景韻瑤 劉力萌 安如秀 王榮歡 馬志君

(牡丹江師范學院 黑龍江牡丹江 157005)

隨著全民運動的發(fā)展，體育鍛煉和健身運動受到越來越多人的關注和重視，但由于缺乏正確的運動意識以及外界因素影響，運動損傷的概率增多，跟腱斷裂的發(fā)病率也相應提高。這幾年來國內外專家對于跟腱斷裂的認知程度不斷提高，治療手段也在不斷改善，然而最佳的治療方法尚未規(guī)范統(tǒng)一。臨床上跟腱斷裂的治療手段主要包括保守治療、開放手術、經皮手術及微創(chuàng)手術，而患者的跟腱恢復的實際情況，例如跟腱的完整性、柔韌性以及靈活性，則取決于患者在手術后所采取的康復治療手段。跟腱的功能恢復對于日后提升患者的生活質量有著直接的影響，并且對于平常訓練任務繁重的運動員來說，就更需要采用高效的康復方法來減少自身的康復時間，以便能更早更好地投入訓練和比賽之中?；诖耍撐倪x取跟腱斷裂術后的患者，研究探討運動康復對跟腱斷裂術后踝關節(jié)功能的恢復效果。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取杭州江城骨科醫(yī)院2021—2022年跟腱斷裂術后的10 例患者作為實驗對象，隨機將實驗對象分為實驗組與對照組，每組各5 例。兩組患者的一般資料經對比分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行實驗研究。

1.1.1 診斷標準

有明確的鈍器或銳器的直接切割傷或打擊史，或進行跑跳等運動后劇烈疼痛。跟腱腫脹、疼痛，足跖屈無力，不能獨立站立行走。

1.1.2 納入標準

（1）存在外傷史；（2）跟腱腫脹疼痛；（3）足跖屈無力；（4）經影像學檢查為閉合性跟腱斷裂；（5）符合手術指征；（6）自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準

（1）陳舊性跟腱斷裂；（2）開放性跟腱斷裂；（3）有明顯手術禁忌證。

1.1.4 剔除及脫落標準

（1）在治療期間主動放棄者；（2）運動康復訓練不能適應者。

1.2 訓練方法

給予對照組常規(guī)康復，實驗組在對照組的基礎上輔以運動康復訓練。

1.2.1 常規(guī)康復治療

（1）定期理療：每周3～4 次，每次15～20 min 的蠟療、電療、沖擊波等療法來改善下肢血液循環(huán)，松解粘連。

（2）常規(guī)藥物治療：根據主管醫(yī)師指導用藥。

（3）簡單運動練習：踝關節(jié)關節(jié)活動度訓練及股四頭肌肌力訓練，30 次/組，2～3 組/天，根據患者恢復情況自行調整。

（4）其他：心理干預及健康宣教。

1.2.2 運動康復訓練

（1）術后1～6 周：輕微關節(jié)松動，術后5 周每日按摩瘢痕15 min，進行抬高患肢練習，每日練習3次，每次做3～5 組動作，20 min/次?；颊咴诳赡褪芊秶鷥冗M行主動多次的關節(jié)活動，包括踝的背屈、趾屈、內翻、外翻，5次/組，2～3次/天。通過下肢近端關節(jié)肌力練習，強化下肢的穩(wěn)定性，促進愈合，30次/組，組間休息30 s。在醫(yī)生指導下使用腋杖或手杖，穿戴輪盤固定靴漸進負重。

（2）術后6～12周：術后6周可進行屈膝90°漸進性抗阻踝關節(jié)跖屈/背屈等練習來鍛煉比目魚肌，術后8周可進行伸膝0°位漸進性抗阻踝關節(jié)跖屈/背屈練習來鍛煉腓腸肌。做踝關節(jié)各運動方向上的主動活動，15～20 min/次，2次/天。在保護下負重練習，可雙手提重物為負荷或在踝關節(jié)處加沙袋為負荷，20次/組，2～3次/天。

（3）術后12～18周：在增加難度的基礎上避免跟腱高負荷，盡量避免治療過程中出現疼痛。固定自行車練習，無負荷至輕負荷，30 min/次，2～3組/天。開始下臺階練習，高度遞進（10 cm、15 cm、20 cm），15 min/次。

（4）術后18～24周：此階段需在患肢肌力及柔韌性達到一定標準后開始，強化踝關節(jié)跖屈抗阻能力，應該對踝關節(jié)的趾屈肌、背屈肌、內翻肌和外翻肌進行一次等速肌力評定，并期望患者的患肢平均峰值力矩可至少達到健側的75%［1］。保護下全蹲：雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。3～5 min/次。1～2 次/天。繼續(xù)進行固定自行車練習，根據個人恢復情況加大負荷量，30 min/次，2～3組/天。

1.3 評定方法

1.3.1 采用Arner-lindholm評定法

優(yōu)：患者沒有不適感，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。

良：有輕度不適感，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍度減小≤3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈度減少5°～15°。

差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小＞3 cm，背伸角度減小在10°以上，跖屈度減小＞15°。

1.3.2 Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)定性問卷

Cumberland 踝關節(jié)不穩(wěn)定評價問卷總分為 30 分，25分及以下提示有踝關節(jié)不穩(wěn)，共9項［2］，內容概括如表1所示。

表1 Cumberland 踝關節(jié)不穩(wěn)定評價問卷

1.3.3 美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分（AOFASAH）

AOFAS踝與后足功能評分全面評價跟腱修復后的功能康復情況，分別對疼痛、后踝功能、踝關節(jié)力線3個方面和9 個維度進行定性、定量評價。滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差［3］。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析獲得的數據，計量資料用均數±標準差來表示，進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，比較采用獨立樣本t檢驗。若P＜0.05，則表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 實驗前后兩組Arner-lindholm評分比較

由表2可知，實驗組肌力基本正常，關節(jié)活動度接近正常角度，和對照組相比具有明顯差異。

表2 實驗組與對照組Arner-lindholm評分對比分析

2.2 實驗前后兩組CAIT評分比較

由表3 可知，經過半年的治療，實驗組在轉身、下樓、單腿站立等運動中，踝關節(jié)穩(wěn)定程度較對照組有明顯優(yōu)勢，兩者之間存在顯著差異。

表3 實驗組與對照組Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)定性問卷得分比較

2.3 實驗前后AOFAS評分比較

由表4 可知，常規(guī)康復結合運動康復踝與后足功能評分明顯高于同期常規(guī)康復治療，尤其以踝關節(jié)的活動度的改善及疼痛頻率的降低最為顯著。

表4 實驗組與對照組美國矯形足踝協(xié)會-后足評分（AOFAS-AH）得分（n=5,單位：分)

3 討論與分析

跟腱也可稱為跟骨腱，其將比目魚肌和腓腸肌連接于跟骨結節(jié)，跟腱斷裂是指由于受到外力作用導致腳踝后部肌腱撕裂斷開，多見于籃球、羽毛球等踝關節(jié)活動幅度較大的運動中，以男性居多，平均年齡為37～44 歲，男性發(fā)病比例2∶1；女性發(fā)病比例20∶1。在臨床，由于直接外傷導致的跟腱斷裂相對少見，常為銳器切割傷；閉合性跟腱損傷多見于踝關節(jié)背屈時突然用力導致跟腱過度牽拉所致。全身或局部激素調節(jié)異常以及跟腱炎也可導致跟腱強度下降，增加斷裂風險?；颊咴谑軅麜r可聽見較大的響聲并且感受到棒擊感，之后出現足跟疼痛、小腿無力等癥狀，甚至不能行走或站立；小腿腓腸肌部位出現疼痛和發(fā)脹感，之后跟腱逐漸腫脹，也有部分患者疼痛較輕且不出現腫脹；部分患者在斷裂前就出現跟腱疼痛僵硬等癥狀。損傷后多見患肢跖屈無力，被動活動角度增加，跟骨結節(jié)向遠端移位，跟腱外形消失，部分患者損傷后斷裂部位皮膚凹陷且伴有疼痛。若傷后時間過久，損傷部位腫脹嚴重，則不易明確診斷斷端的具體位置。另外，由于其他屈踝肌腱的完整，踝關節(jié)仍可完成部分屈曲Thompson（+）［4］。

跟腱斷裂后的愈合主要分為3個階段：炎癥期、增殖期、重塑期。而患者的跟腱靈活性和完整性是否能夠恢復至正常，取決于術后的康復手段。以前的康復方案大多是在醫(yī)院簡單治療，通常需要石膏固定6周，然后開始屈伸活動踝關節(jié)，支具保護下逐步負重鍛煉，之后回家中自行康復，這種方法對于肌肉萎縮、活動度減少等不良后果沒有很好的解決與防治。而運動康復主張在不加重病情的前提下及患者可承受范圍內盡早開始進行活動與負重，來防止肌肉萎縮粘連，盡快恢復踝關節(jié)的功能［5］。因此，該文主要研究運動康復技術介入后對踝關節(jié)恢復效果的影響變化，為建立明確、可行且靈活性較高的運動康復方案提供參考意見［6］。

根據實驗表明，實驗組術后介入運動康復治療的臨床效果較為理想，其優(yōu)良率高于對照組所采用的常規(guī)康復療法（見表2），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可以看出，運動康復治療可以在較短時間內使關節(jié)肌力、活動度和小腿圍度接近正常范圍［7］。運動康復提高肌肉力量和踝關節(jié)的功能，改善運動神經系統(tǒng)的調節(jié)，促進血液循環(huán)，改善踝關節(jié)的新陳代謝，恢復踝關節(jié)的肌肉彈性、肌肉力量和功能形態(tài)。對比發(fā)現，經過運動康復治療患者比常規(guī)康復患者踝部的背伸活動度更顯著，且系統(tǒng)康復治療患者踝內外翻及柔韌性高于常規(guī)康復者［8］。因此，在恢復肌群力量的同時，治療師應更加注重恢復跟腱的柔韌性，在運動康復計劃的設計中加強踝關節(jié)背伸的運動強度。

而Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)定評分問卷分別從踝關節(jié)的疼痛程度，以及進行日常運動中的平衡與協(xié)調程度等方面來了解踝關節(jié)功能情況，根據表3可知，實驗組在運動康復治療后評分明顯高于對照組（P＜0.05），由此可見，進行運動康復治療后，不僅是對踝關節(jié)生物力學的改變，也是恢復神經—肌肉控制能力的重要條件，通過更多地激活本體感受器，進而激活和募集相應數量的運動單位參與運動，提高踝關節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性；對于專業(yè)運動員來說，運動平衡訓練能夠使運動員在開展各項運動過程中，通過腱器官的反饋來調整踝周肌肉力量的協(xié)調性，而準確的肌肉收縮速度和收縮順序應答能夠增加踝關節(jié)的控制能力［9］。

此外，兩組病例AOFAS-AH 各得分節(jié)點的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。由此可見，實驗組經過治療后，在行走步態(tài)、矢狀面運動、后足運動、踝與后足運動等方面優(yōu)于對照組，說明術后較早進行運動康復訓練，可以讓跟腱不僅僅將應力傳到跟骨，而且跟腱彈性能量的儲存、釋放還有利于運動，極限應力增加使跟腱能夠承受更大的載荷［10］。在日常生活中，在相同載荷下，經過運動康復治療的患者的跟腱，適應踝關節(jié)變化的能力強于常規(guī)康復者，其對于踝足對線及運動控制能力也較強。并且AOFAS-AH評分是由患者自主參與評價，是可靠、敏感、有效的評分方式，可信度較高［11］。

4 結語

在日常生活娛樂及職業(yè)運動訓練中，跟腱斷裂時常發(fā)生，并大多通過手術治療。但病情恢復程度取決于充分的縫合以及精確的張力糾正，更加要求患者能夠采取正確的術后康復措施，來取得良好的恢復效果。而如果沒有及時進行康復運動，則會導致患者出現肌肉萎縮以及關節(jié)僵硬等問題，影響患者的日常生活，使患者生活的質量下降。

通過手術后進行運動康復治療，可以讓患者充分意識到合理的康復訓練是加快跟腱重建的一個重要途徑。因此，在術后應用關節(jié)活動度練習、肌力練習、步態(tài)練習、耐力以及抗阻練習等方式建立一套完整系統(tǒng)的運動康復方案，幫助患者恢復正常功能，提升術后生活質量，重新回歸社會生活與體育活動，值得臨床應用與推廣。