李媛媛

隨著我國(guó)人民生活水平的日益提高，飲食習(xí)慣和生活方式也在不斷改變，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高。那么，究竟什么是高尿酸血癥呢？又該如何預(yù)防呢？

高尿酸血癥的分型

高尿酸血癥是指成人在正常嘌呤飲食情況下，不分男女，非同日兩次空腹血尿酸水平超過(guò)420微摩爾／升。高尿酸血癥可以依據(jù)24小時(shí)尿尿酸和尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)行臨床分型，也可以按照病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥。

高尿酸血癥的臨床分型，根據(jù)24小時(shí)尿尿酸和尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）將患者分為為腎臟排泄不良型、腎臟負(fù)荷過(guò)多型、混合型和其他型。

①腎臟排泄不良型：24小時(shí)尿尿酸≤600毫克（3.57毫摩爾），且FEUA<5.5%；②腎臟負(fù)荷過(guò)多型：24小時(shí)尿尿酸> 600毫克，且FEUA≥5.5%；③混合型：24小時(shí)尿尿酸>600毫克且FEUA<5.5%；④其他型：24小時(shí)尿尿酸≤600毫克且FEUA≥5.5%。

既往研究顯示，約80%～90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于排泄不良型，少部分由尿酸生成過(guò)多引起。

按照病因，高尿酸血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥。原發(fā)性高尿酸血癥是指由于嘌呤代謝紊亂，機(jī)體內(nèi)血尿酸水平升高，目前病因尚不明確。發(fā)病與尿酸排泄減少或尿酸生成過(guò)多有關(guān)。①尿酸排泄減少。若限制嘌呤飲食5天以后，每日尿酸排泄量小于3.57毫摩爾／天（600毫克／天）可以認(rèn)為是尿酸排泄減少。②尿酸生成過(guò)多。內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過(guò)多的定義是在低嘌呤飲食（<17.9微摩爾／天）超過(guò)5天后，尿中尿酸排出量仍大于3.58毫摩爾。10%原發(fā)性痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因與尿酸生成過(guò)多有關(guān)。其機(jī)制可能是內(nèi)源性尿酸生成過(guò)多，主要由嘌呤代謝酶缺陷導(dǎo)致。在嘌呤代謝生成尿酸的途徑中，各個(gè)步驟均需要一系列酶的參與，由遺傳或環(huán)境等因素導(dǎo)致的酶功能障礙都會(huì)影響到嘌呤的代謝，從而影響尿酸水平。

繼發(fā)性高尿酸血癥是指多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸生成增多或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。①攝人過(guò)多高嘌呤含量的食物，代謝后會(huì)生成大量的尿酸，超出了腎臟的排泄能力，導(dǎo)致血尿酸水平顯著提高，造成高尿酸血癥。②炎癥、肝臟疾病、骨髓增生性或淋巴增生性腫瘤、腫瘤溶解綜合征、白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、慢性溶血性貧血、心肌梗死、佩吉特氏病、銀屑病、癲癇、橫紋肌溶解癥等疾病。這些疾病的患者體內(nèi)存在大量死亡的細(xì)胞，它們會(huì)釋放出大量含嘌吟基團(tuán)的分子，在體內(nèi)被代謝產(chǎn)生大量尿酸，使血尿酸升高。③藥物，如胰酶制劑、胰脂酶等會(huì)增加外源性嘌呤的攝入，尿酸合成量增加，升高血尿酸；細(xì)胞毒性化療藥在治療相應(yīng)疾病的同時(shí)會(huì)大量殺傷人體細(xì)胞，釋放大量含嘌呤基團(tuán)的分子。如上述，經(jīng)人體代謝后產(chǎn)生大量尿酸，導(dǎo)致血尿酸升高。

與細(xì)胞毒性化療藥物升高血尿酸機(jī)制類似的藥物包括去羥肌苷、乙醇、非格司亭、果糖、糖皮質(zhì)激素、利巴韋林、干擾素等。

高尿酸血癥的誘因

在了解了高尿酸血癥的定義和成因后，也需要了解一下高尿酸血癥產(chǎn)生的誘因，主要包括下面5種情況。

1．飲酒①飲酒時(shí)常伴食富含嘌呤的食物；②乙醇可刺激人體內(nèi)酮體和乳酸合成增加，而兩者均可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管分泌尿酸的功能；③酒中的乙醇可直接加快體內(nèi)嘌呤合成的速度，增加尿酸的生成；④某些酒類，尤其是啤酒，在發(fā)酵過(guò)程中可產(chǎn)生大量嘌呤，增加尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，啤酒中的鳥嘌呤核苷可通過(guò)腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔^(guò)度飲用啤酒可加速肝臟對(duì)腺嘌呤核苷酸（ATP）的分解，增加尿酸的生成；⑤酒精引起脫水，從而導(dǎo)致血尿酸濃度增加；⑥長(zhǎng)期飲用威士忌類含鉛的酒或使用鉛制作的酒容器，因鉛可明顯抑制尿酸分泌，可使高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

2．過(guò)量的有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)可以降低血尿酸，但高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)與無(wú)氧運(yùn)動(dòng)會(huì)升高血尿酸。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后會(huì)使體內(nèi)乳酸產(chǎn)生增加，乳酸與尿酸在腎臟的排泄通路是有重疊的。體內(nèi)乳酸量的增加，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸在腎臟的排泄，使血尿酸水平升高，甚至引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。過(guò)量運(yùn)動(dòng)和大量出汗使尿液濃縮，肌肉中嘌呤核苷酸會(huì)加速分解，導(dǎo)致尿酸濃度升高。運(yùn)動(dòng)時(shí)需要機(jī)體提供能量，人體提供能量的主要物質(zhì)是腺嘌呤核苷酸。含嘌呤基團(tuán)的分子大量消耗及降解，尿酸是其在人體內(nèi)的最終代謝產(chǎn)物，進(jìn)而使血尿酸大幅度升高，最終誘發(fā)痛風(fēng)。

3．?dāng)z入過(guò)多高蛋白含量的食物高蛋白食物往往也會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，因?yàn)槭澄镏械牡鞍踪|(zhì)是無(wú)法被人體直接吸收的，需要降解為氨基酸或者由幾個(gè)氨基酸組成的小肽段（蛋白質(zhì)在胃腸道的降解產(chǎn)物）才能被人體吸收。人體天然的26種氨基酸中，丙氨酸、天冬氨酸、谷氨酸是合成嘌呤的必要物質(zhì)，而嘌呤合成增多會(huì)導(dǎo)致最終降解生成的尿酸增多。此外，蛋白質(zhì)、氨基酸在人體內(nèi)最終的代謝產(chǎn)物中還有一大類是尿素，尿素會(huì)與尿酸在腎臟競(jìng)爭(zhēng)性排泄，體內(nèi)尿素水平高，尿酸排泄量就會(huì)減少。同時(shí)，攝人過(guò)多不飽和脂肪酸會(huì)誘發(fā)并加劇胰島素抵抗，胰島素抵抗會(huì)使腎臟近曲小管細(xì)胞“鈉離子一氫離子”交換增加，氫離子排泄時(shí)，伴隨著重吸收尿酸，進(jìn)而使尿酸排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥。食物中的嘌呤含量見表1。

4．疾病因素酒精中毒、尿崩癥、唐氏綜合征、鐮狀細(xì)胞貧血癥、氯仿中毒、四氯化碳中毒、鉛中毒、妊娠毒血癥、子癇、酸中毒等疾病，在引發(fā)體內(nèi)尿酸合成增多的同時(shí)，也會(huì)造成腎功能障礙，導(dǎo)致尿酸排泄減少、血尿酸濃度增高。

5．藥物因素利尿劑、阿司匹林、左旋多巴等藥物會(huì)影響腎小管對(duì)尿酸的分泌，也會(huì)引起高尿酸血癥。

高尿酸血癥對(duì)人體的危害

高尿酸血癥形成后，根據(jù)患者有無(wú)臨床癥狀，分為有癥狀的高尿酸血癥和無(wú)癥狀的高尿酸血癥。有癥狀的高尿酸血癥是指血尿酸升高伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性腎損害等臨床癥狀。其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎包括發(fā)作及發(fā)作間期（有單鈉尿酸鹽晶體沉積）、進(jìn)展期或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期（痛風(fēng)石、骨破壞等）。無(wú)癥狀的高尿酸血癥是指血尿酸濃度增高，但未出現(xiàn)痛風(fēng)、痛風(fēng)石或痛風(fēng)性腎損害、腎結(jié)石等臨床癥狀。一些專家將僅在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽沉積，而沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作和皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)的高尿酸血癥患者亦劃分至無(wú)癥狀性高尿酸血癥范疇。包括無(wú)癥狀高尿酸血癥期（無(wú)單鈉尿酸鹽晶體沉積）及無(wú)癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積期（無(wú)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作）。

高尿酸血癥產(chǎn)生后對(duì)人體有哪些危害呢？

第一，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素。血清尿酸鹽水平與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)之間存在濃度依賴性關(guān)系，血尿酸水平越低，痛風(fēng)發(fā)生率越低。

第二，血尿酸水平增高是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加2型糖尿病患者心血管疾病和腦血管意外（包括血栓栓塞性和出血性腦卒中）的風(fēng)險(xiǎn)。血尿酸升高還是2型糖尿病患者發(fā)生外周動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和糖尿病腎病進(jìn)展惡化的重要預(yù)測(cè)因子。此外，高尿酸血癥與糖尿病周圍神經(jīng)病變以及威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變分險(xiǎn)增加也有關(guān)聯(lián)。

第三，血尿酸水平升高不僅是非酒精性脂肪性肝病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，還與非酒精性脂肪性肝病肝組織學(xué)損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。

第四，高尿酸血癥還是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用且共同參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。血尿酸每增加60微摩爾／升，高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加15%～23%。女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%。而且血尿酸升高與慢性心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，是慢性心衰患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。高尿酸與心衰患者的短期預(yù)后不良（院內(nèi)死亡）和長(zhǎng)期預(yù)后不良（心源性死亡和心衰再次人院）相關(guān)。

第五，高尿酸血癥可明顯增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，特別是缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，影響急性腦卒中的預(yù)后，增加復(fù)發(fā)率。

高尿酸血癥的防治

了解了高尿酸血癥的危害后，我們需要加強(qiáng)對(duì)高尿酸血癥的防治。防治原則主要包括：①普及高尿酸血癥相關(guān)常識(shí)；②給予飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)，制定個(gè)體化的生活方式干預(yù)；③篩查并預(yù)防痛風(fēng)及相關(guān)并發(fā)癥；④與?？漆t(yī)師合作，多學(xué)科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物；⑤藥物治療須長(zhǎng)程控制，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，接受藥物治療的患者須同時(shí)接受健康的生活方式干預(yù)。

那么，我們?cè)谌粘Ｉ钪腥绾伟l(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的高尿酸血癥呢？首先，我們可通過(guò)定期檢查血尿酸，或者通過(guò)關(guān)節(jié)雙能CT、高頻超聲、X線等影像學(xué)檢查手段發(fā)現(xiàn)。其次，我們需要對(duì)下列高危人群進(jìn)行篩查，早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，包括：①肥胖者、中老年男性及絕經(jīng)后女性；②有高血壓、高脂血癥、糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病的患者；③長(zhǎng)期服用利尿藥、小劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素等藥物的人群；④長(zhǎng)期大量飲酒、高嘌呤飲食者；⑤有痛風(fēng)家族史的人群。