袁凡毅

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610075

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)系以進(jìn)行性氣流受限和反復(fù)呼吸道癥狀為特征的可預(yù)防、可治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。研究調(diào)查顯示,全球約有2億COPD患者,目前在全球死亡原因中位居第三[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)會(huì)加快病情的進(jìn)展,也是COPD患者死亡的主要原因。中國(guó)是世界上COPD患者數(shù)量最多的國(guó)家,約9900萬(wàn),每年死亡人數(shù)超過(guò)90萬(wàn)[3],且該病總死亡人數(shù)占全球的31.1%[4],死亡率位居世界前列。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè),至2060年,每年因COPD或其相關(guān)并發(fā)癥而死亡的人數(shù),將超過(guò)540萬(wàn)[5]。有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)COPD患者平均年門(mén)診次數(shù)為3.1624次/人,平均年住院次數(shù)為0.56次/人,平均住院天數(shù)為10.38天/人次,每年人均直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為12552.38元,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為7555.20元,給患者家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[6]。盡管目前COPD的治療措施可以改善患者臨床癥狀,但存在一定的藥物副作用,且不能有效阻止病程進(jìn)展及降低死亡率。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)COPD的直接病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肺脹”“喘證“咳嗽”等范疇,其病位主要在肺,涉及五臟六腑,其中以肺脾關(guān)系最為密切。本文從“內(nèi)傷脾胃,百病由生”角度,將腸道微生態(tài)、脾胃學(xué)說(shuō)和COPD的現(xiàn)代研究相結(jié)合,闡明“培土生金”治療COPD的有效性及科學(xué)性,為從脾胃論治COPD提供奠定基礎(chǔ)。

1 “內(nèi)傷脾胃,百病由生”的源流及“培土生金”法的理論

中醫(yī)學(xué)自古重視脾胃在臟腑中的作用,早在《內(nèi)經(jīng)》中就設(shè)有《太陰陽(yáng)明論》描述脾胃關(guān)系。從解剖位置來(lái)看,《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言:“脾與胃以膜相連耳”,二者同居中焦,較之其它臟腑,脾胃的解剖關(guān)系密切。生理功能上,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也?！泵枋隽似⑽高\(yùn)化水谷、輸布精微的重要生理功能?！端貑?wèn)·平人氣象論》云:“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也,人無(wú)胃氣曰逆,逆者死?！睆?qiáng)調(diào)了胃氣決定死生的重要性。至金元時(shí)期,補(bǔ)土派代表人物李杲在前人的學(xué)術(shù)思想上著《脾胃論》,提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。他在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中指出:“真氣又名元?dú)?乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之。”在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》又說(shuō):“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也。”元?dú)饽艘簧碇?元?dú)饧葌?臟腑功能失常,故百病叢生;進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了脾胃在疾病發(fā)展中的重要作用。同時(shí),其將“內(nèi)傷脾胃”的原因歸結(jié)于“陽(yáng)氣惡煩勞”“陽(yáng)精所降”“膽氣不升”“氣或乖錯(cuò)”和“外邪因虛傷人”等5個(gè)角度[7],故在治療上注重補(bǔ)益脾胃、顧護(hù)元?dú)?。后世醫(yī)家遂將其“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)廣泛運(yùn)用到各種內(nèi)科雜病中。

中醫(yī)認(rèn)為肺臟屬金,脾臟屬土,肺脾關(guān)系密切,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“中央生濕,……脾生肉,肉生肺,脾主口。”首次間接地提出了土生金的五行相生理論。從位置上看,《靈樞·經(jīng)脈》言:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”,提示肺脾之間經(jīng)脈相通。在生理上,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃……揆度以為常也?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃與肺在人體水液代謝方面相輔相成。病理上,《素問(wèn)·示從容論》曰:“夫傷肺者,脾氣不守,胃氣不清,經(jīng)氣不為使……”強(qiáng)調(diào)了脾胃不和,經(jīng)氣阻滯而致肺氣不調(diào)。

綜上所述,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”是指外感或內(nèi)傷等因素引起脾胃運(yùn)化水谷、升清降濁等能力下降,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氣血虧虛、痰阻、血瘀等諸多病理狀態(tài),進(jìn)而引發(fā)一系列內(nèi)科雜病。而“培土生金”法即通過(guò)補(bǔ)脾而達(dá)到益肺的方法。

2 COPD存在“內(nèi)傷脾胃”,調(diào)理脾胃為其治療核心

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者?！敝赋霰静∈且钥人浴獯?、胸悶等肺氣宣降失常為主要癥狀?！端貑?wèn)·五臟生成》言:“諸氣者,皆屬于肺?！闭J(rèn)為肺主氣司呼吸,肺氣宣降則一身之氣條暢,肺失宣降則出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀?！蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹“氣散而脹者,宜補(bǔ)肺,氣逆而脹者,宜降氣”,主張肺脹應(yīng)當(dāng)辨虛實(shí)?！鹅`樞·脹論》言:“肺脹者,虛滿(mǎn)而喘咳?！敝阜翁撌l(fā)肅降導(dǎo)致肺脹?！兜は姆āた人浴吩?“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病?！闭J(rèn)為COPD的發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)痰飲瘀血互結(jié)、滯留心肺,導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn),不能斂降。歷代醫(yī)家治療COPD主要從“補(bǔ)肺氣、祛痰瘀”入手來(lái)恢復(fù)肺氣的宣發(fā)肅降,如“補(bǔ)虛湯”“小青龍加石膏湯”“蘇子降氣湯”“葶藶大棗瀉肺湯”等通過(guò)補(bǔ)肺氣、化痰飲、祛瘀血來(lái)治療肺脹。因此從“補(bǔ)肺氣、祛痰瘀”入手是治療COPD的基本思路。

然而,《素問(wèn)·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！敝赋隹人缘确蜗蛋Y狀的病位不獨(dú)在肺臟,五臟六腑都能使肺失宣降導(dǎo)致咳嗽等肺系疾病的發(fā)生。肺朝百脈,說(shuō)明肺臟與各個(gè)臟腑都有關(guān)系,且脾胃與肺臟互為母子關(guān)系,脾胃功能正常與否可以直接影響到肺臟。例如周洵等[8]認(rèn)為脾主運(yùn)化功能正常,水谷精微可上輸營(yíng)養(yǎng)肺臟,使肺臟的宣發(fā)肅降功能正常,則氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào);若脾失運(yùn)化,水谷精微輸布失常,肺失濡養(yǎng)致肺氣虧虛,則出現(xiàn)咳嗽等癥狀。且“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”,脾虛不運(yùn),水谷不從正化,則痰飲內(nèi)生上擾于肺,亦可導(dǎo)致痰阻氣機(jī),氣滯則血瘀,痰瘀生則肺失宣發(fā)肅降,從而發(fā)為肺脹。孟媛等[9]指出我國(guó)60%的COPD患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致呼吸肌功能障礙出現(xiàn)胸悶、氣喘等癥狀。另有研究[10]表明,使用培土生金法能明顯緩解COPD患者呼吸肌疲勞和臨床癥狀,提高生活質(zhì)量和降低死亡率。故“四季脾旺不受邪”,土能生金,脾土旺實(shí)則肺臟充盛,痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物無(wú)所生?？梢?jiàn)調(diào)治脾胃在治療COPD中非常重要。

臨床上,很多COPD患者肺虛多兼有脾虛,單純補(bǔ)肺、祛痰、化瘀效果并不明顯,一是由于脾胃虛弱無(wú)力運(yùn)化藥物;二是脾胃虛弱則痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物不斷產(chǎn)生并停滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑,使藥物功效無(wú)法直達(dá)病所;此時(shí)如果兼顧脾胃,則往往能增加療效。有研究[11]顯示,基于培土生金理論配伍的中藥復(fù)方能明顯改善AECOPD伴有Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀況和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。同時(shí),程友靜等[12]使用益生菌恢復(fù)大鼠腸道菌群平衡,顯著下調(diào)了COPD大鼠血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等炎癥因子水平,改善了COPD大鼠呼吸急促、頻繁咳嗽等癥狀和肺部炎癥反應(yīng)。以上說(shuō)明調(diào)理脾胃亦是諸多肺系疾病的治療原則之一。正如陳士鐸《石室秘錄》曰:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金。”脾胃運(yùn)化功能正常,則能絕生痰之源,并輸送水谷精微充養(yǎng)肺臟,恢復(fù)肺主氣、主行水、朝百脈和主治節(jié)的生理功能,使呼吸之氣條暢,呼吸均勻。

3 脾胃功能與腸道微生態(tài)

人體有呼吸道、消化道、泌尿生殖道及皮膚四大微生態(tài)系統(tǒng)。腸道菌群是腸道微生態(tài)的重要組成,是腸道微生物及其所處環(huán)境的總和[13]。它被稱(chēng)為人體中最復(fù)雜、種群數(shù)量最多的共生微生物生態(tài)系統(tǒng),腸道內(nèi)微生物群的代謝作用就像是人體的另一個(gè)虛擬器官[14]。腸道微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等微生物群落,具有參與物質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)化與合成、調(diào)節(jié)免疫和防止致病菌的入侵等作用[13]。有研究報(bào)道,腸道微生態(tài)紊亂與“慢性阻塞性肺疾病”“支氣管哮喘”等肺系疾病關(guān)系密切,這可能主要通過(guò)“腸-肺”軸來(lái)實(shí)現(xiàn)[15]。腸道菌群自身或其與宿主之間的動(dòng)態(tài)平衡一旦被破壞,腸道菌群就會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)病態(tài)[16]。中醫(yī)理論中的藏象學(xué)說(shuō)描述了五臟之間具有客觀實(shí)在性、運(yùn)動(dòng)性、系統(tǒng)性以及規(guī)律性[17],其與腸道菌群無(wú)論在組織發(fā)生學(xué)還是生理功能、經(jīng)絡(luò)循行等方面都有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,尤其以脾胃關(guān)系密切。而研究也證實(shí)脾胃功能的異常通常也會(huì)伴隨著腸道微生態(tài)失調(diào),從而造成機(jī)體腸道屏障受損、能量代謝障礙及免疫功能低下[18]。馬祥雪等[19]研究表明,若腸道微生態(tài)紊亂和脾胃功能障礙,則腸道菌群代謝異常,消化機(jī)能下降,進(jìn)而化生濕熱、濁毒等有形實(shí)邪。同時(shí)有研究[20]發(fā)現(xiàn),脾虛模型小鼠腸道內(nèi)雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量明顯減少,而使用健脾方劑四君子湯灌胃治療后,小鼠腸道中上述兩類(lèi)菌群明顯增多。因此,脾胃功能的正常與腸道微生態(tài)的平衡密切相關(guān),若脾胃功能失調(diào),則容易形成濕熱、濁毒等病理產(chǎn)物,同時(shí)又成為致病因素,引起機(jī)體腸道微生態(tài)紊亂。

大量研究證明,黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾類(lèi)中藥具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡的作用。黃芪多糖和黃芪皂苷對(duì)腸道微生態(tài)失調(diào)小鼠均具有調(diào)節(jié)作用,能夠促進(jìn)模型小鼠腸道正常菌群的生長(zhǎng),同時(shí)增加乙酸含量,降低內(nèi)毒素水平,有效控制腸桿菌向肝臟的易位[21]。黨參多糖能促進(jìn)雙歧桿菌的生長(zhǎng)及提高乙酸的代謝,抑制外來(lái)菌及腸道潛在致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)繁殖,發(fā)揮調(diào)整微生態(tài)失衡的作用[22]。健脾類(lèi)中藥方劑能改善脾虛導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào),恢復(fù)腸道微生態(tài)。劉名波等[23]研究表明,香砂六君子湯可以促進(jìn)脾虛小鼠腸道雙歧桿菌等有益菌的生長(zhǎng),并對(duì)腸桿菌等有害菌起到抑制作用,同時(shí)能有效改善脾虛患兒泄瀉的臨床癥狀。

4 腸道微生態(tài)與COPD

中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里,肺臟與腸道功能之間相互關(guān)聯(lián)且相互影響。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腸道和呼吸道的微生物群相互關(guān)聯(lián)且相互影響,動(dòng)物研究證明慢性支氣管炎大鼠的腸道和呼吸道微生態(tài)系統(tǒng)呈現(xiàn)同步動(dòng)態(tài)紊亂[24]。吳永紅等[25]發(fā)現(xiàn),COPD穩(wěn)定期患者的腸道菌群多樣性明顯少于正常人。有研究證明COPD病理改變的主要機(jī)制之一是腸道菌群微生態(tài)失衡引發(fā)的慢性炎癥[26]?？梢?jiàn),COPD存在腸道微生態(tài)紊亂。

據(jù)統(tǒng)計(jì),慢性呼吸道疾病患者存在胃腸道問(wèn)題的幾率是健康者的2～3倍,且50%以上的炎癥性腸病患者會(huì)累及肺部[27]。大量研究表明,腸道菌群的平衡能夠維持肺部健康,腸道菌群作用于宿主肺部免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)途徑被稱(chēng)為“腸-肺”軸,這可能是COPD的發(fā)病機(jī)制之一[28]。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡、保證胃腸道正常的生理功能有助于治療COPD。韓云鵬提出,腸道菌群微生態(tài)變化引起的機(jī)體免疫障礙是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素,而參苓白術(shù)散通過(guò)影響腸道菌群對(duì)其起到干預(yù)作用[29]。胡銀霞等[30]在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用四聯(lián)活菌對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)其能提高患者腸道益生菌數(shù)量,改善營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,同時(shí)明顯改善患者呼吸道癥狀。以上研究提示,腸道微生態(tài)與COPD的發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系,因此運(yùn)用培土生金法調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡可治療COPD。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的思想從脾胃辨證角度為解釋COPD的發(fā)生和發(fā)展提供了理論依據(jù),而腸道微生態(tài)與脾胃和COPD關(guān)系的研究揭示了從脾胃治療COPD的現(xiàn)代機(jī)制。從“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的角度去認(rèn)識(shí)COPD,核心是通過(guò)恢復(fù)脾胃功能達(dá)到調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡的目的,從而改善COPD患者的癥狀并延緩疾病進(jìn)展。雖然目前腸道微生態(tài)紊亂與COPD已有較多研究,但具體機(jī)制未能明確,且缺少有關(guān)腸道微生態(tài)與COPD的臨床研究,未來(lái)仍需要進(jìn)一步研究以明確腸道微生態(tài)與COPD的具體機(jī)制,以期提高COPD的治療效果。