劉壯

摘 要：自國家醫(yī)療保障局成立以來，我國的醫(yī)療保障制度改革不斷持續(xù)深化，2020年頒布的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見中提出了改革的目標和完成時間，其中重點提出了要建立高效管用的醫(yī)保支付機制；2021年國家醫(yī)療保障局頒布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，明晰了醫(yī)保支付方式改革的工作任務。進入新時代以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)模穩(wěn)步增長，同時醫(yī)?；鸬目傊С鲆苍谥鹉暝鲩L，醫(yī)保支付方式改革是保障醫(yī)保基金的安全良性高效可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的銅墻鐵壁，為了順應醫(yī)保支付方式改革，解決醫(yī)院面臨的問題，提升醫(yī)院精細化管理能力，增加患者就醫(yī)獲得感，X醫(yī)院從工作機制、政策培訓、運營管理、合理診療、病案質(zhì)控和績效考核六個角度采取應對措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革 疾病診斷相關(guān)分組 精細化管理

中圖分類號：F840.684? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）08-237-02

2020年頒布的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見中明確了醫(yī)保制度改革的指導思想、基本原則和改革發(fā)展目標，提出了我國醫(yī)療保障改革的目標體系和完成時間：到2030年，我國要建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系。要建成這一體系，建立高效管用可持續(xù)的醫(yī)保支付機制是其中必不可少的重要一環(huán)。我國的醫(yī)療保障事業(yè)從以往的高速發(fā)展、注重增量、粗放管理正逐步在向高質(zhì)量發(fā)展、注重存量、精細化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的重要組成部分，承擔著醫(yī)療保障制度改革的重要使命任務，醫(yī)院自身管理理念的轉(zhuǎn)變是改革成功的關(guān)鍵，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院三方的有效聯(lián)動和緊密配合是改革的有效支撐。

一、目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模和醫(yī)?；鹨?guī)模情況

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模。2018年末至2022年末，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模依然龐大，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量突破100萬個，機構(gòu)數(shù)量從100.4萬個增長至103.3萬個，增長2.88%，其中醫(yī)院從3.2萬個增長至3.7萬個，增長15.63%；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位從845萬張增長至975萬張，增長15.38%，其中醫(yī)院床位從656萬張增長至766萬張，增長16.76%；五年的年平均總診療人次為83.38億人次，五年來的年平均出院人數(shù)達2.5億人次，平均每千人中有178.6人次住院。

2.基本醫(yī)療保險參保人數(shù)。2018年末至2022年末，我國參加基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從134452萬人增長至134570萬人；其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)從31673萬人增長至36242萬人。因此，我國參保比例均穩(wěn)定在95%以上。

3.醫(yī)?；鹗罩闆r。2018年末至2022年末，我國基本醫(yī)療保險基金總收入從21090.11億元增長至入30697.72億元，總支出從17607.65億元增長至24431.72億元，2022年末的基金累計結(jié)存達42540.73億元。

從上述數(shù)據(jù)分析，全國參?；颊呷藬?shù)基本保持不變，但是近五年來，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模穩(wěn)步增長，醫(yī)保基金總支出也在逐年上升，基金總支出從2018年的17607.65億元增長至2022年的24431.72億元，增長38.76%，為了保障醫(yī)保基金的安全良性可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革勢在必行。

二、醫(yī)保支付方式改革以及X醫(yī)院面臨的難點

2021年11月，國家醫(yī)療保障局頒布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》進一步明確改革工作目標，《通知》要求通過完善機制、夯實基礎(chǔ)、規(guī)范標準、協(xié)同發(fā)展，來實現(xiàn)醫(yī)保支付改革的全面覆蓋。

1.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費。過去40多年，全世界各國陸續(xù)推行DRGs支付方式，我國自1988年開始進行DRGs研究，此后各地開展試點工作。2018年國家醫(yī)療保障局在4個主流版本的基礎(chǔ)上推出國家版CHS—DRG，已在全國30個城市進行試點；并頒布了CHS—DRG分組技術(shù)規(guī)范和費率權(quán)重測算的技術(shù)標準，制定了全國統(tǒng)一的CHS—DRG分組框架和醫(yī)保信息采集體系。DRG付費的優(yōu)點是在控制費用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范醫(yī)保服務行為發(fā)揮重要作用；同時也存在一定的負向激勵，醫(yī)院為了減少虧損或有選擇性入組、診斷升級、成本轉(zhuǎn)嫁的情況發(fā)生。

2.基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費。大數(shù)據(jù)病種組合（ Big Data Diagnosis- Intervention Packet，簡稱DIP）是以前按病種付費模式的進一步優(yōu)化的付費改革方式，通過大數(shù)據(jù)分析測算每一個病種的數(shù)據(jù)，并賦予一個相對客觀的分值，能夠建立一個科學、全面、統(tǒng)一的體系并真實反映醫(yī)療資源的消耗程度。

3.X醫(yī)院在執(zhí)行支付方式改革時所面臨的問題。X醫(yī)院所在地區(qū)執(zhí)行的是總額預付下的DRG付費政策，在執(zhí)行DRG付費政策初期難免會出現(xiàn)一定的問題：無法成功入組的病歷占比較高；醫(yī)院入組的部分DRG病組出現(xiàn)嚴重虧損；醫(yī)院臨床醫(yī)生沒有完全掌握醫(yī)保支付改革政策；醫(yī)院的臨床診斷與DRG分組框架還未形成無縫對接；醫(yī)院與之匹配的醫(yī)院成本核算尚不成熟；醫(yī)保支付改革與臨床績效沒有完全掛鉤。

三、X醫(yī)院的應對措施

為了更好適應醫(yī)保支付方式改革，解決醫(yī)院面臨的問題，提升醫(yī)院精細化管理能力，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負擔，增加患者就醫(yī)獲得感，X醫(yī)院從從工作機制、政策培訓、運營管理、合理診療、病案質(zhì)控和績效考核六維度采取應對措施。

1.健全工作機制，明確責任分工。為全面落實DRG付費改革各項工作任務，醫(yī)院制定了《X醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革工作實施方案》，明確X醫(yī)院開展DRG付費的工作目標、組織領(lǐng)導、任務分工、實施計劃安排和工作要求。組織領(lǐng)導方面，成立以院長任組長，總會計師任副組長，各職能部門的主要負責同志，以及各臨床醫(yī)技科室主任為成員的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革工作領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組負責X院DRG付費改革工作的組織領(lǐng)導、協(xié)調(diào)推進。DRG工作團隊建設(shè)方面，由各職能部門指定人員組成，負責聯(lián)絡和具體落實DRG付費改革相關(guān)工作。各臨床科室每個病區(qū)設(shè)置一名DRG數(shù)據(jù)管理員，具體負責各自病區(qū)DRG相關(guān)工作。

2.迅速組織動員，加強DRG付費改革政策培訓。加強政策宣傳，開展全院全科全員DRG培訓。2018年以來，以黨政領(lǐng)導班子聯(lián)片點活動為依托，對全院所有科室進行DRG相關(guān)內(nèi)容培訓，每年開展培訓30余場，培訓結(jié)合日常病歷書寫中不利于DRG的問題，針對性提出改進措施，要求規(guī)范病案首頁及病歷書寫，提高病案質(zhì)量。每年邀請國家DRG付費試點指導專家來院就DRG付費支付設(shè)計與實施、DRG付費下醫(yī)院績效評價管理與醫(yī)院成本核算等內(nèi)容進行授課。結(jié)合本地區(qū)DRG付費改革進展情況，在醫(yī)院醫(yī)療工作會上向臨床科室主任、醫(yī)療主任宣講DRG分組與付費政策、醫(yī)院DRG分組情況，并組織科室DRG聯(lián)絡員開展DRG數(shù)據(jù)培訓會。此外，前往骨科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等臨床科室開展DRG付費政策培訓。通過一系列DRG培訓，使臨床科室從感性和理性上認識和了解到DRG的重要性。

3.深耕運營管理，開展DRG成本核算。醫(yī)院深耕運營管理，建立成本一體化核算系統(tǒng)，在科室成本、項目成本的基礎(chǔ)上，繼續(xù)深入開展單病種、DRG病組的成本核算工作。成本核算分為三個階段：第一，在本部和分院區(qū)開展科室成本核算和項目成本核算；第二，選擇全省按病種付費的101個病種進行單病種成本核算；第三，核算涵蓋全年出院病人的600多個CHS—DRG病組成本。目前，在國家醫(yī)保局CHS—DRG細分組方案和本地化DRG分組方案基礎(chǔ)上，以X醫(yī)院全年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)核算本部及分院區(qū)200多個科室產(chǎn)出院級醫(yī)療服務項目成本7500多個、科室級醫(yī)療服務項目成本近19000個、600多個CHS—DRG病組成本。

4.深入開展合理診療管理，加強藥品、耗材管控。將“調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)、優(yōu)化費用構(gòu)成、提升服務內(nèi)涵”作為醫(yī)院工作重點，成立科學控費專班，深入開展藥品、耗材專項整治，取得初步成效。主要工作包括：開展事前、事中、事后合理用藥管理，轉(zhuǎn)事后管理變?nèi)^程管理。事前利用系統(tǒng)設(shè)定不合理用藥攔截原則，事中利用智能監(jiān)管平臺及院內(nèi)審方系統(tǒng)進行不合理醫(yī)囑攔截。事后開展合理用藥點評，每月開展800份點評，覆蓋每個醫(yī)療組。積極落實國家藥品和醫(yī)用耗材的集中采購政策，優(yōu)先使用集采耗材和藥品；另外，對非集采產(chǎn)品，組織召開臨床科室?？苾r格談判會，對涉及到的2700余個品規(guī)在用產(chǎn)品進行降價，最高降幅達到29%。此外，加大公示力度，增加重點監(jiān)控藥品和耗材使用情況公示，同時，根據(jù)公示結(jié)果情況對臨床科室予以獎懲。

5.完善病案質(zhì)控體系，持續(xù)開展首頁專項治理。X醫(yī)院持續(xù)開展首頁專項治理活動，從升級信息系統(tǒng)、加強培訓和科學核查等三方面進行改革。首先，進行信息化升級，基礎(chǔ)信息通過改進信息系統(tǒng)，優(yōu)化書寫和錄入，在電子病歷中設(shè)置質(zhì)控條目，保證未通過質(zhì)控不能進行打印和提交歸檔；強化培訓，每年組織開展多場病案質(zhì)控相關(guān)培訓，包括科室專項培、新職工培訓、質(zhì)控員培訓、規(guī)培生和研究生培訓等。此外，明確組織架構(gòu)和各級部門職責，明晰獎懲制度，對首頁相關(guān)的制度落實不到位實行按月公示和懲罰。

6.完善績效考核體系，將DRG相關(guān)指標納入院、科兩級考核評價。進一步完善績效考核體系，將DRG相關(guān)指標納入月度科室績效考核體系，包括每床位權(quán)重、高權(quán)重患者占比、三四級手術(shù)率、出院患者每CMI均次費用、出院患者每CMI均次藥品費用、出院患者每CMI均次耗材費用等，每月、每季度、每年度，將相關(guān)指標進行全院公示。將DRG相關(guān)指標納入醫(yī)院學科評價、人力資源考核，開展院級學科評估、核心人力資源考核等年度評價。

參考文獻：

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（作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022）

（責編：賈偉）