張蕾,劉笑梅（天津市南開醫(yī)院,天津 300100）

盆腔膿腫（pelvic abscesses）是一種女性常見疾病，因急性腹腔、盆腔炎性病變未能得到及時治療，炎性膿液在盆腔聚集超過自身吸收能力，而最終形成膿腫?？杀憩F(xiàn)為輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫及鄰近感染灶的感染蔓延導致的膿腫[1]。具有多種臨床表現(xiàn)，輕者可致急慢性盆腔腹膜炎；重者膿腫破裂可引發(fā)急性腹膜炎、菌血癥、敗血癥等；病情遷延可致不孕、異位妊娠及慢性盆腔痛等，對患者的生育能力及生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。我院采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，即選擇敏感抗生素，足量、足療程給藥；行B超導視下膿腫穿刺置管引流術；采用清熱解毒、活血化瘀、利濕健脾之方劑，以內(nèi)服與外治聯(lián)合治療，取得了很好的臨床療效，使患者避免了手術的痛苦、創(chuàng)傷及手術后遺癥的發(fā)生，極大地保護了患者的生育能力?，F(xiàn)對我院收治的186例盆腔膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月-2022年1月我院婦科住院病患186例，納入標準：符合《婦產(chǎn)科學》[2]制定的盆腔炎診斷標準，腹部超聲或盆腔核磁證實盆腔膿腫；年齡18周歲以上。排除標準：合并膿毒癥、多臟器功能衰竭者；手術治療者；對本研究藥物過敏者。退出標準：中途放棄治療或參與其他課題研究者；不遵醫(yī)囑按時按量服藥者?；颊咔闆r：年齡27-58歲，平均（40±6.26）歲；病程1-3個月，平均（43±5.24）d；其中放入宮內(nèi)節(jié)育器者84例；既往盆腔炎病史者25例；發(fā)熱者171例，腹痛者184例，有直腸刺激癥狀者120例，有膀胱刺激癥狀者70例，有腹膜刺激征者89例。應用隨機數(shù)字表法分為三組，A組（抗生素+敗醬消毒湯）56例，B組（抗生素+介入治療）60例，C組（抗生素+敗醬消毒湯+介入治療）70例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。三組患者入院時一般情況對比，見表1。

表1 三組患者入院一般情況比較

1.2 治療方法 ①A組予抗生素靜脈治療，一般首選二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，若皮試陽性，予厄他培南，療程為14天。在抗生素治療的基礎上，予自擬中藥方“敗醬消膿湯”口服，清熱利濕，活血消癥，治療14天。方藥如下：醋三棱15g、醋延胡索10g、麥冬6g、鹿角霜6g、丹參30g、莪術15g、赤芍15g、玄參6g、敗醬草30g、薏苡仁30g、桃仁10g、厚樸15g、枳殼10g、黃芪30g、煅牡蠣25g、金銀花15g、白花蛇舌草15g、地丁10g、淫羊藿25g、蒲公英15g。由本院中藥房統(tǒng)一煎制，每日水煎劑1劑400mL，早、晚各200mL服用，連續(xù)治療1個月。加以中藥外敷：如意金黃散以黃酒調(diào)敷下腹病灶部位，每日1次。②B組在抗生素治療的基礎上，行超聲引導下經(jīng)陰道后穹隆/盆腔穿刺，置入豬尾式引流導管，抽出渾濁膿性液體后體外引流。標本送檢，進行常規(guī)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，以及病理檢查等。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。③C組在予以超聲介入下穿刺引流，同時予抗生素及中藥口服、外敷治療。方藥及療程同上。三組治療出院后均口服康婦炎膠囊3個月預防復發(fā)，服法：每次1.2g，3次/日。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀：患者發(fā)熱消退時間、腹痛消失時間。②實驗室指標：記錄白細胞總數(shù)及CRP、PCT恢復正常的時間。③影像學指標：B超監(jiān)測包塊大小。④出院后隨訪半年，記錄隨訪期間腫物復發(fā)情況。

1.4 療效標準 ①治愈：癥狀消失，影像學提示膿腔消失。②有效：膿腔最大直徑較治療前明顯縮小，癥狀較前明顯緩解。③無效：癥狀無緩解或緩解不明顯，膿腔最大直徑無明顯縮小或超過原膿腫直徑則需再次治療。④復發(fā)：消失的膿腔在原部位重新出現(xiàn)[3]。以治愈率和有效率之和計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用配對或獨立樣本t檢驗。分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

186例患者中，治愈76例，有效74例，無效22例，復發(fā)14例?？傆行?0.65%。保守治療失敗后手術10例。

2.1 三組治療前后化驗、檢查指標比較 三組經(jīng)治療后，白細胞總數(shù)、CRP、PCT均較治療前降低，盆腔包塊均較治療前縮小；其中C組下降最為明顯，較A組、B組差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后化驗、檢查指標比較

2.2 三組臨床治療指標比較 三組發(fā)熱消退經(jīng)治療后，C組發(fā)熱消退時間、腹痛消失時間、血WBC總數(shù)恢復時間及CRP恢復時間均為三組最短，盆腔包塊縮小程度最大，較A組、B組差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組的發(fā)熱消退時間、腹痛消失時間、血WBC總數(shù)恢復時間及CRP恢復時間較A組短，盆腔包塊縮小程度略小于C組，較C組差別不大。見表3。

表3 三組臨床治療指標比較

2.3 三組臨床療效比較 C組臨床總有效率明顯高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組臨床總有效率較A組高，但是復發(fā)率也較高。見表4。

表4 三組臨床療效比較

3 討論

盆腔膿腫為盆腔結(jié)締組織感染所致，是盆腔炎最嚴重的類型[4]。主要致病菌為淋病奈瑟菌及厭氧菌。早期為盆腔炎的臨床表現(xiàn)，為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等。病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、直腸或膀胱刺激癥狀，膿腫甚至可向陰道或直腸破潰；若膿腫破裂，則可發(fā)生中毒性休克。為婦科急腹癥之一，嚴重威脅女性生命安全及生育功能。盆腔膿腫急性期初始治療往往采取抗生素經(jīng)驗性治療，但仍有約1/4的患者保守治療失敗需要手術[5]。20世紀90年代，盆腔膿腫抗生素治療無效時常采用穿刺抽膿或經(jīng)后穹隆、直腸切開引流、開腹手術治療。對于清除膿腫及壞死組織，開腹手術切開引流更加直觀、有效。進入2000年，腹腔鏡技術發(fā)展迅速，在治療盆腔膿腫方面做到了早診斷、早治療，逐漸成為診斷盆腔膿腫的金標準[6]。但是無論開腹手術還是腹腔鏡手術，盆腹腔組織水腫、粘連，分離粘連時，容易損傷腸管等組織，手術創(chuàng)傷大，后遺癥多，對保留患者生育和內(nèi)分泌功能是個挑戰(zhàn)。2010年以后，介入及微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，采用超聲、CT引導下的盆腔膿腫穿刺引流逐漸增多。無麻醉、創(chuàng)傷小、定位準確等優(yōu)勢，避免了周圍臟器、組織的損傷，更有利于保護卵巢組織功能。但是部分患者存在膿腫過小，膿腫多房分隔、位置過深或存在廣泛多部位組織壞死感染等情況，以致單獨的超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流效果并不理想，部分患者治療后復發(fā)問題也值得關注[7]。我科采用四聯(lián)療法：抗生素、B超導視下穿刺置管引流、中藥內(nèi)服（自擬敗醬消膿湯）+外治治療。創(chuàng)傷小、恢復快，可最大限度保留生育和內(nèi)分泌功能，減少復發(fā)，取得良好療效，目前成為我科常規(guī)治療方式。

3.1 抗生素的治療 根據(jù)經(jīng)驗首選頭孢菌素靜脈給藥。由于PID由多種病原體感染引起，且多為混合感染，故應根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗菌藥物以全面覆蓋可能的病原體。在選擇抗生素時還應考慮藥物的可獲得性、費用、患者能否接受。

3.2 超聲引導下膿腫穿刺置管引流術 在使用抗生素治療同時，若盆腔膿腫已經(jīng)液化，在未出現(xiàn)膿腫破裂、腹膜炎和感染性休克等嚴重并發(fā)癥的情況下，可進行穿刺置管引流。路徑選擇盆腔或陰道后穹隆。此種治療創(chuàng)傷小、無放射性損害、定位精準、成功率高、操作簡便且安全有效，超聲引導下穿刺置管引流術可為首選。必要時，也可選擇CT引導下穿刺置管引流術、內(nèi)鏡超聲引導下穿刺置管引流術。通過臨床觀察認為超聲引導下穿刺置管引流術應用于盆腹腔膿腫，可明確膿腫位置及與周圍組織關系，治療有效率高，同時具有創(chuàng)傷性較小、治療安全性較高、置管能充分引流、手術費用低、術后恢復快等優(yōu)點。臨床上是否有條件可以替代開腹或腹腔鏡手術，值得進一步探討。

3.3 中藥治療 祖國醫(yī)學將盆腔膿腫歸屬于婦科雜病“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”的范疇，《景岳全書·婦人規(guī)下·癥瘕類》言：“瘀血留滯作癥……或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?？傆裳獎又畷r，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥。”大多數(shù)患者的臨床癥狀，如下腹隱痛或疼痛拒按，痛連腰骶，發(fā)熱起伏，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠，大便溏或秘結(jié)，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。主要病機為素體虛或產(chǎn)后、術后、經(jīng)后余血未盡，濕熱毒乘而內(nèi)侵，與氣血相搏，阻滯沖任，瘀結(jié)不暢，瘀熱互結(jié)，滯于少腹，久而導致癥瘕的發(fā)生。本病主要為濕、熱、毒交結(jié)，邪正相爭于胞宮、胞脈，或在胞中結(jié)塊，蘊積成膿。根據(jù)發(fā)熱特點、下腹疼痛、帶下異常等情況，結(jié)合全身癥狀、舌脈綜合分析。以熱毒、濕毒、濕熱證為主。中醫(yī)藥治療以“急則治其標”為原則，清熱解毒利濕，涼血行氣、止痛，以祛邪泄實；合并膿腫者，又當解毒消腫排膿，活血消癥散結(jié)治療。我科自擬敗醬消膿湯加減，治以清熱解毒利濕，活血化瘀止痛。敗醬草、蒲公英、苦地丁、金銀花為君，重在清熱解毒；清熱解毒的同時不忘活血化瘀以消癥，遂予丹參、赤芍、桃仁、延胡索活血行瘀止痛；佐以薏苡仁、黃芪利濕健脾，解毒排膿；盆腔膿腫多為盆腔炎遷延未治以后形成，久病傷陽耗氣，無力推動血行，則又會加重體內(nèi)留瘀，阻滯沖任，遂予鹿角霜、淫羊藿溫補腎陽，提高免疫功能，以助祛邪化瘀。

3.4 中藥外敷治療 中醫(yī)外治法治療婦科疾病歷史悠久，在多種婦科疾病治療中療效顯著。本病予如意金黃散以黃酒調(diào)敷下腹部，奏清熱解毒，消腫止痛之功。主要藥物組成：姜黃、大黃、厚樸、黃柏、陳皮、蒼術、甘草、白芷、天南星、天花粉。

盆腔膿腫急性期過后，預防膿腫復發(fā)、避免盆腔炎后遺癥發(fā)生顯得尤為重要。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，康婦炎膠囊能夠消炎、抑制病原菌合成、黏附等，具有改善機體免疫力的功能[8]，還可顯著改善慢性盆腔炎患者的血液流變學、血液動力學，減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)免疫學指標，安全性高。盆腔膿腫恢復期給予康婦炎膠囊維持治療3個月，以發(fā)揮其化瘀祛滯、解毒清熱之功，有效地減少盆腔炎后遺癥的發(fā)生及膿腫復發(fā)。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合四聯(lián)療法，在治療盆腔膿腫方面效果顯著。穿刺置管引流可快速改善發(fā)熱、腹痛癥狀，防止膿腫破裂引發(fā)中毒性休克，快速縮小病灶，縮短病程, 提高療效。避免了開腹或腹腔鏡手術并發(fā)癥，減少損傷，更加微創(chuàng)，使患者快速康復。中藥內(nèi)外合用，清熱解毒利濕，活血化瘀止痛，去腫排膿消癥，減少后遺癥，防止復發(fā)；并且增加了患者的抵抗力，最大限度地保留其生育和內(nèi)分泌功能。此法值得臨床推廣。