常裕嬌，許何麗，孫明輝，王然，宮婷婷，吳琪俊

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.臨床流行病學(xué)教研室；2.臨床研究中心；3.婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

卵巢癌是一種常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率在婦科惡性腫瘤中居于首位［1］。數(shù)據(jù)［2］顯示，2020年全球卵巢癌新確診患者約313 959例，死亡約207 252例，呈上升的趨勢(shì)。卵巢癌早期缺乏特異性癥狀，臨床上又缺乏有效的篩查工具，大多數(shù)患者診斷時(shí)已為晚期，5年生存率不足50%［3］。因此，明確與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素至關(guān)重要。流行病學(xué)研究［4］指出，現(xiàn)有疾病預(yù)后的影響因素大多只考慮臨床病理因素［腫瘤大小、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、腫瘤分期等］，而患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)（socioeconomic status，SES）對(duì)疾病預(yù)后的影響往往被忽視。研究［5］顯示，不同SES患者接受相同或不同治療時(shí)的生存結(jié)果通常存在差異。這表明除遺傳因素［6］、環(huán)境因素［7-9］、臨床因素［10］外，社會(huì)因素（收入［11］、教育［12］等）也可能會(huì)影響卵巢癌的預(yù)后。

SES被廣泛定義為個(gè)人在社會(huì)分層體系中的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位，通常是對(duì)收入、就業(yè)狀況和教育水平的綜合衡量［13］。這些測(cè)量指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，能夠反映個(gè)體長(zhǎng)期生活狀態(tài)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)也可基于地區(qū)，但同時(shí)利用個(gè)人層面和地區(qū)層面數(shù)據(jù)的研究很少［14-15］，對(duì)于單一或綜合最佳指標(biāo)也沒(méi)有明確定義［16］，所以相關(guān)研究對(duì)其進(jìn)行評(píng)估時(shí)使用的指標(biāo)不盡相同。SES的不同替代指標(biāo)不可互換，不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可能提供與健康差異相關(guān)的獨(dú)特信息［17］，與個(gè)人預(yù)期壽命和死亡率直接或間接相關(guān)［18］。研究［19］表明，SES與患者接受治療水平相關(guān)，采取標(biāo)準(zhǔn)治療方式可能使患者預(yù)后更佳。還有研究［20］在篩查階段就發(fā)現(xiàn)SES與癌癥篩查率相關(guān)，即收入低、受教育程度低的人群獲得和維持癌癥篩查［21-24］的可能性較低，從而導(dǎo)致診斷晚、治療效果差、預(yù)后不佳。由此推斷，SES可能通過(guò)個(gè)體長(zhǎng)期形成的主觀意識(shí)或生活條件與習(xí)慣，影響疾病診療階段的行為和決定，進(jìn)而影響卵巢癌預(yù)后。本文對(duì)SES與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行綜述，旨在為深入研究提供理論支持。

1 SES與卵巢癌預(yù)后關(guān)系的研究現(xiàn)狀

目前，已有多項(xiàng)研究探索了SES與卵巢癌預(yù)后間的關(guān)系，但結(jié)果并不一致。部分研究［19，25-33］表明，SES的優(yōu)劣不會(huì)影響卵巢癌患者生存率或全因死亡率等預(yù)后指標(biāo)；另外一些研究則觀察到了不同SES卵巢癌患者的預(yù)后差異，包括生存率［34-39］、全因死亡率［11］、特異死亡率［12］和健康相關(guān)生活質(zhì)量［40］等。研究地區(qū)涉及美國(guó)［26-28，35-37，39-40］、丹麥［11，34，38］、法國(guó)［29，33］、挪威［12，30］、英國(guó)［19，25］、瑞典［31］和意大利［32］。同時(shí)，相關(guān)研究的規(guī)模大小及調(diào)整的混雜因素等存在較大差別，可見(jiàn)SES與卵巢癌預(yù)后之間的關(guān)系并不十分明確。

SES與卵巢癌預(yù)后相關(guān)研究使用了不同指標(biāo)評(píng)估SES水平或差異，具體包括收入、富裕、貧困、教育、職業(yè)、保險(xiǎn)、歧視、婚姻狀況等方面。通常情況下，收入、教育、職業(yè)、保險(xiǎn)、歧視、婚姻狀況基于個(gè)人層面，而富裕與貧困基于地區(qū)層面。富裕和貧困［41-42］是綜合性的評(píng)估指標(biāo)，它能通過(guò)經(jīng)濟(jì)狀況反映個(gè)人、家庭或群體所在的社區(qū)所擁有的多方面資源，包括教育、就業(yè)、社會(huì)服務(wù)和社會(huì)參與的程度等。缺乏經(jīng)濟(jì)資源的社區(qū)往往在教育、就業(yè)和醫(yī)療等其他方面也缺乏資源；擁有更多物質(zhì)資源（良好的住房和學(xué)校等）的社區(qū)往往有更高的教育程度和更全面的資源。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括生存率、總生存期、死亡率、健康相關(guān)生活質(zhì)量。

2 SES評(píng)估指標(biāo)與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系

SES評(píng)估指標(biāo)包括收入、富裕、貧困、教育、職業(yè)、保險(xiǎn)、歧視、婚姻狀況等方面。

2.1 收入與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系

共有11項(xiàng)研究［11，26-28，30-31，34-35，37-38，40］使用收入作為SES的評(píng)估指標(biāo)，其中4項(xiàng)研究［11，35，38，40］表明收入與卵巢癌預(yù)后存在正向關(guān)聯(lián)，7項(xiàng)研究［26-28，30-31，34，37］表明收入與卵巢癌預(yù)后不存在關(guān)聯(lián)。ELSEHELENE等［11］對(duì)來(lái)自丹麥的2 873名女性進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，診斷為早期卵巢癌的患者中，其收入與卵巢癌生存率呈正相關(guān)，而診斷為晚期的患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。丹麥另一項(xiàng)隨訪了6 486名卵巢癌患者的研究［38］發(fā)現(xiàn)，晚期患者中較高的個(gè)人收入與長(zhǎng)期生存率之間存在正向關(guān)聯(lián)。美國(guó)的1項(xiàng)通過(guò)量表評(píng)估卵巢癌患者心理和身體健康的研究［40］發(fā)現(xiàn)，較高家庭收入會(huì)給卵巢癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量帶來(lái)積極影響。BRISTOW等［35］研究也得出相似的結(jié)果。丹麥2項(xiàng)研究［11，38］均在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展，利用臨床數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)和基于人口的高質(zhì)量登記信息進(jìn)行分析，得出的結(jié)果可能更具有代表性、準(zhǔn)確性。但上述研究中存在缺少合并癥［35］、治療［11，35，38］和化療［35，40］方面的臨床信息，應(yīng)調(diào)整這些混雜因素使研究結(jié)果更準(zhǔn)確。然而，BRAATEN等［30］進(jìn)行的大型前瞻性隊(duì)列研究表明，盡管社會(huì)經(jīng)濟(jì)梯度與所有種類(lèi)癌癥患者的總體生存率呈負(fù)相關(guān)，但SES對(duì)卵巢癌患者生存差異的影響不顯著。另一項(xiàng)研究［37］對(duì)1998年至2012年期間確診患有惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（1種罕見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤）的3 125例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，調(diào)整總分期和T分期等混雜因素后，收入與患者生存率的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)不顯著。WEIDERPASS等［31］主要分析結(jié)果與此相同，但將卵巢癌患者進(jìn)行亞組分析，并調(diào)整了年齡和腫瘤分化兩種混雜因素后發(fā)現(xiàn)，在Ⅳ期患者中，較高收入與較好的卵巢癌生存率呈正相關(guān)。該研究中醫(yī)生主觀更傾向于選擇病情較輕的參與者，晚期患者數(shù)量相對(duì)減少，可能低估了二者間的關(guān)聯(lián)。此外，1項(xiàng)北歐研究［34］和3項(xiàng)美國(guó)研究［26-28］也得出收入與卵巢癌預(yù)后不存在關(guān)聯(lián)的結(jié)論。如果患者可以平等地獲得醫(yī)療保健資源或接受標(biāo)準(zhǔn)治療，其在疾病治療的選擇上不受限制，預(yù)后不會(huì)因SES的不同而產(chǎn)生差異［31，37］。由此推斷，收入可能通過(guò)影響患者可獲得的醫(yī)療保健資源和接受治療的質(zhì)量，而對(duì)卵巢癌預(yù)后產(chǎn)生影響。

2.2 富裕、貧困與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系

富裕和貧困也是可以反映SES水平的指標(biāo)。共有5項(xiàng)研究［19，25，33，36，39］與貧困相關(guān)，研究中提到的貧困均為地區(qū)層面的評(píng)估指標(biāo)，所以這些研究可能存在生態(tài)學(xué)謬誤。近期1項(xiàng)研究［39］表明，貧困可能會(huì)增加卵巢癌患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，PHILLIPS等［19］評(píng)估SES時(shí)使用多重剝奪指數(shù)將貧困量化，對(duì)英國(guó)某大型癌癥中心834例晚期卵巢癌患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，多重剝奪指數(shù)與生存率之間無(wú)關(guān)聯(lián)，但該研究的數(shù)據(jù)完整性較差，且接受手術(shù)和完全細(xì)胞減少治療的患者比例高于英國(guó)平均水平，因此代表性也差。1項(xiàng)法國(guó)研究［33］使用歐洲剝奪指數(shù)評(píng)估SES，結(jié)果顯示，貧困與患者生存之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但這項(xiàng)單中心研究中存在的選擇偏倚可能對(duì)結(jié)果真實(shí)性產(chǎn)生影響。SCHRIJVERS等［25］研究同樣未發(fā)現(xiàn)二者間存在關(guān)聯(lián)。這3項(xiàng)研究都提出貧困差異可能引起治療過(guò)程的差異而影響卵巢癌預(yù)后，但研究對(duì)治療相關(guān)變量進(jìn)行調(diào)整后結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。貧困程度越高的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療（接受手術(shù)）的選擇越局限，治療效果（細(xì)胞減滅結(jié)果）越不樂(lè)觀。因此，治療效果與卵巢癌預(yù)后的關(guān)聯(lián)可能表現(xiàn)為貧困與卵巢癌預(yù)后的關(guān)聯(lián)。僅有1項(xiàng)美國(guó)研究［36］探討了富裕和貧困同時(shí)作為SES的代表指標(biāo)與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系。研究采用富裕和貧困兩個(gè)綜合性指標(biāo)取代單獨(dú)的SES指標(biāo)，結(jié)果表明，社區(qū)SES與卵巢癌患者生存之間存在關(guān)聯(lián)；富裕為正相關(guān)，貧困為負(fù)相關(guān)。研究［35］顯示保險(xiǎn)狀態(tài)是生存結(jié)果的影響因素，但該研究中未調(diào)整保險(xiǎn)這一重要的混雜因素，使結(jié)果缺乏真實(shí)性。同時(shí)，診斷的患者僅在單一地區(qū)分布，研究結(jié)果代表性不強(qiáng)。

2.3 教育與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系

共有10項(xiàng)研究［11-12，26，29-31，34，37-38，40］將教育作為SES的代表指標(biāo)，其中4項(xiàng)研究［11-12，34，37］顯示教育對(duì)卵巢癌預(yù)后有影響，6項(xiàng)研究［26，29-31，38，40］顯示教育對(duì)卵巢癌預(yù)后無(wú)明顯影響，其中2項(xiàng)研究［26，34］未計(jì)算組間相對(duì)效應(yīng)值。挪威SOLHEIM等［12］對(duì)2 541例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，在非無(wú)性細(xì)胞瘤患者中，最低教育程度是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤特異性死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)北歐隊(duì)列研究［11］表明，無(wú)論早期還是晚期癌癥階段，受教育程度與卵巢癌生存率均存在正向關(guān)聯(lián)。1項(xiàng)美國(guó)研究［37］也表明，教育程度與生存率有正向相關(guān)關(guān)系，受教育程度最高的人群較受教育程度最低的人群生存率更高。但這幾項(xiàng)研究缺乏詳細(xì)的病理學(xué)資料［12，37］、合并癥［37］，以及化療［12］和輔助治療［11］等資料，這些因素可能與腫瘤預(yù)后相關(guān)，對(duì)其調(diào)整后的結(jié)果可能會(huì)更真實(shí)準(zhǔn)確。然而，MENVIELLE等［29］研究表明，受教育水平與卵巢癌患者死亡率無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；但該研究收集的死因可能存在錯(cuò)誤分類(lèi)的情況，與SES相關(guān)死因的錯(cuò)誤分類(lèi)會(huì)使偏差的方向和程度難以評(píng)估。BRAATEN等［30-31，38，40］研究均表明以教育程度衡量SES時(shí)，不同教育水平的卵巢癌患者中未觀察到生存或死亡的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BAANDRUP等［38］研究中同時(shí)使用教育、收入和婚姻狀況評(píng)估SES水平，但教育得出的結(jié)果與收入和婚姻狀況不同，其效應(yīng)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于同一研究人群，不同的SES評(píng)估指標(biāo)可能得出不同的研究結(jié)果，因此選擇多個(gè)指標(biāo)對(duì)二者間關(guān)系進(jìn)行綜合分析可以使結(jié)果更真實(shí)準(zhǔn)確。另外，較大的樣本量和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)使得結(jié)論更可靠。這3項(xiàng)研究［29，31，38］利用全國(guó)臨床數(shù)據(jù)和高質(zhì)量登記信息分析教育與卵巢癌預(yù)后間關(guān)聯(lián)，均表明教育作為SES評(píng)估指標(biāo)與卵巢癌預(yù)后間關(guān)聯(lián)不明顯。其中2項(xiàng)全國(guó)性研究［31，38］表明當(dāng)?shù)鼐用裨讷@取醫(yī)療資源上地位平等或差距很小，可能部分導(dǎo)致了二者間的關(guān)聯(lián)不顯著。研究［29］顯示，受教育程度更穩(wěn)定、相對(duì)易衡量，幾乎不受疾病或風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，還適用于不工作的個(gè)體，所以教育可能在衡量SES上更具優(yōu)勢(shì)［40］。

2.4 職業(yè)或保險(xiǎn)與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系

共有2項(xiàng)研究［29，32］以職業(yè)代表SES，研究結(jié)果均顯示職業(yè)對(duì)卵巢癌預(yù)后無(wú)明顯影響。基于意大利人口普查的1項(xiàng)隊(duì)列研究［32］表明，非熟練體力勞動(dòng)者因卵巢癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但調(diào)整教育這一混雜因素后二者關(guān)聯(lián)不顯著。MENVIELLE等研究［29］結(jié)果與之相似，但僅收集1次職業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)，沒(méi)有考慮失業(yè)、職業(yè)流動(dòng)和職業(yè)生涯等問(wèn)題；此外，由于缺少生活方式相關(guān)數(shù)據(jù)，因此不能準(zhǔn)確評(píng)估職業(yè)對(duì)死亡率的影響。分析其原因，可能是患者診斷前一段時(shí)間內(nèi)受卵巢癌疾病癥狀的影響暫停工作，確診時(shí)可能處于待業(yè)狀態(tài)，因此無(wú)法準(zhǔn)確分析職業(yè)對(duì)疾病預(yù)后的影響。

2項(xiàng)研究［35，37］以保險(xiǎn)作為SES的代表指標(biāo)，但結(jié)論不一致。其中1項(xiàng)研究［35］表明，接受醫(yī)療補(bǔ)助以及未投保是患者總體生存較差的預(yù)測(cè)因子，有私人保險(xiǎn)和管理式護(hù)理的患者5年總體生存顯著改善；但收集的數(shù)據(jù)中缺少疾病殘留、合并癥、化療和復(fù)發(fā)后治療等方面信息，這些差異可能部分解釋了生存率差異。此外，由于預(yù)期生存結(jié)局與新輔助化療的接受和配合度有關(guān)，保險(xiǎn)狀態(tài)與新輔助化療頻率之間的關(guān)聯(lián)可能反映為生存率差異。另1項(xiàng)研究［37］表明，進(jìn)行混雜因素調(diào)整后的不同保險(xiǎn)狀態(tài)患者的生存率差異不顯著，但研究中探討的惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤是一種罕見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，不能代表所有種類(lèi)卵巢癌。因此，保險(xiǎn)對(duì)卵巢癌預(yù)后的影響有待進(jìn)一步論證。

2.5 歧視、婚姻狀況與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系

ANDERSON等［40］研究使用歧視作為SES的代表指標(biāo)，表明歧視與卵巢癌預(yù)后關(guān)系呈負(fù)相關(guān)。該研究在被確診為卵巢上皮癌的215例患者中分析了個(gè)人和社會(huì)因素對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，使用身體和心理健康量表測(cè)量患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示患者受到的歧視與身體和精神得分呈負(fù)相關(guān)，受到的歧視越多，健康生活質(zhì)量越低。但該研究?jī)H在單一時(shí)間點(diǎn)評(píng)估結(jié)局，無(wú)法解釋健康相關(guān)生活質(zhì)量隨時(shí)間的變化情況；并且研究對(duì)象均為診斷后存活超過(guò)18個(gè)月的患者，結(jié)果可能無(wú)法反映短期內(nèi)死亡的、病情更嚴(yán)重患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。BAANDRUP等［38］研究使用婚姻狀況作為SES的代表指標(biāo)，表明婚姻狀況與卵巢癌患者長(zhǎng)期生存率不存在關(guān)聯(lián)。這可能由于研究人群數(shù)量和范圍有限，導(dǎo)致結(jié)果差異不顯著。此外，該研究沒(méi)有完整病理分級(jí)等信息，缺少診斷時(shí)的表現(xiàn)狀態(tài)、治療選擇或殘余疾病等信息，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

3 SES與卵巢癌預(yù)后關(guān)系的調(diào)節(jié)因素

3.1 診斷時(shí)間

SES好的患者可能由于經(jīng)濟(jì)條件和認(rèn)知水平等方面的優(yōu)勢(shì)，更重視疾病相關(guān)問(wèn)題，在疾病早期更易發(fā)現(xiàn)輕微異常癥狀而就醫(yī)，而SES差的卵巢癌患者生存率相對(duì)較低的主要原因之一可能是診斷延遲［43］。

3.2 治療

有研究［33］認(rèn)為SES最差和最好的患者在診斷和治療時(shí)可能存在不平等。在疾病治療階段，SES好的卵巢癌患者不受醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的限制而能選擇最佳治療方案，不會(huì)因此影響治療效果及預(yù)后。而SES差的患者更可能存在不良生活方式和較差的經(jīng)濟(jì)條件，由此導(dǎo)致更多的合并癥和較差的護(hù)理［28］，直接影響了預(yù)后。因此應(yīng)通過(guò)提供平等的醫(yī)療資源等方式，實(shí)現(xiàn)卵巢癌患者早診斷、早治療，進(jìn)而改善預(yù)后。

3.3 吸煙

有研究［40］表明對(duì)于不同教育和收入的患者，其吸煙狀況對(duì)生存的影響程度也不同，且教育對(duì)二者間關(guān)系影響更大。在對(duì)年齡、疾病階段和合并癥進(jìn)行調(diào)整后，高學(xué)歷組和低學(xué)歷組之間存在約51%的死亡風(fēng)險(xiǎn)差異，即吸煙可能是教育、收入與卵巢癌生存之間關(guān)聯(lián)的中介因素之一。同時(shí)，吸煙與收入或教育以及與卵巢癌患者的生存均呈負(fù)相關(guān)［44］。不同SES個(gè)體間吸煙狀況存在差異，盡管收入對(duì)吸煙行為的影響很小，但職業(yè)、教育水平與吸煙行為顯著相關(guān)［45］。經(jīng)理或?qū)I(yè)人士更有可能吸煙，具有較高教育程度的患者吸煙概率較小。我國(guó)針對(duì)SES與人群健康結(jié)局的研究［5］支持上述觀點(diǎn)，即生活方式是SES與人群健康的中介因素，是SES差異導(dǎo)致健康不平等的中間機(jī)制。同時(shí)，其他生活方式是否在SES與卵巢癌預(yù)后關(guān)系中發(fā)揮作用需進(jìn)一步研究論證。除此之外，超重等危險(xiǎn)因素也可能會(huì)影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素與生存率之間的關(guān)系［11］。

因此，可以推斷SES可能通過(guò)影響患者診斷時(shí)間、是否接受標(biāo)準(zhǔn)治療、吸煙等因素對(duì)卵巢癌預(yù)后產(chǎn)生影響。

綜上所述，基于現(xiàn)有流行病學(xué)研究證據(jù)，尚不能明確SES（收入、富裕、貧困、教育、職業(yè)、保險(xiǎn)、歧視、婚姻狀況）與卵巢癌預(yù)后之間的關(guān)系；而SES可能通過(guò)影響患者診斷時(shí)間、是否接受標(biāo)準(zhǔn)治療、吸煙等因素對(duì)卵巢癌預(yù)后產(chǎn)生影響。此外，本研究涉及地區(qū)有限，相關(guān)結(jié)論尚待進(jìn)一步明確。今后可結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況來(lái)探討SES與卵巢癌預(yù)后的關(guān)系以及SES的作用，從而改善卵巢癌預(yù)后。