孟令哲，初國(guó)銘，張丹，辛穎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.小兒內(nèi)分泌科；2.遺傳科，沈陽(yáng) 110004）

假性甲狀旁腺功能減退癥（pseudohypoparathyroidism，PHP）是由于分子缺陷致G蛋白（Gsα）α-亞基與受體結(jié)合異常，腺苷酸環(huán)化酶活化減弱，細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)異常，從而引起靶細(xì)胞對(duì)促甲狀旁腺激素抵抗，部分還可合并對(duì)其他激素（如甲狀腺激素、促生長(zhǎng)激素釋放激素、促性腺激素等）的抵抗，造成Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（Albright hereditary osteodystrophy，AHO）畸形、智力異常等［1］。本研究報(bào)道了1例先天性甲狀腺功能減退癥及矮小為首發(fā)癥狀的PHP1a型患兒，分析其臨床及遺傳學(xué)資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為PHP的臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患兒，女，6歲，因“確診先天性甲狀腺功能減退癥6年，生長(zhǎng)緩慢1年”，至中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科就診?；純?年前新生兒篩查促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）異常，后外院診斷先天性甲狀腺功能減退癥，正規(guī)服用左甲狀腺素鈉治療控制病情，規(guī)律復(fù)查甲狀腺功能維持良好。家屬自覺(jué)患兒既往偏矮，具體身高增長(zhǎng)情況不詳，未特殊診治。1年前患兒開(kāi)始出現(xiàn)身高增長(zhǎng)緩慢，1年僅增長(zhǎng)3 cm?；純浩剿厥沉空＃惶羰?，無(wú)特殊零食及飲料攝入，運(yùn)動(dòng)量少。家屬述患兒學(xué)習(xí)能力尚可，智力正常，溝通能力正常?；純杭韧鶡o(wú)其他手術(shù)外傷史，無(wú)傳染病接觸史?；純合档?胎第1產(chǎn)，母孕史、出生史無(wú)異常，出生體質(zhì)量3.2 kg，出生身長(zhǎng)50 cm。否認(rèn)父母近親婚配史，父親身高172 cm，母親身高146 cm，否認(rèn)佝僂病家族史，否認(rèn)糖尿病、高血脂及高血壓等家族病史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

入院體格檢查：體溫36.1 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓96/59 mmHg，身高111 cm（位于同年齡同性別第3百分位），體質(zhì)量23 kg（位于同年齡同性別第3～10百分位），體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.67 kg/m2。神清狀可，體型偏胖，圓臉，五官正常，皮膚無(wú)粗糙，無(wú)頸璞，雙側(cè)乳房TannerⅠ期，無(wú)腋毛，心、肺、腹部查體未見(jiàn)明顯異常，雙手第4、5掌骨短，雙足第4、5跖骨短。外生殖器幼稚型，四肢末梢溫，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。部分臨床特征見(jiàn)圖1，患兒雙手及母親雙手對(duì)比見(jiàn)圖2。

圖1 患兒的部分臨床特征

圖2 患兒及母親雙手對(duì)比圖

1.2 檢查結(jié)果

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣 2.04（2.2～2.7）mmol/L，血磷 2.52（1.2～1.9）mmol/L，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）499.5（8.0～12.0）pg/mL，24 h尿鈣0.1（2.5～7.5）mmol/d，24 h尿磷 12.95（23.0～48.0）mmol/d，胰島素樣生長(zhǎng)因子130（50～410）ng/mL。左手正位X線片：組成諸骨骨質(zhì)密度不均勻減低，骨小梁稀疏，掌骨及指骨略短縮，部分略彎曲，鉤骨可見(jiàn)囊片狀低密度影，指間關(guān)節(jié)間隙變窄，RUS法計(jì)算骨齡9歲，見(jiàn)圖3。頭CT：雙側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱性片狀高密度影，考慮鈣化灶可能性大，其余結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。

圖3 患兒左手正位X線片

入院后復(fù)查甲狀腺功能各指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、性激素、人絨毛膜促性腺激素、肝腎功能、心肌酶、血清離子鉀鈉氯檢測(cè)，以及心電圖、胸部正側(cè)位片、腹腔超聲、雙腎輸尿管超聲、甲狀旁腺超聲、心臟超聲、子宮附件超聲及垂體增強(qiáng)磁共振成像檢查均未見(jiàn)明顯異常。染色體呈46，XX。應(yīng)用精氨酸及左旋多巴完善生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）激發(fā)試驗(yàn)，測(cè)定0、30、60、90、120 min生長(zhǎng)激素提示生長(zhǎng)激素缺乏，見(jiàn)表1。

表1 生長(zhǎng)激素檢測(cè)結(jié)果（ng/mL）

1.3 遺傳學(xué)分析

結(jié)合患兒臨床癥狀、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查后，考慮診斷PHP1a型。在獲得知情同意后，抽取患兒及父母靜脈血2 mL，完善基因檢測(cè)。按照基因組DNA提取試劑盒（Blood DNA Mini Kit，美國(guó)QIAGEN公司）說(shuō)明書(shū)提取DNA，應(yīng)用超微量分光光度儀（Nanodrop 2000，美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司）行DNA質(zhì)檢。合格樣品采用超聲打斷儀（Covaris S220，美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司）將其打斷至100～700 bp片段，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)文庫(kù)構(gòu)建試劑盒（北京邁基諾基因科技有限公司）進(jìn)行PCR擴(kuò)增。經(jīng)過(guò)生物素標(biāo)記的探針（北京邁基諾基因科技有限公司）與文庫(kù) DNA 進(jìn)行雜交，用鏈霉親和素修飾磁珠共價(jià)結(jié)合生物素標(biāo)記的探針，抓取目的基因。經(jīng)過(guò)質(zhì)控評(píng)估后利用NextSeq 500平臺(tái)（德國(guó)Illumina公司）完成二代測(cè)序分析。利用Cutadapt程序（https：//cutadapt.readthedocs.io/en/stable/）［2］過(guò)濾掉原始數(shù)據(jù)中低質(zhì)量的讀取和接頭序列，利用SolexaQA和BWA軟件將預(yù)處理后數(shù)據(jù)與人基因組進(jìn)行比對(duì)［3］，用GATK程序（https：//software.broadinstitute.org/gatk/）對(duì)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）和插入/缺失（InDels）進(jìn)行鑒定，再用ANNOVAR程序（http：//annovar.openbioinformatics.org/en/latest/）［4］對(duì)識(shí)別出的SNPs和InDels進(jìn)行注釋。最后用MagicViewer軟件（http：//bioinformatics.zj.cn/magicviewer/index.php）查看并驗(yàn)證候選SNPs和InDels。應(yīng)用4種不同生物信息分析工具Ployphen（http：//genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）、Sorting Intolerant from Tolerant（SIFT，http：//provean.jcvi.org/index.php）、PANTHER（http：//www.pantherdb.org）和Pmut（http：//mmb.pcb.ub.es/PMut/）對(duì)所獲突變進(jìn)行致病性分析和預(yù)測(cè)。通過(guò)人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//www.biobase-international.com/product/hgmd）支持結(jié)果的新穎性，變異點(diǎn)嚴(yán)格按照美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南進(jìn)行致病性分析。

2 結(jié)果

遺傳學(xué)分析結(jié)果顯示，患兒及母親攜帶c.92_94delAGA（P.31_32delQKinsQ）雜合突變，見(jiàn)圖4。該突變?yōu)镚NAS基因轉(zhuǎn)錄外顯子1號(hào)外顯子整碼突變，導(dǎo)致缺失31和32號(hào)谷氨酰胺及賴氨酸，插入谷氨酰胺，最終結(jié)果為缺失賴氨酸。根據(jù)ACMG指南，該突變?yōu)橐伤浦虏⌒宰儺?，與LOVD數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//www.lovd.nl/GNAS）進(jìn)行對(duì)比，雖該整碼突變?yōu)槭装l(fā)，但此位置賴氨酸缺失已有報(bào)道［5］與PHP1a型有關(guān)，患兒父親未見(jiàn)該位點(diǎn)突變。本例患兒具有先天性甲狀腺功能減退癥、AHO畸形、GH缺乏、甲狀旁腺功能減退癥，并有GNAS基因突變，診斷PHP1a型。二代測(cè)序其余結(jié)果為無(wú)意義突變，故未列舉。出院前予患兒碳酸鈣D3 600 mg口服，3次/d，骨化三醇膠丸0.25 μg口服，2次/d，基因結(jié)果回報(bào)前暫未應(yīng)用治療，定期門診復(fù)查。

圖4 患兒二代測(cè)序基因結(jié)果

3 討論

PHP是指由于機(jī)體靶組織對(duì)PTH產(chǎn)生抵抗所致，具有與甲狀旁腺功能減退癥相同的生化異常（即低血鉀、高血磷）的一組疾病，最早是由ALBRIGHT等［6］首次報(bào)道。目前的研究［7］顯示，90%的PHP可發(fā)現(xiàn)分子學(xué)證據(jù)。PHP1a型最早被定義為對(duì)多種激素（包括甲狀旁腺激素及TSH）抵抗、具有AHO特征改變及與Gsα活性減低相關(guān)聯(lián)的疾?。?］。AHO的主要特征包括圓臉、矮胖體態(tài)、脊柱畸形和異位鈣化。身材矮小是由于骨骺過(guò)早閉合，骨骼生長(zhǎng)發(fā)育期變短所致。骨骼短小可發(fā)生于所有骨骼，但以肢端（即手和腳）短小最為明顯。

目前認(rèn)為PHP是由6號(hào)染色體上的GNAS基因突變?cè)斐?，遺傳方式為顯性遺傳或新發(fā)突變。本例患兒存在GNAS1號(hào)外顯子整碼缺失突變，造成第32號(hào)氨基酸缺失賴氨酸，導(dǎo)致Gsα蛋白活性喪失，TSH、PTH及促生長(zhǎng)激素抵抗。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥、PHP1a及生長(zhǎng)激素缺乏。PHP1a型患者在新生兒期即可發(fā)現(xiàn)TSH抵抗，主要表現(xiàn)為血TSH升高，游離甲狀腺素T4（free thyroxine T4，F(xiàn)T4）正?；蜉p度降低，可被誤診為先天性甲狀腺功能減退癥［9］，國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)［10］報(bào)道1例以先天性甲狀腺功能減退癥為首發(fā)癥狀的PHP。陳曉宇等［11］對(duì)70例確診先天性甲狀腺功能減退癥患兒進(jìn)行基因二代測(cè)序，發(fā)現(xiàn)3例（4%）存在GNAS基因錯(cuò)義突變，TSH均＞100 μIU/mL，其中2例患兒FT4明顯低于正常值，1例接近正常值下限。PTH抵抗在幼兒期以后才出現(xiàn)，并逐漸出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥樣表現(xiàn)，同樣，短指表現(xiàn)至青春期前逐漸明顯［12］。本病例即在新生兒期診斷為先天性甲狀腺功能減退癥，后逐漸因生長(zhǎng)緩慢、手指畸形來(lái)診并確診。

PHP1a還可能有其他癥狀，如出生身長(zhǎng)較正常新生兒短，發(fā)生在其他內(nèi)分泌系統(tǒng)及生化檢查異常之前的肥胖［9］。還有研究［13］發(fā)現(xiàn)，PHP1a除了以神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)基底節(jié)鈣化為主的異位鈣化以外，還可能發(fā)生結(jié)締組織異位骨化，有異位骨化發(fā)生時(shí)不能排除PHP1a。雖然認(rèn)知障礙與PHP1a有關(guān)，但30%的PHP1a患者認(rèn)知發(fā)育正常［14］。除上述癥狀外，Gsα蛋白活性喪失還可能造成降鈣素、促黃體生成素及促卵泡生成素抵抗，導(dǎo)致這些激素水平升高。

臨床高度懷疑PHP的患者最終需通過(guò)分子診斷確診。如前所述，PHP1a型主要是由于GNAS基因位點(diǎn)突變所致，突變類型可以是母系遺傳也可為新發(fā)。1代測(cè)序及2代測(cè)序均可發(fā)現(xiàn)基因點(diǎn)突變，而基因重組突變或基因甲基化缺陷需通過(guò)多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)發(fā)現(xiàn)［15］。尚無(wú)證據(jù)表明GNAS突變的類型與疾病發(fā)病時(shí)間、內(nèi)分泌激素抵抗的嚴(yán)重程度、神經(jīng)認(rèn)知表型或AHO特征的數(shù)量之間具有相關(guān)性。

目前，對(duì)PHP以基于患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查異常的治療為主。甲狀腺旁腺激素抵抗需補(bǔ)充活性維生素D或類似物及鈣劑，以抑制PTH水平過(guò)高及低鈣血癥、高磷血癥。前者會(huì)導(dǎo)致骨骺過(guò)早鈣化，后者則可致腎及顱內(nèi)鈣沉積。TSH抵抗治療原則與甲狀腺功能減退癥或亞臨床甲狀腺功能減退癥治療原則相同，但是對(duì)甲狀腺功能減退癥的及時(shí)診斷與治療似乎不能阻止PHP1a型患者運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知障礙的發(fā)展。幾乎所有的PHP1a型患者均有身材矮小癥狀，因此，對(duì)于身材矮小合并骨骼畸形的患者，應(yīng)額外注意PHP的可能。PHP1a所導(dǎo)致的肥胖及其他激素的抵抗也應(yīng)長(zhǎng)期關(guān)注隨訪。

PHP1a型患者從出生時(shí)即可發(fā)生甲狀腺功能減退癥，之后出現(xiàn)身材矮小，假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致骨骺過(guò)早閉合、異位骨化及異位鈣沉積所致驚厥發(fā)作，骨骼畸形，活動(dòng)受限，認(rèn)知障礙和精神異常。及早發(fā)現(xiàn)和治療可減輕或延后相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展。