPD患者作為研究對象，基于壓力與應對理論探討社會支持、自我效能在反芻思維和社會疏離感間的相互作用機制，目的在于及早發(fā)現(xiàn)并減少患者的社會疏離感，從而為老年COPD患者的臨床干預和社會疏離感的改善提供參考依據(jù)。④社會支持和自我效能在反芻思維和社會疏離的關(guān)系中起鏈式中介作用?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2022年1—5月沈陽、錦州兩座城市的三級甲等綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的500例老年COPD患者為調(diào)查對象。納入條件：符合《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預防全球策略》中COPD診斷標準；年齡≥60周歲，確診時間≥6個月；生命體征穩(wěn)定；意識清醒，沒有言語溝通的問題，可以自如地表述自己的處境；知情并自愿參加本研究。排除條件：患有或曾患有精神疾患；合并除COPD以外的其他呼吸系統(tǒng)疾病或其他嚴重臟器疾病，如嚴重心血管疾病、嚴重肝腎疾病、嚴重腫瘤(肺癌)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）基本情況調(diào)查：包括人口學數(shù)據(jù)，如性別、年齡、文化程度、居住狀況等；疾病相關(guān)資料，如患病持續(xù)時間、年住院次數(shù)、肺功能分級等。

（2）一般疏離感量表：該量表由Jessor編制，用來測量個人的社會疏離感狀況。本研究采用了吳霜等[13]修改漢化后的量表，包括自我疏離感、他人疏離感、懷疑感、無意義感4個維度，量表采用Likert4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別評分1~4分。分數(shù)越高說明社會疏離感程度越嚴重。

（3）反芻思維量表：采用韓秀等[14]漢化修訂后的反芻思維量表，用于評估患者的反芻思維水平。該量表包括癥狀反芻、反省深思、強迫思考3個維度共22個條目。每個條目采用Likert4級評分法。得分越高表明受試者反芻思維越嚴重。

（4）社會支持評定量表：該量表為自評量表，包括客觀支持、主觀支持和對支持利用度3個維度共10個條目。每個條目采用Likert4級評分法。分數(shù)愈高者，其社會支持水平愈高。

（5）慢性病自我效能量表：該量表由Loring等[15]研制。包括癥狀管理自我效能與疾病共性管理的自我效能兩個維度共6個條目，每個條目均采用1~10分10級評分法，總分為6個條目的平均分，分值越高表示自我效能越高。根據(jù)自我效能得分指標高低，慢性病患者的自我效能水平分為高、中、低水平，<4分為低水平，4~7分為中等水平，>7分為高水平。

1.3 調(diào)查方法

本研究采取面對面問卷調(diào)查，調(diào)查員在調(diào)查前均通過統(tǒng)一培訓，并取得護理部、呼吸內(nèi)科護士長的同意與配合，遵循自愿原則取得患者知情同意。本研究共發(fā)放523份問卷，回收有效問卷500份，有效回收率95.60%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0和Amos 23.0統(tǒng)計學軟件進行錄入與統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析。包括描述、信度系數(shù)、差異檢驗、Pearson相關(guān)關(guān)系分析、分層回歸和Bootstrap中介效應分析；采用 Harman 單因子檢驗對所有條目進行共同方法偏差檢查。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD患者社會疏離感、反芻思維、社會支持及自我效能得分情況

500例老年COPD患者社會疏離感、反芻思維、社會支持及自我效能總得分分別為35.74±9.15分、55.77±10.85分、36.10±10.37分、5.30±1.89分，各維度得分見表1。

表1 老年COPD患者社會疏離感、反芻思維、社會支持及自我效能得分（分）

2.2 影響老年COPD患者社會疏離感得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，老年COPD患者的居住情況、年住院次數(shù)、肺功能分級、呼吸困難程度是影響老年COPD患者社會疏離感得分的因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響老年COPD患者社會疏離感得分的單因素分析

2.3 老年COPD患者反芻思維、社會支持以及自我效能與社會疏離感的相關(guān)分析

老年COPD患者反芻思維得分與社會支持得分（r=-0.345）、自我效能得分（r=-0.338）呈負相關(guān)（P<0.05）；與社會疏離感得分（r=0.480）呈正相關(guān)（P<0.05）；社會支持得分與自我效能得分（r=0.589）呈正相關(guān)（P<0.05），與社會疏離感得分（r=-0.582）呈負相關(guān)（P<0.05）；自我效能得分與社會疏離感得分（r=-0.614）呈負相關(guān)（P<0.05）。

2.4 影響老年COPD患者疏離感得分的多元線性回歸分析

將社會疏離感得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的居住情況、年住院次數(shù)、肺功能分級、呼吸困難程度及相關(guān)性分析中反芻思維得分、社會支持得分、自我效能得分作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，反芻思維、社會支持、自我效能是老年COPD患者社會疏離感的獨立影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響老年COPD患者疏離感的多元線性回歸分析

2.5 共同方法偏差

由于研究數(shù)據(jù)是從受試者的自我報告中獲得的，故對反芻思維、社會疏離、社會支持以及自我效能4個研究變量中全部題目均采用未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析。析出特征根＞1的因子共有11個，最大因子方差解釋度為27.169%，小于臨界值40%，故本研究各變量間不存在嚴重的共同方法偏差。

2.6 反芻思維與社會疏離的關(guān)系（鏈式中介效應驗證分析）

首先采用多重共線性檢驗方法，結(jié)果顯示各預測變量均符合方差膨脹因子（VIF）小于3，最小容忍值大于0.3，因此本研究未出現(xiàn)嚴重的共線性問題。將居住情況（參照獨居=0，其他變量設(shè)置為啞變量納入回歸方程）、肺功能分級（Ⅰ級=1；Ⅱ級=2；Ⅲ級=3；Ⅳ級=4）、呼吸困難程度（0級=1；1級=2；2級=3；3級=4；4級=5）作為控制變量，將所有變量進行標準化處理。反芻思維作為自變量，社會疏離感作為因變量，社會支持、自我效能作為中介變量，對其鏈式中介效應進行了實證研究。

回歸分析結(jié)果顯示，反芻思維得分、社會支持得分和自我效能得分對社會疏離感得分的聯(lián)合預測作用為51.3%。反芻思維對社會疏離感的直接影響顯著（β=0.256，P<0.001），假設(shè)①成立。反芻思維對社會支持、自我效能具有顯著的負向影響（β值分別為-0.302、-0.147，P<0.001）；社會支持對自我效能具有顯著的正向影響（β=0.529，P<0.001），對社會疏離感具有顯著的負向影響（β=-0.272，P<0.001）；自我效能對社會疏離感具有顯著的負向影響（β=-0.359，P<0.001）。見表4和圖1。

表4 反芻思維和社會疏離感間鏈式中介模型的回歸分析（n=500）

圖1 反芻思維與社會疏離感的關(guān)系：社會支持與自我效能的鏈式中介效應

中介效應分析發(fā)現(xiàn)，總間接效應由3條路徑構(gòu)成，其中，社會支持在反芻思維與社會疏離感間的中介效應為0.173，假設(shè)②被證實。自我效能在反芻思維與社會疏離感間的中介效應為0.091，假設(shè)③被證實。社會支持與自我效能在反芻思維和社會疏離感間的鏈式中介效應為0.137，假設(shè)④成立。結(jié)果顯示，3條路徑Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0，中介效應顯著，分別占總效應的17.9%、9.4%、14.2%，總中介效應占比41.5%，見表5。

表5 社會支持和自我效能在反芻思維和社會疏離感之間的鏈式中介效應

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年COPD患者的社會疏離感總分為35.74±9.15分，與滿分60分相比屬于中等偏上的水平，這與徐榆林[5]的研究結(jié)果相似。此外，反芻思維能夠顯著正向預測社會疏離感。經(jīng)過查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，對一些慢性病尤其是對癌癥患者而言，反芻思維表現(xiàn)為一種消極作用，使患者沉浸在負性思維中，促使患者過度擔心病情，并夸大病情嚴重程度[16]，對人際交往能力和社會功能做出消極假設(shè)，進而出現(xiàn)疾病應對無力感和生命無意義感，表現(xiàn)為不愿與他人交往，易產(chǎn)生社會疏離感[17]。這提示護理人員應注意老年COPD患者情緒變化，識別反芻思維高危個體，對其進行及時干預[18]，干預措施以轉(zhuǎn)移注意力、表達性寫作和認知再評價為主[19-21]，為了分散他們的注意力，應該鼓勵患者參加社會活動、體驗新生活，以有效改善老年COPD患者的日?；顒雍蜕缃换印４送猓夏闏OPD患者的社會疏離感與社會支持和自我效能呈負相關(guān)。社會疏離感與社會支持之間的負相關(guān)關(guān)系表明，社會支持水平高對于減少這一人群的孤獨感和寂寞感至關(guān)重要。正如相關(guān)研究[22]所證明的那樣，社會支持水平較高的患者往往會經(jīng)歷較低的社會疏離感。這可能是由于較高的社會支持水平可以幫助老年COPD患者感覺到他們的社區(qū)和家庭更多地理解和支持，這反過來又可以增加他們在管理病情、適應角色變化和解決其他相關(guān)挑戰(zhàn)方面的信心。這種改善的情緒狀態(tài)可以減少社會疏離感。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，護理人員應努力為老年COPD患者確定有效的社會支持機制，提供適當?shù)尼t(yī)療支持，關(guān)注患者的心理需求，鼓勵家庭提供更多的照顧和支持，培養(yǎng)積極的家庭動力，最終減少患者的社會疏離感。社會疏離感和自我效能之間的負相關(guān)也值得注意，因為它表明，對自己控制癥狀和參與社會活動的能力信心不足的老年COPD患者更有可能經(jīng)歷社會疏離感，這強調(diào)了在COPD患者管理中增強自我效能的重要性。

控制了人口統(tǒng)計學變量之后的中介效應結(jié)果表明，社會支持在反芻思維與社會疏離感之間起部分中介作用。借助朋友、親人和社會的支持，可以更自信地面對疾病，找回獲得感，采取積極的對策來緩沖反芻思維對社會疏離感的負面影響[23]。本研究結(jié)果提示，護士要協(xié)助患者認識到有效的社會支持，并給予患者合理的醫(yī)療支援，以提高其身體素質(zhì)，減輕焦慮、抑郁等不良情緒。一方面，社會支持可以幫助患者獲得物質(zhì)或精神的幫助，有助于建立安全感和歸屬感，減輕反芻思維。另一方面，家人、朋友和同事組成良好的社會支持系統(tǒng)，可引導COPD患者的積極情緒，逐漸改善患者的社會疏離感。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我效能在反芻思維與社會疏離感之間起部分中介作用。因此，醫(yī)院應定期開展基于社會支持和自我效能理論的個體化護理干預。一方面，可以增強患者對疾病的應對信心，幫助患者正確對待病情的動態(tài)變化及治療過程，減少反芻思維的發(fā)生，引導患者積極配合治療。另一方面，可以充分調(diào)動家庭成員的參與度，給予患者心靈上的支持，進一步提高患者的自我效能感。

中介效應檢驗顯示社會支持和自我效能在反芻思維和社會疏離感之間起鏈式中介作用。應激認知評價理論認為，應激源能否引發(fā)應激反應，進而影響個體的行為與情緒，其中認知評價在壓力事件與應激反應之間扮演著重要角色，是應激評價理論的核心，認知評價分為初級評價、次級評價和重新評價三個階段[24]；此外，應激作用過程并不只是應激源在中介作用下產(chǎn)生的單一影響，它還涉及到各因素間的交互作用。該理論幫助解釋此鏈式中介效應：反芻思維是一種初級評價，社會支持可看作次級評價，自我效能可看作是重新評價，社會疏離感則是應激反應所產(chǎn)生的結(jié)局。本研究在老年COPD患者中驗證了該理論的適用性。另外，本研究結(jié)果對預防老年COPD患者社會疏離感具有一定指導意義。首先，臨床上應對反芻思維水平高、低社會支持、低自我效能的老年COPD患者給予重點關(guān)注。其次，重視開發(fā)患者領(lǐng)悟社會支持的能力及自我效能感的提升，引導患者走出反芻思維“怪圈”，做出正面自我認知評價，改善社會疏離感。

4 小結(jié)

反芻思維既對社會疏離感產(chǎn)生直接的影響，又通過社會支持與自我效能間接影響社會疏離感。一方面，反芻思維屬于一種負面思維方式，醫(yī)護人員可以通過對患者進行心理指導來遏制其反芻思維，進而提升其社會疏離感。另一方面，未來研究可通過提高患者的社會支持和自我效能來改善患者的社會疏離感水平。本次研究只選擇三級甲等綜合醫(yī)院老年COPD患者進行調(diào)查，樣本量有一定限制，今后可以擴大樣本量，擴大研究范圍；由于基于橫斷面研究設(shè)計，無法推斷出測量變量間的因果關(guān)系，未來需設(shè)計縱向研究進一步探討反芻思維、社會支持、自我效能對社會疏離感的動態(tài)影響，為老年COPD患者社會疏離感的防治提供有效支持。