謝光繼

（福建三明市永安總醫(yī)院 燒傷整形科，福建 三明，366000）

交通事故創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等高能量損傷常造成患者下肢嚴(yán)重缺損，影響下肢的正?；顒樱嬖诟腥撅L(fēng)險[1]。創(chuàng)面常發(fā)生軟組織的缺損伴隨肌腱或骨骼的外露，需要及時處理創(chuàng)面，進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療[2]。不同類型皮瓣修復(fù)方法的應(yīng)用，應(yīng)該考慮到供區(qū)可供移植面積、皮瓣美觀度、皮瓣成活率、術(shù)后的肢體功能和外形恢復(fù)效果、供區(qū)損害等多個方面，進(jìn)行綜合判斷，根據(jù)患者的傷情，制定可行的治療方案[3]。腹壁下動脈穿支皮瓣、內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣等游離皮瓣均可作為治療的皮瓣選擇[4]。本研究選取我院2019年4月～2022年5月期間收治的68例下肢組織缺損創(chuàng)面患者作為研究對象，探討不同類型皮瓣修復(fù)方法的應(yīng)用療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2019年4月～2022年5月期間收治的68例下肢組織缺損創(chuàng)面患者，行分組對照研究（觀察組和對照組各34例）。觀察組：男/女=18/16，年齡33～67歲，平均年齡（43.85±5.52）歲。交通事故20例，重物壓砸14例。均有組織或骨骼外漏。對照組：男/女=19/15，年齡32～69歲，平均年齡（43.17±5.76）歲。交通事故22例，重物壓砸12例。均有組織或骨骼外漏。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢查患者的受傷部位，針對傷情進(jìn)行評估，制定手術(shù)治療方案。術(shù)前準(zhǔn)備階段，需要考慮到基礎(chǔ)疾病對于手術(shù)治療的影響，在術(shù)前進(jìn)行有效的治療。合并糖尿病患者，監(jiān)測其血糖變化，通過皮下注射胰島素，維持血糖水平的正常與穩(wěn)定，控制在7～10mmol/L。合并貧血的患者，術(shù)前給予重組人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑，用于糾正貧血，并制定圍術(shù)期輸血方案。在血紅蛋白達(dá)到90g/L的情況下，方可進(jìn)行手術(shù)治療。血液透析患者接受手術(shù)治療時，應(yīng)在術(shù)前1d接受血液透析治療。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作后，應(yīng)用腹壁下動脈穿支皮瓣（觀察組）和內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣（對照組）進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療。

1.2.1 對照組（內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣）

在下肢組織缺損創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)治療中，首先進(jìn)行傷口床的準(zhǔn)備。實施清創(chuàng)操作，將壞死組織、老化肉芽、疤痕組織清除。打通骨髓腔，準(zhǔn)備進(jìn)行皮瓣移植。

實施內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的過程中，需要根據(jù)創(chuàng)面范圍、大小，進(jìn)行皮瓣制備，皮瓣遠(yuǎn)端超過創(chuàng)面遠(yuǎn)端水平3～5cm。在脛前中上段創(chuàng)面的修復(fù)治療中，患者取患側(cè)臥位，靠腘窩處做皮瓣后切口，切開深筋膜，將小隱靜脈、腓腸神經(jīng)牽向外側(cè)，做好保護(hù)措施。在腓腸肌二頭之間，行鈍性分離操作，分開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間隙，做前及遠(yuǎn)側(cè)切口。將皮瓣覆蓋于創(chuàng)面。取大腿中厚皮片，針對供區(qū)進(jìn)行植皮。在膝部及大腿上部創(chuàng)面的修復(fù)治療中，按照上述步驟，切取島狀腓腸肌皮瓣。切斷基部皮瓣，游離腓腸肌至股骨附著部，通過皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。在小腿下段創(chuàng)面，按照上述步驟，切取內(nèi)側(cè)腓腸肌推進(jìn)肌皮瓣。切斷基部皮瓣和腓腸肌股骨附著部，形成血管神經(jīng)蒂島狀肌皮瓣，沿縱軸方向推進(jìn)修復(fù)小腿遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)面。

1.2.2 觀察組（腹壁下動脈穿支皮瓣）

傷口床的準(zhǔn)備工作同對照組，應(yīng)用腹壁下動脈穿支皮瓣進(jìn)行下肢組織缺損創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)治療。針對供區(qū)腹壁下動脈穿支部位，進(jìn)行超聲定位，根據(jù)創(chuàng)面范圍、大小，進(jìn)行皮瓣制備，皮瓣遠(yuǎn)端超過創(chuàng)面遠(yuǎn)端1～2cm。剝離皮瓣（由外向內(nèi)），切開腹直肌前鞘，分離穿支血管。分離至腹壁下動脈血管主干，對腹壁下動脈主干部分保留。在下肢組織缺損創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)治療中，檢查創(chuàng)面周圍血管，確認(rèn)重建吻合血管。行脛前動脈-腹壁下動脈穿支吻合、腹壁下靜脈-大隱靜脈吻合、旋股外側(cè)動脈穿支血管-皮瓣內(nèi)腹壁下動靜脈穿支吻合、脛前動脈-腹壁下動脈吻合，將皮瓣覆蓋于創(chuàng)面，針對供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。

1.2.3 兩組術(shù)后護(hù)理及觀察

完成手術(shù)操作后，均留置引流管。密切監(jiān)測患者的體征，觀察和記錄引流情況。術(shù)后抗感染治療5～7d?；颊咴谡{(diào)整體位時，注意注意保護(hù)下肢創(chuàng)面，避免皮瓣受到壓迫、牽拉。加強(qiáng)衛(wèi)生管理，維持皮瓣及周圍組織的清潔，同時做好保溫措施。術(shù)后恢復(fù)期間，密切監(jiān)測皮瓣的血運、顏色，溫度，評估其腫脹程度。一旦出現(xiàn)異常情況，需要及時、有效進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：針對皮瓣面積、皮瓣制備時間、手術(shù)時間等手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄。②術(shù)后恢復(fù)情況：結(jié)合I期愈合率、保護(hù)性感覺恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率，對于術(shù)后恢復(fù)情況做出判斷。③供區(qū)優(yōu)良率：評價供區(qū)的恢復(fù)情況，以優(yōu)（完全愈合，血運良好，）、良（基本愈合，血運明顯改善）、差（未愈合，血運較差）為標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/n×100%。④不良反應(yīng)：觀察裂開、水皰、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，計量資料應(yīng)用（）表示，符合正態(tài)分布，由t值檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用（%）表示，由χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的手術(shù)指標(biāo)

對比兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的手術(shù)指標(biāo)（皮瓣面積、皮瓣制備時間、手術(shù)時間等），見表1。

表1 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的手術(shù)指標(biāo)對比（）

表1 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的手術(shù)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的術(shù)后恢復(fù)情況

比較兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的術(shù)后恢復(fù)情況（I期愈合率、保護(hù)性感覺恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等），見表2。

表2 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的術(shù)后恢復(fù)情況觀察[n（%）]

2.3 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的供區(qū)優(yōu)良率

比較兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的供區(qū)優(yōu)良率，見表3。

表3 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的供區(qū)優(yōu)良率對比[n（%）]

2.4 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的不良反應(yīng)情況

比較兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，見表4。

表4 兩組下肢組織缺損創(chuàng)面患者的供區(qū)優(yōu)良率對比[n（%）]

3 討論

選擇不同類型皮瓣修復(fù)治療方法時，需要考慮到患者的實際情況。結(jié)合傷情評估結(jié)果，制定個體化的手術(shù)治療方案[5]。在下肢大面積組織缺損的修復(fù)治療中，則需要選擇可供移植面積大的皮瓣。皮瓣的美觀度、成活率，對于術(shù)后的肢體功能和外形恢復(fù)效果產(chǎn)生著重要的影響。另外，在選擇皮瓣修復(fù)治療方法時，既要關(guān)注下肢組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)效果，還要考慮到供區(qū)的情況，需要盡量保障供區(qū)外觀、功能的良好恢復(fù)。在下肢組織缺損創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)治療中，可以選擇內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣進(jìn)行治療[6,-7]。

內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣具有局部轉(zhuǎn)移范圍廣的優(yōu)勢，可以根據(jù)皮瓣修復(fù)治療的實際需要，切取不同類型的皮瓣[8]。在脛前中上段創(chuàng)面、膝部及大腿上部創(chuàng)面、小腿下段創(chuàng)面的修復(fù)治療中，分別應(yīng)用內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣、島狀腓腸肌皮瓣、內(nèi)側(cè)腓腸肌推進(jìn)肌皮瓣，能夠有效修復(fù)創(chuàng)面。在切取皮瓣時，對于患者足功能無顯著影響。但是在應(yīng)用內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣治療的過程中，供區(qū)容易形成瘢痕，功能、外觀恢復(fù)不理想[9]。皮瓣遠(yuǎn)端血運相對較差，存在缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險。

腹壁下動脈穿支皮瓣是一種游離皮瓣，應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)治療，血液由腹壁下動脈直達(dá)穿支血管進(jìn)入皮瓣和皮下脂肪層，可以獲得良好的修復(fù)效果。治療過程中，只需打開前鞘，從腹直肌中解剖取出穿支血管，可以有效保護(hù)腹壁功能，進(jìn)而保障供區(qū)恢復(fù)良好。腹壁下動脈穿支皮瓣在皮瓣修復(fù)治療中的應(yīng)用，具有皮瓣面積大、血管條件好等優(yōu)勢，通過股外肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合，對于患肢感覺功能的恢復(fù)有著積極的影響，有助于患肢外形、功能的良好恢復(fù)。本組研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腹壁下動脈穿支皮瓣和內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣進(jìn)行下肢組織缺損創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)治療，手術(shù)指標(biāo)（皮瓣面積、皮瓣制備時間、手術(shù)時間等）、術(shù)后恢復(fù)情況（I期愈合率、保護(hù)性感覺恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等）對比無顯著差異（P＞0.05）。但是應(yīng)用腹壁下動脈穿支皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)治療的過程中，手術(shù)操作難度大，需要具備良好的顯微外科基礎(chǔ)。受到解剖學(xué)因素的限制，往往會導(dǎo)致修復(fù)效果不理想，存在術(shù)后出血、感染、壞死的風(fēng)險。不同類型皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面，有著相近的療效。在選擇治療方法時，需要結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行選擇。相比于內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣，腹壁下動脈穿支皮瓣的應(yīng)用，供區(qū)優(yōu)良率相對較高。

綜上所述，不同類型皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面，在療效上并無顯著差異，均可以有效修復(fù)損傷，改善患肢功能。