沈哲倫,王佳萍,計(jì)建軍,王長江

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,人口老齡化程度加劇,患者就醫(yī)所需支付的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲,醫(yī)保基金的支出壓力日益增大[1]。近年來,國家通過試行后大力推行的疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups,DRG)支付是針對當(dāng)下醫(yī)保支付形勢而實(shí)行的準(zhǔn)確合理的支付方式,通過制定疾病分組及規(guī)范診療行為,有效促進(jìn)了醫(yī)?；鸬暮侠砼渲肹2]。2022年8月,我院聯(lián)合醫(yī)保、藥學(xué)等多部門,開展了住院患者醫(yī)保支付合理性的專項(xiàng)自查工作。臨床藥師針對患者住院費(fèi)用超出醫(yī)保估算支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG病組進(jìn)行了匯總分析,從用藥合理性的角度出發(fā),提出了相關(guān)整改建議。本研究以肝膽外科膽囊切除手術(shù)的DRG病組為例,探討臨床藥師合理用藥管理的可行性以及實(shí)際效果,以期提高臨床合理用藥水平,努力使DRG支付的患者住院費(fèi)用控制在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取我院 2022年6-11月肝膽外科進(jìn)入DRG病組的膽囊切除手術(shù)患者為研究對象,共計(jì)254例符合條件的患者,將2022年6-8月出院的膽囊切除術(shù)患者作為干預(yù)前組,2022年9-11月出院的膽囊切除術(shù)患者作為干預(yù)后組。

1.2 研究方法 比較臨床藥師開展合理用藥管理前后肝膽外科DRG病組的膽囊切除手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、藥占比、DRG超支情況及用藥合理性。

1.3 臨床藥師合理用藥管理 臨床藥師作為醫(yī)院合理用藥管理的實(shí)施者和監(jiān)管者,在醫(yī)院藥事管理方面起著重要作用[3-4]。醫(yī)院實(shí)行DRG支付制度后,將患者住院費(fèi)用保持在醫(yī)保支付范圍內(nèi)顯得至關(guān)重要。臨床藥師從合理用藥角度出發(fā),對臨床藥物安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性進(jìn)行分析,促使臨床DRG病組的醫(yī)保支付更加合理,具體實(shí)施方案如下：

1.3.1 強(qiáng)化處方審核工作 處方審核是醫(yī)院藥師參與臨床合理用藥管理的有效手段,我院臨床藥師依據(jù)藥品說明書、臨床用藥指南和醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫等相關(guān)資料,尋找最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù),動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者用藥,有效保障了住院醫(yī)囑合理率、醫(yī)師處方質(zhì)量以及臨床用藥合理性[5-8]。例如：①醫(yī)師在開具阿托品、異丙嗪、熊去氧膽酸等治療藥物時(shí),藥師在住院醫(yī)囑審核端攔截并重點(diǎn)審查給藥劑量、給藥頻次及給藥途徑的合理性,以提高該類藥物臨床使用的效果,減少藥物蓄積造成的不良反應(yīng)。②注射用帕瑞昔布鈉在用藥療程超過3 d時(shí),處方審核環(huán)節(jié)將提示醫(yī)師注意控制藥物的臨床療程,以減輕患者治療同時(shí)產(chǎn)生的副作用。③腎功能不全的患者使用抗凝藥物利伐沙班片,藥師在處方審核時(shí)警示醫(yī)師需調(diào)整藥物劑量,以減少患者的腎損傷。

1.3.2 參與臨床路徑的制定 針對手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防用藥、術(shù)中用藥及術(shù)后治療用藥,臨床藥師從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、國家集采藥品、醫(yī)保限定等方面進(jìn)行同類藥品的對比篩選,與臨床醫(yī)生溝通討論后,擬定較為合理的手術(shù)臨床路徑[9-10]。主要建議如下：①建議刪除臨床路徑中維生素C、B6注射液等補(bǔ)液藥物,并非所有手術(shù)患者都具有補(bǔ)液的指征。②預(yù)防手術(shù)感染使用的抗菌藥物,不建議使用廣譜抗菌藥物,應(yīng)優(yōu)先考慮二、三代頭孢菌素。③患者出院帶藥中建議只保留1種相同類型或作用機(jī)制的藥物,避免重復(fù)用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)。

1.3.3 開展病例點(diǎn)評 針對肝膽外科膽囊切除手術(shù)的DRG病組醫(yī)保支付金額超限的病例進(jìn)行如下合理用藥分析[11-12]：①止吐藥使用療程過長,且多數(shù)為靜脈用藥,患者具備良好的口服條件時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮口服藥。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā),鹽酸昂丹司瓊片單價(jià)為7.86元/片,其價(jià)格與昂丹司瓊注射液(單價(jià)26.97元/袋)相比,較為經(jīng)濟(jì)。此外,對于相同藥品規(guī)格的托烷司瓊注射液,維瑞特注射液單價(jià)(18.49元/支)低于賽格恩注射液(單價(jià)37.25元/支)。②手術(shù)患者使用鎮(zhèn)痛藥物品種過多,如麻黃堿注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液、利多卡因注射液、間苯三酚注射液、丙泊酚注射液等,且以上藥品價(jià)格較高,建議選用國家集采藥品,如注射用帕瑞昔布(潔源注射液,單價(jià)2.98元/支);口服藥品建議選用國家集采藥品布洛芬緩釋膠囊(宜順緩釋膠囊,單價(jià)5.39元/盒)或者美洛昔康片(宏強(qiáng)片,單價(jià)5.37元/盒)。③止血藥物注射用尖吻蝮蛇血凝酶(蘇靈注射液),單價(jià)為62.2元,其價(jià)格較高,建議選擇注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭注射液,單價(jià)31.32元/支)或蛇毒血凝酶注射液(速樂涓注射液,單價(jià)30.43元/支)。④注射用鹽酸溴己新、法莫替丁注射液、果糖注射液、維生素C注射液及維生素B6注射液等輔助性藥物,無化痰、消化道出血、補(bǔ)液等用藥指征,屬無適應(yīng)證用藥,臨床應(yīng)規(guī)范其使用。⑤抗菌藥物應(yīng)用合理性分析：重點(diǎn)分析圍手術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防感染的時(shí)機(jī)、藥品選用及用藥療程的合理性[13-17]。

2 結(jié)果

2.1 合理用藥干預(yù)前后住院相關(guān)指標(biāo)對比 合理用藥干預(yù)前納入的肝膽外科膽囊切除手術(shù)DRG病組患者為131例,合理用藥干預(yù)后納入患者123例。結(jié)果顯示,實(shí)行合理用藥管理后,肝膽外科膽囊切除手術(shù)DRG病組患者的平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)及藥占比均有所下降,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明合理用藥管理措施能夠有效幫助臨床科室控制治療費(fèi)用,且可縮短患者住院時(shí)長。見表1。

表1 干預(yù)前后患者的平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)以及藥占比

2.2 合理用藥干預(yù)前后DRG超支情況對比 合理用藥管理實(shí)行前,肝膽外科膽囊切除手術(shù)DRG病組例數(shù)為131例,其中32例超出醫(yī)保支付預(yù)算,超支率為24.43%,患者平均超支住院費(fèi)用為43 067.61元。臨床藥師進(jìn)行合理用藥干預(yù)后,共計(jì)入組123例肝膽外科膽囊切除手術(shù)DRG病組,其中25例超出醫(yī)保支付預(yù)算,超支率為20.33%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);平均超支住院費(fèi)用為24 392.72元,與合理用藥管理實(shí)行前相比顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后DRG超支情況對比

2.3 合理用藥干預(yù)前后用藥情況對比 臨床藥師合理用藥管理措施干預(yù)前,肝膽外科膽囊切除手術(shù)DRG病組的抗菌藥物費(fèi)用平均為725.73元,患者平均使用輔助性藥物的品種數(shù)為2.34種,存在不合理用藥的病組數(shù)為25例。開展合理用藥干預(yù)后,肝膽外科膽囊切除手術(shù)DRG病組使用抗菌藥物的費(fèi)用下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,輔助用藥的品種數(shù)明顯減少(P<0.05),不合理用藥例數(shù)也有一定程度減少。見表3。

表3 干預(yù)前后的用藥情況對比

3 討論

在DRG背景下,公立醫(yī)院在提高醫(yī)療服務(wù)綜合水平的同時(shí)如何優(yōu)化運(yùn)營效益成為了重要難題[18-20]。以臨床藥師為主導(dǎo)的合理用藥管理模式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持績效、降低成本中的作用日益突顯[21-22]。在指導(dǎo)臨床合理用藥的管理實(shí)踐過程中,我院臨床藥師從專業(yè)角度出發(fā),協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化臨床路徑中藥品的選用,使患者能夠得到更好的治療效果、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。此外,出于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量,臨床藥師針對肝膽外科DRG病組中住院總費(fèi)用超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的病歷進(jìn)行了合理用藥評價(jià)分析,結(jié)合了國家集采藥品的價(jià)格優(yōu)勢與療效保證,有效解決了不合理用藥問題,保障了住院患者臨床用藥的有效性、適宜性與經(jīng)濟(jì)性。

本研究顯示,臨床藥師進(jìn)行合理用藥管理干預(yù)后,進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的肝膽外科DRG病組患者的平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)及藥占比明顯低于對照組,DRG病組的醫(yī)保超支率下降,超支住院費(fèi)用明顯減少,臨床藥物的合理使用情況有了好轉(zhuǎn)。結(jié)果表明,在DRG付費(fèi)背景下,臨床藥師開展合理用藥管理,可在住院患者病情有效控制與治療的同時(shí),減少患者住院費(fèi)用及藥物費(fèi)用占比,縮短患者住院天數(shù),極大程度保證了醫(yī)療資源的合理利用,提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

綜上所述,醫(yī)保DRG付費(fèi)模式下臨床藥師開展合理用藥管理的實(shí)施,能強(qiáng)化藥師的專業(yè)知識,參與患者臨床藥物治療方案的制訂并給出臨床用藥建議,有效降低醫(yī)師用藥的不合理率,保障患者用藥的安全有效,同時(shí)能較好地避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),充分發(fā)揮了藥師在臨床疾病治療與醫(yī)院診療服務(wù)中的價(jià)值。