吳鳳林 湯林海

（河南省開封市第二中醫(yī)院 開封 475000）

風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis, RA）目前缺乏根治方法，西醫(yī)治療RA 患者一般以控制病情、減輕癥狀為主，但RA 患者難以徹底治愈，病情容易反復發(fā)作，加重關節(jié)軟組織損傷、關節(jié)間隙狹窄程度等，且RA 病程較長，長期應用免疫抑制劑或激素類藥物所產(chǎn)生的副作用較大，影響治療效果[1]。因此，選擇相對有效的治療方法較為重要。美洛昔康是一種抗炎藥，屬于非甾體類藥物，可有效減輕RA 患者的炎癥反應，改善臨床癥狀，且副作用較少[2]。雷公藤多苷提取于植物雷公藤根，能除濕消腫，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實其具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，而且安全性較高[3]。本研究分析雷公藤多苷聯(lián)合美洛昔康治療RA 的優(yōu)勢，以期為優(yōu)化RA 治療方案提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2020 年1 月至2021 年1 月開封市第二中醫(yī)院收治的106 例RA患者分為觀察組和對照組，各53 例。觀察組男21例，女32 例；病程1～6 年，平均（2.98±0.54）年；年齡43～62 歲，平均（49.66±4.85）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病3 例。對照組男18 例，女35 例；病程1～6年，平均（3.07±0.51）年；年齡38～61 歲，平均（50.12±5.11）歲；合并癥：高血壓11 例，糖尿病2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)開封市第二中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過（醫(yī)學倫理號：20191207）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《2018 中國類風濕關節(jié)炎診療指南》中RA 診斷標準[4]；經(jīng)影像學檢查確診為RA；活動期RA；肝腎功能正常；完成治療和隨訪；患者與家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：合并骨折、骨關節(jié)炎等其他骨科病變；合并其他類型風濕疾??；患其他免疫缺陷性疾病；近期（30 d 內(nèi)）有免疫抑制劑使用史；對本研究使用藥物過敏。

1.3 治療方法 觀察組實施常規(guī)治療+雷公藤多苷+美洛昔康治療；對照組實施常規(guī)治療+美洛昔康治療，兩組均治療3 個月。（1）常規(guī)治療。甲氨蝶呤無禁忌者用甲氨蝶呤片（國藥準字H31020644）治療，甲氨蝶呤禁忌者用來氟米特片（國藥準字H20080054） 或柳氮磺吡啶腸溶片（國藥準字H11020475）治療，中高活動度者用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，連續(xù)治療3 個月。（2）雷公藤多苷治療?？诜坠俣嘬掌▏帨首諾33020422）20 mg，3 次/d。（3）美洛昔康治療?？诜?.5 mg 美洛昔康片（國藥準字H20010207），2 次/d。

1.4 觀察指標 （1） 類風濕因子（Rheumatoid Factor, RF）、 紅 細 胞 沉 降 率（Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR）。治療前、治療3 個月后，采集3 ml 空腹肘靜脈血，分裝于3 支試管。經(jīng)2 500 r/min 離心10 min，分離血清，-20℃凍存，使用上海酶聯(lián)生物提供的酶聯(lián)免疫試劑盒測定RF；加入3.8%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（國藥準字H12020997）抗凝，用血黏度儀（YDA-Ⅲ型）檢測ESR。（2）致炎因子。治療前、治療3 個月后，采用上述血液標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6（Interleukinf-6,IL-6）水平，免疫比濁法測定C 反應蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平。（3）關節(jié)功能、疼痛程度。治療前、治療3 個月，使用28 個關節(jié)疾病活動度評分（Disease Activity Score 28-Joint Count, DAS28）[5]評估疾病活動度，計算公式：DAS28=0.56×sqrt（壓痛關節(jié)數(shù)）+0.28×sqrt（腫脹關節(jié)數(shù)）+0.7×In（ESR）+0.014（健康狀況評分）。使用麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC）[6]評估患者關節(jié)功能，包括關節(jié)功能、僵硬程度、疼痛程度3 個方面，總分為96 分，分數(shù)與關節(jié)功能障礙成正比；使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[7]評估患者疼痛程度，總分為10 分，分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重。（4）不良反應。記錄兩組治療期間不良反應發(fā)生情況并比較，包括惡心、嘔吐、頭暈等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，用連續(xù)校正χ2檢驗；計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，若方差不齊用秩和t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RF、ESR 比較 治療3 個月后，兩組RF、ESR 水平均有所降低，且觀察組RF、ESR 水平低于對照組RF、ESR 水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RF、ESR 比較（±s）

表1 兩組RF、ESR 比較（±s）

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2.2 兩組致炎因子水平比較 治療3 個月后，兩組IL-6、CRP 均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組致炎因子水平比較（±s）

表2 兩組致炎因子水平比較（±s）

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2.3 兩組病情、關節(jié)功能、疼痛程度比較 治療3個月后，兩組DAS28、WOMAC、VAS 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病情、關節(jié)功能、疼痛程度比較（分，±s）

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2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

西醫(yī)治療RA 目前仍無特效方法，多通過藥物治療，如服用非甾體消炎藥和免疫抑制劑等藥物減輕RA 癥狀，控制RA 病情進展，促進關節(jié)功能盡快恢復；但這些藥物引起的不良反應較多，而RA 病情易反復，需要長期治療[8]。不良反應的發(fā)生不僅影響治療效果，更可能會降低患者對治療的耐受性，進一步影響治療。

美洛昔康是一種烯醇類非甾體類的抗炎鎮(zhèn)痛藥，臨床上可以用于風濕、類風濕性關節(jié)炎及骨性關節(jié)炎疼痛腫脹、軟組織炎癥等的治療，而且美洛昔康的不良反應較少[9]。雷公藤多苷是一種中藥制劑，提取于雷公藤，由脂溶性多苷制成，目前已被廣泛用于免疫炎癥性疾病的治療，證實其對RA 具有較為確切的治療效果[10]。兩者聯(lián)合治療RA 或可在不增加不良反應的基礎上提升治療效果，增加患者獲益。RA 是一種免疫性疾病，會引起RF 升高，同時，微血管循環(huán)障礙也是RA 的病理變化，會影響血液流變學，增加血液黏稠度，造成ESR 升高。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組RF、ESR 低于對照組。說明雷公藤多苷和美洛昔康都能調(diào)節(jié)RA 患者免疫功能異常和降低血液黏稠度，兩者聯(lián)合作用更佳。分析原因為：美洛昔康可以降低環(huán)氧酶活性，抑制花生四烯酸，增加機體前列腺素分泌，而前列腺素會增加血管通透性，因而使用美洛昔康利于改善血液流變學[11]。雷公藤多苷作為一種中藥制劑，能減少血管內(nèi)皮生長因子的分泌，抑制機體新生血管增生，調(diào)節(jié)微血管循環(huán)，改善血液流變學，降低ESR 水平[12]。雷公藤多苷抑制血管內(nèi)皮生長因子的作用能延緩滑膜血管翳的生成，減少RA 病變骨組織、關節(jié)軟骨等部位的損傷，減輕RA 病情，加快免疫功能恢復，減少RF 的分泌。RA 患者存在間質(zhì)大量致炎因子浸潤，造成致炎因子水平升高，包括IL-6、CRP 等。IL-6、CRP 作為常見的致炎因子，會對自然殺傷細胞產(chǎn)生刺激，加重機體的炎癥反應，其血清水平與炎癥反應程度有關。治療3 個月后，觀察組IL-6、CRP 均低于對照組。這說明雷公藤多苷和美洛昔康都能減輕RA 患者炎癥反應，兩者聯(lián)合治療能增強抗炎效果。分析原因為：美洛昔康具有抗炎作用，可能通過促進炎性物質(zhì)滲出，改善免疫功能，減輕炎癥反應[13]。還可抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，改變淋巴細胞反應，減少粒細胞和單核細胞的遷移和吞噬。雷公藤多苷具有較強的抗炎作用，能抑制與拮抗炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應程度。通過抑制T 細胞的功能，雷公藤多苷能阻滯延遲性變態(tài)反應，減少白細胞介素，而且，雷公藤多苷能減少抗原，抑制抗原對T 細胞增殖、分裂的刺激作用，調(diào)節(jié)炎癥反應[14]。治療3 個月后，兩組DAS28、WOMAC、VAS 評分均降低，且觀察組評分低于對照組。說明兩種藥物治療均對緩解RA 患者病情、減輕關節(jié)功能障礙及疼痛程度具有一定效果，且聯(lián)合使用可提升效果?？赡苁怯捎诶坠俣嘬?、美洛昔康均對RA 患者免疫功能、血液流變學及炎癥反應具有積極的調(diào)節(jié)作用，能減輕病情，降低關節(jié)組織損傷，促進關節(jié)功能恢復[15]。此外，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。說明雷公藤多苷不易增加不良反應，安全性較高。