賀小林　梁燕

摘要：城市高齡老人居家照護服務狀況直接關切到老人的生存質(zhì)量，是構建老年友好型社會的根本基礎。基于上海市高齡老人居家照護服務調(diào)查，運用潛在類別分析方法對城市高齡老人群體的居家照護服務利用類型、結構與影響因素進行分析，將高齡老人居家照護服務分為全方位醫(yī)養(yǎng)型、養(yǎng)護結合型、家政型、無正式照護型四類。研究發(fā)現(xiàn)：學歷、ADL受限個數(shù)、居住狀況、性別、過去一年健康狀況等因素對高齡老人居家照護服務利用影響顯著。亟須根據(jù)高齡老人的服務需求類型，完善照護服務供給體系；推進醫(yī)養(yǎng)結合服務，提升高齡老人居家照護服務精準匹配程度；促進無正式照護服務型老人的服務利用比例，改善高齡老人生存質(zhì)量。

關鍵詞：高齡老人； 居家照護服務 ； 優(yōu)化策略 ； 潛在類別分析

一、引言

2020年5月，國家統(tǒng)計局公布的全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示：“我國60歲及以上人口為2.64億人，占18.70%，其中65歲及以上人口為1.9億人，占全國總?cè)丝诘?3.50%。”[1]2021年末我國65歲以上人口突破2億，占14.2%，已經(jīng)全面進入深度老齡化社會。隨著高齡老人在總?cè)丝谥械谋壤焖僭黾?，高額的醫(yī)療費用和照護費用支出呈現(xiàn)出明顯的增加趨勢，國際相關研究得出的“接近死亡效應”在我國也得到了數(shù)據(jù)的支持。“由于高齡老人慢性病和殘疾風險更高，其長期照護成本高且死亡前易產(chǎn)生高額醫(yī)療費用?！盵2]如何實現(xiàn)健康老齡化，乃至健康高齡化，讓越來越多的老年人健康長壽成為社會政策關注的終極目標。為此，《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》明確要求：“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，加快建立健全相關政策體系和制度框架。各地根據(jù)財政承受能力，制定基本養(yǎng)老服務清單，對健康、失能、經(jīng)濟困難等不同老年人群體，分類提供養(yǎng)老保障、生活照護、康復照護、社會救助等適宜服務?！盵3]當前我國正在緊鑼密鼓地加快老齡化服務體系的構建與服務類別的供給，但福利政策的瞄準影響著福利效率，服務利用的分層尤其是城市高齡老人這一特殊群體的服務利用情況直接關切到老人的生存質(zhì)量，是構建老年友好型社會的根本基礎。

上海是我國人口老齡化程度最高的超大城市之一。第七次人口普查數(shù)據(jù)表明：“2016-2020年，上海戶籍人口老齡化發(fā)展迅速，60歲以上戶籍老人由2016年的457.79萬增長到533.49萬人，老人人口占戶籍總?cè)丝诒戎赜?1.6%增長到36.1%。預計到2025年，全市60歲及以上常住和戶籍老年人口分別將超過680萬和570萬?！盵4]人口老齡化、少子高齡化、家庭規(guī)模小型化與純老化交織共存的復雜局面，將進一步加重養(yǎng)老服務尤其是高齡老人養(yǎng)老服務的負擔。我國城市老年人對居家養(yǎng)老服務整體需求水平較高，尤其是醫(yī)療護理和生活照護兼顧的醫(yī)養(yǎng)結合服務、居家照護服務成為當前養(yǎng)老政策關注的核心和重點。完善居家照護服務，是上海乃至國家在快速老齡化背景下為應對“老有所養(yǎng)”基本服務需求做出的重大制度安排。在有限財政供給背景下，城市高齡老人群體服務利用呈現(xiàn)何種結構特征？對于哪些居家照護服務需求最為迫切？哪些因素會影響其服務利用？這些事關城市高齡老人養(yǎng)老服務質(zhì)量的關鍵問題亟待回應。探究這些問題的答案，對于完善深度老齡化時代我國城市高齡老人居家照護服務體系和政策架構，構建與城市高齡老人群體需求類別相匹配的居家照護服務，具有理論和現(xiàn)實意義。

上海圍繞高齡老人的養(yǎng)老問題，陸續(xù)出臺了一系列政策和方案，從服務體系和制度保障方面進行了規(guī)范引導。早在2006年上海就出臺了相應政策，將城市高齡無保障老人納入社會保障。2009年7月，上海開展“探索建立本市老年護理保障制度綜合研究”，形成了“1+8”調(diào)研報告。2013年7月，在基本醫(yī)保制度框架下，在3個區(qū)6個街鎮(zhèn)進行高齡老人醫(yī)療護理計劃試點，2017年，由徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點長期護理保險制度。2018年，上海市在原高齡老人醫(yī)療護理計劃和區(qū)域長護險試點基礎上在全市全面開展長護險試點，推動社區(qū)居家照護服務。2019年，上海市長寧區(qū)虹橋街道率先試行社區(qū)長期照護服務的精準化供給和老年認知障礙的早期篩查和服務干預。小步快走的漸進式政策試點取得了一定的成效，但針對城市高齡老人的居家照護服務尤其是醫(yī)療護理方面的服務依然嚴重不足?！霸诶先司蛹裔t(yī)療護理問題上，需要社區(qū)、機構等社會化、專業(yè)化的多層次照護服務體系予以支撐?！盵5]

二、文獻綜述

（一）高齡老人照護服務需求：剛性及其風險

相關研究表明，“人口老齡化已成為中國社會的常態(tài)，而現(xiàn)有治理模式及制度安排仍缺乏結構化和系統(tǒng)性的反應與適應，相應治理研究亦遭遇困境?！盵6]長期以來我國傾向于將高齡老人養(yǎng)老的社會責任交給家庭去承擔，照護費用及人力基本由家庭內(nèi)部解決。然而計劃生育政策帶來的年齡結構不均衡與代際遞減下家庭結構的巨大變化，使得獨生子女成家后很難對雙方年邁失能的父母進行照護?！案呤召M且參差不齊的照護機構如何規(guī)范，家庭無力負擔時如何應對等問題走向社會的視野?！盵7]“對城鎮(zhèn)老年人而言，社會養(yǎng)老不但弱化了子女對老人的精神慰藉，還擠出了子女對老人的經(jīng)濟供養(yǎng)?！盵8]高齡老人數(shù)量和失能狀況的增多對居家照護提出了客觀需求?！捌渲姓鎸嵗夏険狃B(yǎng)負擔和撫養(yǎng)期望過高的風險，尤其是高齡老人的撫養(yǎng)需求超過社會和家庭對高齡老人的撫養(yǎng)服務能力，形成過高的撫養(yǎng)老年負擔，影響人民生活、國民經(jīng)濟發(fā)展和國家實力提高，甚至危及社會穩(wěn)定?！盵9]“中國當代家庭形態(tài)的‘現(xiàn)代趨向顯著，但親子關系中的‘傳統(tǒng)行為仍很濃厚。隨著生育率降低、人口預期壽命延長，家庭存世成員縱向延長，橫向收窄，三代存世普遍，四代存世明顯提高，在老年親代存世時，贍養(yǎng)、照護義務不容忽視，親情關照更不可缺少。”[10]“中國高齡老人健康長壽研究”課題組進行追蹤調(diào)查所取得的高齡老人分性別需幫助比例數(shù)據(jù)，推算出“2050年中國高齡老人基本生活長期護理人數(shù)將比2020年增長7.5倍以上”[11]。沈可等研究發(fā)現(xiàn)：“養(yǎng)老金是低齡老人主要的生活來源，高齡老人仍高度依靠子女的轉(zhuǎn)移支付。90歲以下老年人照護支出的年齡趨勢與醫(yī)療費用類似，然而照護費用在90歲以上的高齡階段有明顯的翹尾趨勢，高齡老人對生活照護的需求非常旺盛?！盵12]隨著人口高齡化趨勢的不斷凸顯，少量已有的研究關注到我國城市高齡老年人的生活狀況不容樂觀，基本生活缺乏保障，存在著高風險，面臨著生存危機。

（二）高齡老人照護服務利用：遮蔽抑或滿足

從整體上看，我國高齡老人的服務利用研究尚未得到學術界和政府應有的重視，大多數(shù)調(diào)研未能將高齡老人作為重要研究對象?！安簧偃珖哉{(diào)查中對于高齡老人的關注籠統(tǒng)地涵蓋在65歲以上老人的統(tǒng)計范疇中，很少有關于80歲以上老人的專項研究，關于這一群體的服務利用情況基本被遮蔽。”[13]部分研究注意到高齡老人的服務需求，張廣利等基于生活質(zhì)量的視角對城市高齡空巢老人社區(qū)照顧的研究，“發(fā)現(xiàn)其在日常生活照護、醫(yī)療陪護、生命安全以及精神慰藉等方面都表現(xiàn)出自己的特殊性。”[14]壽莉莉、朱即民對上海市高齡老人生活現(xiàn)狀進行了多因素分析，認為：“高齡老人的養(yǎng)老應由政府經(jīng)濟供養(yǎng)、社會醫(yī)療保障、社區(qū)生活照護、親人生活慰藉綜合施策?！盵15]張文娟、李書茁的研究表明：“代際支持對高齡老人的生活自理能力水平和心理狀況影響顯著，對生活自理能力的影響主要是通過日常照護和經(jīng)濟支持進行?！盵16]羅艷、丁建定基于2005～2018年中國老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：“隨著福利社會化改革推進，服務利用分布對高收入老人更有優(yōu)勢。以補償家庭照護資源不足為目標的政策則保護了低收入老年人的服務利用機會?！盵17]郭瑜、張寅凱認為：“制度化的社會養(yǎng)老保險對代際關系與養(yǎng)老預期變遷具有重要影響。養(yǎng)老保險逐漸成為中國城鎮(zhèn)老年人經(jīng)濟獨立的基石，協(xié)助達成當代老年人分而不離、重心下移的體諒式養(yǎng)老方式，也成為影響城鎮(zhèn)老人服務利用的重要基礎。”[18]與此同時，“中國的老齡社會治理發(fā)生在快速的經(jīng)濟與社會轉(zhuǎn)型、城市化、人口流動和全球化過程中，包含如何構建一個整體性的老齡問題回應機制。”[19]對于城鎮(zhèn)高齡老人居家照護服務利用的回應與滿足，也是制度化、整體性解決養(yǎng)老問題的重要內(nèi)容之一。

（三）高齡老人照護服務選擇：模式以及問題

社區(qū)居家照護服務模式在滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需求，提升老年人的健康，降低社會養(yǎng)老負擔方面發(fā)揮了十分重要的作用。由于人口老齡化、非正式照護方式的失效以及疾病譜的變化，我國老人尤其是高齡老人的照護需求長期得不到滿足。“家庭養(yǎng)老是家庭關系和家庭功能的具體體現(xiàn)。也是家庭內(nèi)部個體之間出于不同的身份認同、利益需求和情感關系進行協(xié)商的結果。”[20]國內(nèi)學者普遍認為在家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老三種模式中，社區(qū)居家養(yǎng)老對于大多數(shù)老年人是一種更為理想的養(yǎng)老模式。[21][22][23]其中，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合是應對人口老齡化形勢，強化居家養(yǎng)老服務的必然需求。在養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務互不銜接的現(xiàn)狀下，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的多種合作，以家庭醫(yī)生、社區(qū)日間照護中心和家庭病床為切入點，打通“醫(yī)養(yǎng)”機構之間的雙向轉(zhuǎn)診渠道，使其優(yōu)勢互補，提供約定式、互動式、跟蹤監(jiān)測式服務是解決老年人醫(yī)療和養(yǎng)老問題的最佳模式。[24]有學者經(jīng)過精算和政策仿真，認為在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的政策配套中，長期醫(yī)療護理保險制度具有可持續(xù)性和政策推廣意義。[25][26]但當前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務普遍遭遇建設資金不足、法律法規(guī)不健全、服務序列未形成、服務供給部門壁壘未打破、服務所需的人力資源匱乏，支付保障體系缺位等瓶頸問題，養(yǎng)老體制的結構性失衡突顯，老年照護服務資源不足且效率不高。因此，追求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的整體效應，應先使醫(yī)療和養(yǎng)老充分分化并形成功能上的細致分工與有機耦合。[27]需要分層分類提高養(yǎng)老服務目標瞄準率，基于需求來構建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，在需求-供給框架下實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的精細化管理與無縫隙服務，完善長期護理保險制度，推動社會辦醫(yī)療機構參與家庭病床服務。[28][29][30]“在養(yǎng)老服務提供過程中，要堅持老年人的需求導向，嚴格按照精準分析得到的需求結果主動為老人對接服務?！盵31]

（四）高齡老人照護服務評估：特征及其影響

近年來，國內(nèi)學者開始關注老年人照護需求滿足狀況及其影響因素。劉婕等對上海市同批居家高齡失能老人的健康狀況、家庭照顧狀況、家庭和社會支持情況等進行跟蹤分析后發(fā)現(xiàn)：“同批高齡失能老人呈現(xiàn)生活自理能力變差、生活需要協(xié)助完成需求加大、經(jīng)濟供給能力減弱、家庭和社會關系趨于一般、社會支持能力較弱、親屬照顧者照顧壓力增加等新特點?！盵32]白晨、顧昕考察了高齡化背景下老年人病殘趨勢、健康不平等以及社會養(yǎng)老保障與服務在改善老齡健康上的政策效果?！案啐g老人長期‘帶殘生存的問題不容忽視，自理能力與認知功能受損對總體健康狀況的影響突出。女性、低收入等弱勢群體更容易陷入長期多維健康貧困，醫(yī)療服務可及性與社區(qū)養(yǎng)老服務水平的提升能夠顯著降低長期多維健康貧困的發(fā)生風險?！盵33]袁笛、陳滔基于2014年中國老年健康影響因素調(diào)查（CLHLS）個人和社區(qū)數(shù)據(jù)，采用多層模型探索收入、非正式和正式照護資源對老人長期照護需求和需求滿足的影響，研究發(fā)現(xiàn)“低收入老年人長期照護需求較高、滿足程度較低；非正式、正式照護資源供給能夠降低老人長期照護需求，改善老人需求滿足狀況；正式照護資源中養(yǎng)老資源的增加能夠緩解低收入對照護需求滿足的負面影響，縮小不同收入老人需求滿足差距”[34]。紀競垚利用2016年中國老年社會追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)探討中國居家老年人家庭－社會照護模型，認為：“精準匹配社會照護資源需考慮老年人主觀能動性及健康狀況、照護類型、家庭經(jīng)濟資源稟賦等微觀因素，宏觀層面的社會養(yǎng)老服務體系、照護政策等作用于個體行為時，需結合城鄉(xiāng)發(fā)展實際并注重供求對接。”[35]

以往研究豐富了學界對于高齡老人服務利用的認知，為完善高齡老人居家照護服務提供了依據(jù)，但也存在著對高齡老人居家照護服務利用與精準供給之間的拓展研究空間。比如，現(xiàn)有研究未充分展現(xiàn)正式照護服務類別及其潛在利用情況，對高齡化背景下中國老人居家照護及服務利用績效的考察仍值得進一步探討。首先，在研究焦點上，重“制度”輕“服務”的情況比較普遍，已有文獻多聚焦高齡老人服務利用的制度建設，關注高齡老人本身及其服務內(nèi)容的研究（特別是社區(qū)居家照護服務）還不多?！笆聦嵣?，相比于不斷完善提升的長期護理保障制度，能否提供充足可及的正式居家照護服務對老年人健康狀況的影響往往更加直接且重要?！盵36]其次，在研究方法上，對服務利用的度量普遍關注老人的社會學特征及其影響因素，忽視了高齡老人實際服務利用的多樣性和復雜性，既不能完整展現(xiàn)高齡老人居家照護服務利用的真實情況，又容易掩蓋生理、心理及認知各維度在正式與非正式照護服務利用之間的“替代或遮蔽效應”。綜上所述，以往對高齡老人居家照護服務的研究，較少涉及老人服務利用類別的真實情況，對高齡老人居家照護服務的潛在類別研究有待進一步拓展。

三、研究設計和方法

本研究為橫斷面研究。潛在類別分析方法是一種以人為中心的分析方法，通過對研究對象在不同觀測變量上的分布分析，形成人群特征亞型，有助于促進對人群異質(zhì)性特征的理解，為制定更有細分人群針對性的干預和政策提供實證參考。國內(nèi)學術界將潛在類別分析方法運用于分析心理行為特征、健康生活方式類別、養(yǎng)老服務準備、家庭代際關系、社會資本與教育獲得等與不同人群密切相關的福利政策議題。[37][38][39]基于文獻回顧，本文運用“上海市高齡老人居家照護服務需求與利用”專項調(diào)查數(shù)據(jù)，通過引入潛在類別分析方法，探討上海高齡老人居家照護服務利用的一般特征與類型，并在此基礎上實證考察相關因素對高齡老人居家照護服務利用類型的影響。研究方法與變量設計如下：

（一）潛在類別分析模型（LCA）

本文使用潛在類別分析（LCA）來確定高齡老人居家照護服務利用類型。對593名高齡老年人的服務利用進行分析，基于41項居家正式照護服務項目的利用情況，采用Mplus8統(tǒng)計軟件，分別從2到6個類別進行模型擬合，以確定服務利用的潛在類別。LCA最優(yōu)模型的選擇基于下列統(tǒng)計擬合指數(shù)和模型的可解釋性：（1）Akaike信息標準（AIC），貝葉斯信息準則（BIC），樣本量調(diào)整BIC（aBIC）的值體現(xiàn)了模型擬合度，值越小或跟上一個模型相比，其值的下降幅度越大，表示擬合程度越好；（2）Entropy指數(shù)用來評估分類的精確程度，其取值越接近于１，表明分類的準確度越高；（3）Lo–Mendel l–Rubin似然比檢驗（LMR）和自舉似然比檢驗（BLRT）的p值顯著性，反映了跟n-1個類別相比，n個類別模型的優(yōu)勢；（4）模型分類結果要具有可解釋性?！盎谝陨蠘藴?，在確定最佳模型后，根據(jù)各外顯變量的條件概率對各潛在類別進行命名，計算各觀察值的后驗概率并確定其所屬類別?！盵40]通過潛在的類別變量對高齡老人居家照護服務利用各外顯變量間關系進行估計和解釋，來確定居家照護服務利用的潛在類別及分布比例。

（二）多分類Logistic回歸模型

在潛在類別模型分析結果基礎上，本文利用Stata SE 17統(tǒng)計軟件，以安德森衛(wèi)生服務利用模型為指導，采用多分類Logistic回歸模型來分析高齡老人居家照護服務利用類型的影響因素。將高齡老人居家照護服務利用類型作為因變量，選取了個體傾向因素（包括年齡、性別、教育、婚姻）、能動因素（包括居住安排、收入、醫(yī)療保險），以及需求因素（包括自評健康狀況、ADL受限個數(shù)、過去一年內(nèi)住院情況、慢性病狀況）作為自變量。由于多分類Logistic回歸模型在現(xiàn)有研究中應用較多，為節(jié)省篇幅，本文簡要介紹變量設計過程如下。

（三）變量設計

將潛在類別分析生成的居家照護服務利用類型作為因變量。自變量選擇以安德森衛(wèi)生服務利用模型為指導，包括傾向因素、能動因素和需求因素：（1）傾向因素包括年齡、性別（1=女）、受教育程度、婚姻狀況（1=非在婚）；（2）能動因素包括居住狀況、個人收入、醫(yī)療保險（1=城鄉(xiāng)居民）；（3）需求因素包括自評健康狀況、ADL受限個數(shù)、過去一年內(nèi)住院情況（1=是）、慢性病情況（1=有）。其中，年齡、個人收入（取對數(shù)）、自評健康（賦值為1到5）、ADL受限個數(shù)（賦值為0到6）為連續(xù)變量；教育為1-5的分類變量，分別表示未上過學、小學及以下、初中、高中或中專、大專及以上；居住安排為1-3的分類變量，分別表示獨居、僅和配偶居住、和子女或其他親戚居住。

（四）數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院于2021年5月組織開展的“上海市高齡老人居家照護服務需求與利用”專項調(diào)查。該調(diào)查按區(qū)縣分層，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道（街鎮(zhèn)）、居/村委會（社區(qū)）、個人（居家老人）三階段抽樣。在上海市16個區(qū)中隨機抽取2個城區(qū)（楊浦區(qū)和浦東新區(qū)），在楊浦區(qū)和浦東新區(qū)先各抽取3個街鎮(zhèn)，再各抽取6個社區(qū)，共6個街鎮(zhèn)，12個社區(qū)，在選中的12個社區(qū)70歲以上居家老人數(shù)據(jù)庫中隨機抽取1200位老人，實際調(diào)查982人。本研究納入80歲以上651人，通過對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進行整理，刪除關鍵變量上存在缺失值和無效值樣本，最終得到有效分析樣本589份。

四、數(shù)據(jù)分析和結果

（一）樣本描述性分析

描述性統(tǒng)計結果見表1。調(diào)查對象的平均年齡為85.6±4.25，其中女性占58.6%，小學以下或未上過學占59.7%，46.2%在婚，獨居者占20.6%，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者占56.5%，自評健康的平均得分為2.6±0.99，ADL受限個數(shù)為1.94±2.50，30.6%的調(diào)查對象過去一年內(nèi)住過院。

（二）高齡老人居家照護服務利用的潛在類別分析

本文分別估計了潛在類別數(shù)目2-4時的模型參數(shù)，對比不同潛在類別數(shù)目下模型的適配性檢驗指標，發(fā)現(xiàn)4類別模型的L2絕對值、AIC、BIC、ABIC相對較小，且ENTROPY大于0.8，LMR與BLRT值在0.001水平上顯著，而5類別模型的LMR值不再顯著，表明5類別模型相較4類別模型而言沒有優(yōu)勢，4類別的劃分正確率比較高，因此將高齡老人居家照護服務劃分為四種類型最為合適（見表2）

圖1顯示了居家高齡老人在各個服務項目上利用正式照護服務的比例。在總樣本中，全方位醫(yī)養(yǎng)型的居家正式照護服務人數(shù)比例最低（3.6%），但項目服務利用比例最高，其次是養(yǎng)護結合型（5.9%），這類老人利用正式照護服務的比例相對較高，主要體現(xiàn)在術后康復等醫(yī)療護理和生活自理方面的服務類別。再次是家政型（8.7%），在正式照護服務項目利用上主要集中于生活照護方面，如配餐及提供飲食，協(xié)助料理家務（打掃、洗滌、購物）、物品整理、物品清潔消毒等。將樣本進一步細分發(fā)現(xiàn)：養(yǎng)護結合型和家政型在正式照護服務利用上面存在較大差別，主要體現(xiàn)在養(yǎng)護結合型老人在醫(yī)療護理與生活照護服務利用方面均顯著高于家政型。由此可見，生活自理能力對于高齡老人是否依賴居家照護服務有顯著影響。無正式照護服務利用的高齡老人人數(shù)高達（81.8%），與王德文的研究發(fā)現(xiàn)“中國高齡老人群體是相對比較健康的群體”比較一致。[41]但在調(diào)研過程中，本研究也發(fā)現(xiàn)這部分高齡老人的服務需求呈現(xiàn)出多元復雜的特征。隨著高齡老人年齡的增長，其正式照護服務需求未出現(xiàn)顯著增長，是因為高齡老人普遍身體健康程度較好、暫時沒有相應的服務需求，還是由于居家照護服務的制度剛性和覆蓋不足，或者由于高齡老人正式照護服務市場供給不足造成，值得進一步深入分析。

（三）高齡老人居家照護服務利用類型的影響因素分析

本文構建多分類Logistic回歸模型分析四種高齡老人居家照護服務利用類型的影響因素。結果顯示，與無正式照護服務利用組相比，初中學歷（相較于未上過學者）歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)型的可能性更大；高中或中專，大專及以上歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)型的可能性依次降低。這與傳統(tǒng)認知中，高齡老人身體健康狀況與學歷相關且學歷越低身體狀況越差，并不完全一致。研究發(fā)現(xiàn)證實了高中及更高以上學歷的老齡老人身體健康狀況較好，但更低學歷者可能由于生活方式比如從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)等原因身體健康相對于初中學歷者反而較好。ADL受限個數(shù)越多，有呼吸系統(tǒng)相關疾病者，歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)型的可能性更大，表明高齡老人居家正式照護服務利用和生活自理能力顯著相關，生活自理能力是決定高齡老人居家照護服務類型歸屬的主要標準。呼吸系統(tǒng)疾病相對于神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、心血管、骨科、視覺系統(tǒng)等其他相關慢性病更影響高齡老人健康。和子女或其他親屬居住（相較于獨居者）歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)照護服務的可能性更大，歸屬于養(yǎng)護結合型的可能性更小。ADL受限個數(shù)越多，歸屬于養(yǎng)護結合型的可能性更大。這與王金營的研究發(fā)現(xiàn)“高齡老人的健康狀況與子女是否健在、配偶是否健在并一起居住有顯著關系”結論一致。[42]居住安排會影響高齡老人對居家正式照護服務的利用，和子女一起居住的高齡老人更可能利用全方位醫(yī)養(yǎng)型照護服務。另外，性別會影響高齡老人對居家正式照護服務的利用，女性歸屬于家政利用型的可能性更小，男性可能會更多利用居家正式照護服務也得到了證實。過去一年內(nèi)住過院者歸屬于家政利用型的可能性更大?？傮w而言，相對于三種類型高齡老人居家正式照護服務，更多老人目前歸屬于無正式照護服務利用。高齡老人對于正式居家照護服務的認知、態(tài)度、行為，除了考慮服務經(jīng)濟性、安全性之外，還受到家庭照護壓力、養(yǎng)老倫理文化等因素的影響。其中，絕大多數(shù)老年人受養(yǎng)老倫理文化的牽絆最為明顯?！靶袨閼B(tài)度的權變性導致了服務利用行為與行為意向的背離，為理解兩者的背離現(xiàn)象提供了新視角?！盵43]

五、討論與結論

本研究基于上海市高齡老人居家照護服務調(diào)查，分析了城市高齡老人居家照護服務利用的層次與結構，通過正式照護服務的潛在類別分析，高齡老人居家照護服務可以分為全方位醫(yī)養(yǎng)型、養(yǎng)護結合型、家政型、無正式照護型四種類型。這四種高齡老人居家正式照護服務利用類型體現(xiàn)了以下含義和特征：（1）“無正式照護型”在幾乎所有居家服務項目中都沒有服務利用，僅有少量項目（如整理床單位、留置導尿管護理、溫水擦浴、協(xié)助料理家務）服務利用也不足1%。（2）“家政型”的服務利用主要集中在協(xié)助料理家務（打掃、洗滌、購物）、配餐及提供飲食、物品整理和清潔消毒。該類型服務利用側(cè)重生活協(xié)助，也部分涉及個人生活護理（如洗澡、擦浴等個人清潔衛(wèi)生），但不涉及專業(yè)醫(yī)療護理（如導尿、鼻飼、灌腸、注射、康復訓練等）。（3）“養(yǎng)護結合型”有更高的家政服務比例，同時在個人生活護理方面的利用比例也更高，此外在陪診、留置導尿管護理等方面較“家政型”也有更高的比例；該類型同樣不涉及專業(yè)醫(yī)療護理。（4）“全方位醫(yī)養(yǎng)型”在所有服務項目上的利用比例均超過95%，在個人清潔護理和專業(yè)醫(yī)療護理項目上更高達100%；該類型人群占比也最小。

不同照護類型在居家照護服務利用項目和比例上明顯不同，說明當前高齡老人居家正式照護服務利用呈現(xiàn)出多元化特征，全方位醫(yī)養(yǎng)型在正式照護服務利用中所占比例相對較低，而非正式居家照護服務占有相當大的比重。研究發(fā)現(xiàn)：學歷、ADL受限個數(shù)、居住狀況、性別、過去一年健康狀況等因素對高齡老人居家照護利用類型影響顯著。總體來看，健康狀況決定了高齡老年人的獨立和自理能力，因而決定了高齡老年人的居家照護服務利用模式。健康狀況良好的老人因為不太需要疾病護理和醫(yī)療照護，他們較少受到自理能力方面的約束，這類高齡老人在服務利用上會有更多選擇。健康狀況一般的高齡老人會更多地考慮他們所需要的醫(yī)療照護，因而其選擇的余地也比較小，通常會在養(yǎng)護結合型和家政型之間進行選擇，這既和他們健康發(fā)展趨勢有關，也和相關養(yǎng)老保障制度如長期護理保險的發(fā)展和覆蓋情況以及收入狀況相關。在長護險發(fā)展相對較好的地方，健康狀況較差的老人更可能獲得養(yǎng)護型居家照護服務。一般來說，生活無法自理的老人更傾向于全方位醫(yī)養(yǎng)型正式照護服務，最近一年有過住院經(jīng)歷的高齡老人更傾向于全方位醫(yī)養(yǎng)型正式照護服務，這樣他們可以獲取更為專業(yè)的醫(yī)療護理，并減輕護理給其家庭所帶來的負擔。高齡老人居家照護服務需求與利用呈現(xiàn)以下特征：

（一）高齡老人居家照護服務需求具有明顯的多元復雜性。歐文·戈夫曼（Erving·Goffman）的情景互動理論闡釋了日常生活中個體之間的微觀互動過程及其運作機制，提出了具有普遍意義的闡釋路徑。[44]高齡老人居家照護服務需求及其情境決定了服務類型的多元性。一方面，高齡老人正式照護服務需求既是一個客觀性的需求，但又是主觀性比較強的需求。從客觀性角度來看，老年居家生活照護需求隨著高齡老人年齡增長和身體狀況的變化尤其是健康狀況惡化呈現(xiàn)明顯的增加趨勢。另一方面，從主觀性角度來看，老年人對日常生活照護需求與老年人的主觀認識、對客觀需求滿足情況和照護服務資源的可及性綜合評價緊密相關。全方位醫(yī)養(yǎng)型高齡老人對各項居家正式照護服務是客觀的剛性需求，各項正式照護服務項目的利用比例均呈現(xiàn)明顯的剛性特征，尤其是以疾病治療和康復為主的居家照護服務利用比例高。養(yǎng)護結合型高齡老人對居家正式照護服務的需求具有明顯的層次性和等級性。從需求率和需求規(guī)模來看，家務照護需求和簡單護理需求無疑是高齡老人的基本性照護需求。與全方位醫(yī)養(yǎng)型高齡老人相比，簡單護理需求屬于一般性照護需求，而全方位醫(yī)養(yǎng)型的疾病照護需求和身體照護需求是特殊性照護需求，屬于高齡老年正式照護需求金字塔的頂端。家政型高齡老人的服務需求主要集中在日常生活照護方面，更多無正式照護服務利用型高齡老人則基本尚未體驗過居家照護服務。從服務需求和利用的優(yōu)先序來看，和黃匡時的研究“通常老年人會優(yōu)先滿足自己的疾病照護需求和身體照護需求，然后才是家務照護需求，最后才是更高層級的服務需求心理慰藉和認知護理方面的需求”結論一致[45]。

（二）高齡老人居家照護服務利用受個體與家庭特征的顯著影響。全方位醫(yī)養(yǎng)型占比最低，但涉及所有項目的服務利用。一方面體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結合服務的必要性，但也顯示正式居家照護服務分布不均。從性別來看，高齡老人居家照護服務存在嚴重的性別失衡，男性高齡老人比女性高齡老人服務利用比例高，這與王翠絨的調(diào)研發(fā)現(xiàn)中國城市女性高齡老人生活狀況不容樂觀，基本生活缺乏保障，存在高健康風險，面臨生存危機的結論基本一致。曾毅教授的研究也表明：“起點年齡相同但自理能力狀態(tài)不同的高齡老人在其余壽中處于自理能力完好狀態(tài)的比例存在很大差異，其性別差異也較大，女性處于劣勢且隨年齡增大?！盵46]“女性高齡老人不僅在生理、心理、經(jīng)濟收入、文化教育等方面存在明顯劣勢，在長期帶病生存的過程中，其服務利用也嚴重不足，生存質(zhì)量存在雖年齡增長而不斷下降的問題，生存狀況令人擔憂。”[47]“與男性相比，女性老年人服務利用的可能性更小。但這未必表明女性自理能力好于男性，而可能是婚姻擠壓下符合家庭補缺標準的單身男性更多?！盵48]養(yǎng)護結合型和家政型在服務類別和服務利用程度上存在顯著差異。從收入角度看，收入較高的高齡老人不僅在專業(yè)性相對較高的醫(yī)護服務方面具有明顯優(yōu)勢，在專業(yè)性較低的家政服務利用上也具有明顯的優(yōu)勢。已有研究顯示：“中國的社會養(yǎng)老服務體系對高收入家庭更加友好，收入、居住地、社會保險等是差異形成的主要因素，個體需要對利用差異的貢獻甚微?！盵49]因此，養(yǎng)老模式的選擇要以高齡老人的養(yǎng)老意愿為現(xiàn)實基礎。尊重高齡老人的養(yǎng)老意愿，以其實際需求為出發(fā)點，選擇不同類型的養(yǎng)老服務模式。

（三）高齡老人居家照護服務利用存在明顯的服務利用鴻溝。無正式照護服務老人在服務利用方面嚴重不足，原因可能是老人基于自身健康狀況與生活自理能力基礎上的理性選擇，也可能在于政策瞄準的價值偏差。戴建兵對上海、廣州、成都、大連和呼和浩特五個城市2801份樣本進行參數(shù)估計和歸因分析，認為：“生活自理能力變量對于中高齡老人社區(qū)養(yǎng)老依賴性具有顯著影響。”[50]居家養(yǎng)老服務體系建設在國內(nèi)城市取得了長足的進展，但服務的整體“可及性”程度偏低，滿足目標人群需要的能力較差。隨著年齡的增長，高齡老人患病率將進一步顯著增長。從高齡老人生活質(zhì)量的角度考慮，本研究認為無正式居家照護服務利用并不意味著高齡老人對居家照護服務沒有服務需求。從馬克斯·韋伯的價值理性視角來看，“政策理念和政策設計（服務可及性）都沒有問題的前提下，政策對象在特殊的價值理性的主導下主動選擇的結果也會導致瞄準偏差。對這一現(xiàn)象學界并未獲得足夠的關注。”[51]之所以有如此高比例的高齡老人選擇無正式照護服務，可能與患病高齡老人及其子女對于“享?！钡膬r值理性，也可能與高齡老人的經(jīng)濟狀況、居住狀況直接相關，從經(jīng)濟角度出發(fā)做出的價值選擇，從而縮減自身對于居家照護服務的需求。

“十四五”時期是我國積極應對人口老齡化重要的過渡期和寶貴的窗口期，為未來人口高齡化高峰期的到來提前做好準備，理應成為社會政策關注的重要命題。“家庭養(yǎng)老公共政策作為解決中國家庭養(yǎng)老問題的有效手段，存在去家庭化與再家庭化矛盾，含蓄型與補缺型囿限，分散化與碎片化傾向，性別平等與工作家庭平衡理念缺失等問題”。[52]基于理論分析和實證研究結果，本研究從政策保障、社會支撐、提出有利于加強高齡老人居家正式照護服務的政策優(yōu)化路徑：

一是根據(jù)高齡老人服務利用類別情況，完善居家照護服務供給體系。從政策原則理念與政策目標對象來看，基于高齡老人自理能力的評估和居家照護服務的利用需要進行政策設計與服務細分。對于全方位醫(yī)養(yǎng)型高齡老人，繼續(xù)完善照護服務的精細化。對于養(yǎng)護結合型，強化醫(yī)養(yǎng)結合服務銜接與供給。對于家政型，在完善民政居家照料服務的基礎上，根據(jù)高齡老人服務利用情況進行服務項目的動態(tài)調(diào)整。對于自理能力較強的高齡老人，可以適當鼓勵參與社區(qū)養(yǎng)老文化服務。對于女性高齡老人，可以在現(xiàn)有高齡老人保障的基礎上進一步進行政策探索，聯(lián)合民政、婦聯(lián)等部門，通過慈善機構、福利基金會、社會捐贈等形式籌集資金，倡導設立女性高齡老人居家照護服務救助基金，進行居家照護服務的專項援助，解決其基本生活和醫(yī)療問題。此外，還應當加快推進正式照護市場化建設，以促進居家照護服務的市場供應，破解老年照護供需失衡困境。

二是推進醫(yī)養(yǎng)結合服務，提升高齡老人居家照護服務的精準匹配程度。從政策內(nèi)容框架和政策運行機制來看，“目前我國的養(yǎng)老服務質(zhì)量規(guī)制過多偏重‘條件，而忽視了養(yǎng)老服務最終的輸出質(zhì)量。”[53]例如，高齡老人認知障礙癥將成為困擾許多高齡老人居家照護難點。上海超大城市老齡化、高齡化趨勢不可扭轉(zhuǎn)，這一問題將更為嚴重，目前我國對高齡老人尤其是社區(qū)認知障礙癥家庭的居家照護服務利用的關注度還非常低，處于萌芽階段。上海中心城區(qū)部分街道和社區(qū)已經(jīng)開始針對高齡老人尤其是社區(qū)認知障礙癥家庭的照護服務試點，這些有針對性和持續(xù)性的服務，尤其是涵蓋預防、干預、治療、照護為一體的服務值得高度重視和積極探索。在推進社區(qū)和居家養(yǎng)老服務的過程中，圍繞高齡老人的服務利用情況和服務需求類比進行精準分類供給，通過構建“醫(yī)、養(yǎng)、護、居、送”為一體的高齡老齡居家照護服務體系，能夠在滿足高齡老人服務需求、減輕老人痛苦的同時，降低家庭照護負擔和社會照護成本。這不僅需要全面了解高齡老人對居家照護服務需求的內(nèi)容，還應及時了解高齡老人對居家照護服務的使用、評價和期待，從而提高高齡老人居家照護服務供需匹配的精準度。

三是促進無正式照護服務類型老人的服務利用，提升高齡老人的生活質(zhì)量?；谔厥饧彝ヅc普通家庭發(fā)展平衡、養(yǎng)老資源供給與配置均衡的考慮，政策層面需要更加關注無正式照護服務類型的高齡老人?！拔覈鴮嵭杏媱澤?0年來，家庭結構少子化、小型化加速，只有兩人的核心家庭比重不斷增加，由家庭提供非正式照護的傳統(tǒng)模式顯然難以為繼。”[54]高齡老人生活質(zhì)量如果長期得不到正式照護，失能失智風險將會成為國家風險，完善長期照護政策和服務體系尤其是正式照護服務供給到了刻不容緩的地步?！伴L期以來我國居家養(yǎng)老存在忽視老年自力與自主服務、強調(diào)家庭養(yǎng)老服務、社區(qū)養(yǎng)老服務抽象化、推崇機構養(yǎng)老服務等服務方式方面的問題，還存在政府資源不均衡配置、市場資源進入引發(fā)爭議、家庭與社區(qū)資源不足等資源配置方面的問題?！盵55]激活老年人居家養(yǎng)老服務的潛在需求是提高社會養(yǎng)老資源利用效率的必然要求。相關研究表明，“我國老年人居家養(yǎng)老服務的需求意愿與行為之間存在明顯的悖離，2018年中國老年社會追蹤調(diào)查（CLASS）數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，僅有9.97%的老年人使用過居家養(yǎng)老服務?！盵56]本研究對于高齡老人居家照護服務的利用調(diào)查再次驗證了這一點?！罢陴B(yǎng)老服務供給中的責任轉(zhuǎn)型是政府公共服務責任變遷乃至政府職能變遷的一個縮影?！盵57]對于高齡老人的照護服務利用，政府應該通過相應的社會政策進行鼓勵，如通過構建新價值理念，對相關案例的宣傳、服務可及性的提升、支付機制的完善等途徑來促進高齡老人對于正式照護服務的利用，確保高齡老人尤其是患有慢性病的老人及時接受正式居家照護服務，進一步提升高齡老人的健康生活質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足之處：首先，課題組目前僅在上海市開展高齡老人居家正式照護服務的調(diào)查，研究結論還需要進行更大范圍、連續(xù)調(diào)查的面板數(shù)據(jù)來進一步研究加以檢驗；其次，在抽樣階段未來需要考慮進一步優(yōu)化抽樣方式，提高樣本的代表性。此外，城市高齡老人的養(yǎng)老保障服務分布在民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)等部門，各個部門頒布的政策、提供的服務、涵蓋的內(nèi)容呈現(xiàn)出碎片化的特征。為了提高政策分析的可操作性，本研究選取了政策代表性比較強的居家照護服務來進行服務利用評估和政策分析，未能全面考察其他相關服務的利用情況和影響，未來研究將進一步優(yōu)化。

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Service Utilization and Policy Optimization of the Home

Care Services for the Urban Elderly — A Latent Class

Analysis Based on Potential Category

He Xiaolin / Liang Yan

The status of home care services for the elderly is directly concerned about the quality of life of the elderly，which is the fundamental basis for building an elderly friendly society.Based on the survey of home care services for the elderly in Shanghai，this paper analyzes the level and structure of the utilization of home care services for the elderly.Using the Latent Class Analysis techniques to identify the potential types of the home care services for the elderly，it can be divided into four types： comprehensive medical care，combined care，housekeeping and no formal care.The study found that educational background，the number of ADL restrictions，living conditions，gender，health status in the past year and other factors had a significant impact on the type of home care utilization of the elderly.According to the demand categories of home care services for the elderly，the government should improve the supply system of care services; promote the combination of medical care and nursing services，and improve the accurate matching of home care services for the elderly; promote the service utilization ratio of the elderly without formal care services，and improve the quality of life of the elderly.

Home Care Service；Service Utilization；Policy Optimization；Latent Class Analysis

責任編輯 矯海霞